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小儿严重急性呼吸综合征
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[[非典型肺炎]]于2002年11月开始在广东地区流行,此后相继在香港地区和其他国家陆续报告,临床主要表现为[[肺炎]],在家庭和[[医院]]有显著的聚集现象,[[病原体]]为新的[[冠状病毒]],[[WHO]]也将其命名为[[SARS]][[病毒]],极易引起[[急性呼吸窘迫综合征]]([[ARDS]]),因其[[死亡率]]高、[[传染性]]强,[[抗生素]][[疗法]]治疗无效,而受到医学界的密切关注。WHO于2003年3月15日将其命名公布为[[严重急性呼吸综合征]](severe acute respiratory syndrome,SARS), 2003年5月中华医学会[[儿科学]]分会[[呼吸]]学组召开儿童SARS专题研讨会,认为,为了国内外交流方便,将其命名为SARS。小儿发病年龄3个月~13岁,多发生在3岁以上儿童,发病无明显[[性别差异]]。一般有明确SARS[[接触史]]。 ==小儿严重急性呼吸综合征的病因== (一)发病原因 [[冠状病毒]]是一类单股正链[[RNA]][[病毒]]。电镜下,病毒的[[包膜]]有突起呈日冕或皇冠状,故于1968年得以命名。人冠状病毒可致[[呼吸]]和[[消化道]][[疾病]],其中人[[呼吸道]]冠状病毒是引起[[感冒]]的主要病原之一,可致[[鼻塞]]、[[流涕]]、喉痛及[[咳嗽]],也可引起下[[呼吸道感染]];人[[肠道]]冠状病毒引起[[腹泻]];冠状病毒所致感冒和腹泻均是[[自限性]]的。冠状病毒主要以[[感染]]呼吸道为主,少数感染肠道,极少数有[[神经症]]状。故[[呼吸道分泌物]]是其主要的[[传播途径]],亦可经粪-口途径和直接接触传播。 [[SARS]]冠状病毒是一种单股正链RNA病毒,从已经完成的几株病毒全[[基因组]]测序来看,其基因组全长由29206~29727个[[核苷酸]],差异很小,[[氨基酸]][[同源性]]则更高。直径80~140nm,周围有鼓槌状冠状突起,突起之间的间歇较宽,病毒外形呈日冕状,表现出冠状病毒的典型特征。SARS冠状病毒对外界的[[抵抗力]]和稳定性要强于其他人类冠状病毒。在干燥塑料表面最长可活4天,尿液中至少1天,腹泻患者粪便中至少4天以上。高温、常用的[[消毒剂]]或固定剂可使其失去[[感染性]]。 SARS病毒是引起这次SARS的主要[[病原体]]。目前的了解,SARS病毒的特点有[[传染性]]高,[[致病性]]强,是全新的一种冠状病毒或高度[[变异株]]。新冠状病毒可能通过以下途径传播:通过眼、鼻、口途径被感染。与患者密切接触,而未采取相应的防护措施。直接接触患者的分泌物或被污染的物体。可能通过空气和尚不明确的途径传播。该病毒是一种新的病原,在病毒的分类、结构与功能、致病性、[[病原学]]诊断、[[流行病学]]特征及防治均需大量的研究。 (二)发病机制 [[严重急性呼吸综合征]]的发病机制尚不清楚。起病早期可出现[[病毒血症]],从体外[[病毒培养]]分离过程中可观察到对[[细胞]]的致病性,推测在人体的SARS病毒可能对肺组织细胞有直接的损害作用。但是,SARS患者发病期间[[淋巴细胞减少]],CD4+和CD8+[[T淋巴细胞]]均明显下降,表明[[细胞免疫]]可能受损,且临床上应用[[皮质类固醇]]可以改善肺部[[炎症反应]],减轻临床[[症状]],故目前倾向于认为SARS[[病毒感染]]诱导的[[免疫]]损伤是本病发病的主要原因。 以肺和[[免疫系统]]的病变最为突出;心、肝、肾、[[肾上腺]]等实质性器官也不同程度受累。 1、肺部病变:双肺明显[[膨胀]],镜下以弥漫性[[肺泡]]损伤病变为主,有[[肺水肿]]及透明膜形成。病程3周后有肺泡内[[机化]]及[[肺间质纤维化]],造成肺泡[[纤维]]闭塞。可见[[小血管]]内[[微血栓]]和[[肺出血]]、散在的[[小叶性肺炎]]、肺泡[[上皮]]脱落、[[增生]]等病变。[[肺门]]淋巴结多[[充血]]、[[出血]]及[[淋巴组织]]减少。部分管壁可见纤维素样[[坏死]]伴[[血栓形成]],[[微血管]]内可见纤维素性[[血栓]]。 2、脾和[[淋巴结病]]变 脾体积略缩小,质软。镜下见[[脾小]]体高度[[萎缩]],部分SARS病例的脾可肿大。[[脾动脉]]周围淋巴鞘[[内淋巴]]细胞减少,[[红髓]]内淋巴细胞稀疏。[[白髓]]和[[被膜]]下淋巴组织大片灶状出血坏死。分病例可见到肺门淋巴结及[[腹腔淋巴结肿大]]。镜下几乎所有检查的[[淋巴结]][[淋巴滤泡]]均有不同程度的萎缩或消失,皮[[髓质]]分界不清,[[皮质]]区[[淋巴细胞]]数量明显减少,常见淋巴组织呈灶状坏死。 3、心、肝、肾、肾上腺等器官除小血管[[炎症]]性病变外,均有不同程度间质[[水肿]]、淋巴细胞及[[单核细胞]][[浸润]]、变性、坏死和出血等改变。除此外,还可能有 心左右心均匀性增厚肥大;[[肝细胞]]索[[解离]];[[肾小球]]明显充血;脑内可见到散在的[[神经元]][[缺血]]性改变,严重者甚至可见脑组织坏死;部分[[神经纤维]]可出现[[脱髓鞘]]改变;多数患者造血组织中粒系及[[巨核细胞]]系统细胞数量相对减少;胃、[[小肠]]和[[结肠]]各段[[黏膜]]下淋巴组织减少,可见表浅的[[糜烂]]或[[溃疡]];[[胰腺]]间质[[血管]]充血,[[外分泌腺]]泡萎缩,[[酶原]]颗粒减少;生精现象减少。 ==小儿严重急性呼吸综合征的症状== 起病急,[[潜伏期]]1~16天,常见为3~5天。主要表现为[[发热]]和[[咳嗽]]。轻型患者临床[[症状]]轻,病程短。重症患者病情重,进展快,易出现[[呼吸窘迫综合征]]。病情似较成人轻。 一、症状: 发热:热峰高,腋温多在39℃以上,发热持续时间平均超过1周。可为不规则发热、[[稽留热]]或[[弛张热]],但以不规则发热为多,可能与患儿应用[[退热]]药物导致热型不规律有关。 多数患儿咳嗽与发热同时出现,少数发热数天后始出现咳嗽。咳嗽多为有[[痰咳]]嗽,少数为[[干咳]],亦有少部分患儿整个病程中均无咳嗽。病程进入2~3周后,发热渐退,其他症状与[[体征]]减轻乃至消失。 二、体征 肺部体征常不明显,多数患儿肺部可闻及[[啰音]],或有[[肺实变]]体征。啰音可出现在[[疾病]]早期或中期,多为细[[湿啰音]],啰音出现部位多与[[胸部]]X片显示的肺实变部位一致,可以双侧或单侧,随着疾病好转而消失,偶有局部叩浊、[[呼吸音]]减低等少量[[胸腔积液]]的体征。少数患儿始终无啰音、[[呼吸音减弱]]或管状呼吸音等[[病理]]性呼吸音出现。肺部[[炎症]]改变的吸收和恢复需1-2周才能完全吸收恢复正常。 三、与成人区别 大多数患儿无[[咽痛]]、[[鼻塞]]或[[流涕]]等典型[[上呼吸道]][[病毒感染]]症状。 除个别年长患儿诉[[胸痛]]和[[头痛]]外,大多无[[肌肉酸痛]]、[[寒战]]、头痛、胸痛等,与成年人报道不同。 四、诊断 根据病例的[[流行病学]]资料、症状与体征、[[实验室检验]]、肺部[[影像学]]检查、配合[[SARS]][[病原学]]检测阳性,排除其他表现类似的疾病,可以作出SARS的诊断。 1.[[实验室检查]][[淋巴细胞计数]]减少,若淋巴细胞计数&lt;09×109/L,对诊断的提示意义较大,部分患者[[血小板减少]]。[[T淋巴细胞]][[亚群]]计数:常于发病早期即见CD+4、CD+8[[细胞计数]]降低,二者比值正常或降低。 2.肺部x线可发现病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影,少数为肺实变影。 3.特异性病原学检测:在患者[[血清]]内检测到SARSCoV的[[特异性抗体]],从进展期至恢复期[[抗体]]阳转或[[抗体滴度]]呈4倍及以上升高,具有病原学诊断意义。从[[呼吸道分泌物]]、[[血液]]或粪便等人体[[标本]]中检出SARSCoV的[[RNA]],尤其是多次检测阳性对病原学诊断有重要支持意义。 4.与成人相比儿童SARS的[[发病率]]较低,[[临床表现]]较轻。一般没有严重的[[呼吸衰竭]],没有死亡病例和后遗[[肺纤维化]]样改变;较少有头痛、关节肌肉酸痛、[[乏力]]症状;肺部阴影的吸收较成人患者更为迅速;CD4+、CD8+[[细胞]]降低没有成人患者严重;可以有轻度[[心肌]]和[[肝脏]]损害,但很快恢复。 五、诊断标准 中华医学会[[儿科]]分会[[呼吸]]学组制定的儿童严重呼吸[[综合征]]诊断标准(试行)如下: 1.诊断条例 (1)[[流行病学史]]: ①与发病者有[[密切接触史]]或来自发病区域者;属群体发病者之一;有明确传染他人的证据者([[密切接触者]]指2周内与SARS患者共同生活、学习、玩耍,或接触过SARS患者的呼吸道分泌物或体液者)。 ②发病前4周内曾到过或居住于SARS流行地区者。 (2)症状与体征:起病急,以发热为首[[发症]]状,[[体温]]一般高于38.5℃,偶有[[畏寒]];常无上[[呼吸道]]卡他症状;有咳嗽,多为干咳、少痰;可有[[胸闷]]、[[气促]],肺部[[听诊]]可闻[[干湿]]性啰音。严重者可出现[[呼吸窘迫]]。年长儿可诉头痛、[[关节]]和肌肉酸痛、乏力等,可有[[腹泻]]。 (3)实验室检查:外周血[[白细胞计数]]一般不高,或降低;常有淋巴细胞计数减少;C[[反应蛋白]]&lt;8mg/L。 (4)[[胸部X线检查]]:见辅助检查。 (5)[[抗生素]]药物治疗无明显效果。 (6)有条件的单位,可作SARS[[病毒抗体]]和(或)RT-PCR检测,以助诊断。 2.SARS诊断标准 (1)临床确立诊断标准:患儿符合以下2条中的1条可确立诊断。 ①诊断条例1.(1)+(2)+(3)+(4)。 ②诊断条例1.(1)②+(2)+(3)+(4)+(5)。加上第6有助于最终确立诊断。 (2)临床疑似诊断标准:患儿符合以下3条中的1条可诊断[[疑似病例]]。 ①诊断条例1.(1)+(2)+(3)。 ②诊断条例1.(1)②+(2)+(3)。 ③诊断条例1.(2)+(3)+(4)。 (3)[[医学观察]]病例确定标准:符合诊断条例1.(1)②+(2)+(3)的病例可以留观。 3.重症SARS诊断标准 符合下列任何一项条件者可作出诊断: (1)[[呼吸困难]],[[发绀]]。 (2)[[低氧血症]],吸氧3~5L/min条件下,[[动脉血]][[氧分压]]&lt;70mmHg,或[[脉搏]]容积[[血氧饱和度]](SpO2)&lt;0.93;或已可以诊断为急性[[肺损伤]](AL1),氧合指数≤300,或[[急性呼吸窘迫综合征]]([[ARDS]])≤200。 (3)肺部有多叶病变或[[X线]]胸片显示24~48h病灶面积进展&gt;50%者。 (4)有[[休克]]表现者。 (5)有[[多器官功能障碍综合征]]([[MODS]])表现者。 (6)有严重基础疾病者或合并其他[[感染性疾病]]。 六、分诊类别 可将SARS诊断问题分为五个层面,将患者划分为五个类别并予相应处理。 1.不是SARS者:可以排除SARS诊断。可针对具体疾病诊治。 2.不像SARS者:不像SARS,但尚不能绝对排除。可采用居家[[隔离]]观察并随诊。 3.疑似SARS者(suspected case):综合判断与SARS有较多吻合处,但尚不能作出[[临床诊断]]。留院观察。 4.临床诊断者(probable case):基本定为SARS病例,但尚无病原学依据。置单人病房隔离。 5.确定诊断者(diagnosed case):在临床诊断基础上有病原学证据支持。可置多人病房隔离。 ==小儿严重急性呼吸综合征的诊断== ===小儿严重急性呼吸综合征的检查化验=== 一.全国儿童严重[[呼吸]][[综合征]]诊疗方案(试行)检查 包括: (1)三大常规及[[结核菌素]]实验([[血常规]]须在入院后连续3天动态检测)。 (2)正、侧位[[胸部]]X线片检查(早期1次/d,连续3~4次)。 (3)[[心电图]]检查,阳性结果定期复查。 (4)[[支原体]][[抗体]]、[[衣原体]]抗体检测,有关[[细菌]]和[[病毒学]]检测。 (5)[[血沉]]、C[[反应蛋白]]、[[心肌]]酶、[[肝功能]]、[[肾功能]]、血电解质检测。 (6)对重症者进行[[血气分析]]。 二.临床常规进行的[[实验室检查]] 1.[[血液]]检查: (1)外周血象:多数患者[[白细胞计数]]在正常范围内,部分患者白细胞计数减低。白细胞计数参考值范围为(4~10)×109/L。 (2)外周血[[T淋巴细胞]][[亚群]]检测:应用[[流式细胞仪]](Flow Cytometer ,FCM)对相应[[荧光抗体]]标记的样本进行检测,计算CD+3、CD+3CD+4、CD+3CD+8[[细胞]]的百分比和绝对值。大多数[[SARS]]患者外周血T淋巴细胞CD+3、CD+4、CD+8亚群均减低,尤以CD+4亚群减低明显。 (3)血液[[生化]]检查:[[丙氨酸氨基转移酶]]([[ALT]])、[[乳酸脱氢酶]]([[LDH]])及其[[同工酶]]等均可不同程度升高。 (4)血气分析可发现[[血氧饱和度]]降低,有助于判断[[呼吸衰竭]]及[[电解质紊乱]]。注意留[[急性期]]及恢复期[[双份血清]],备[[冠状病毒]]抗体检测。 (5)查血沉、C反应蛋白、[[冷凝集试验]],[[发热]]超过1周者加做[[肥达试验]]、外斐试验、抗[[溶血素]][[链球菌]]“O”、[[类风湿因子]]([[RF]]),有助于鉴别诊断。 2.[[特异性抗体]]检测: [[酶联免疫吸附试验]](enzymelinked immunoabsorbent assay,ELISA)或[[免疫荧光试验]](immunofluorescence assay,IFA)作为[[血清]]SARSCoV抗体检测方法。国内目前SARSCoV抗体检测包括[[IgG]]、[[IgM]]或总抗体,其中任何一种抗体发生阳转或4倍及以上升高,均可诊断SARS。因IgG抗体持续时间较长,最好检测IgG抗体。需要注意的是,有些SARS患者[[血清抗体]](IgG和/或IgM)在进展期已为阳性,[[恢复期血清]]没有4倍及以上升高,但这些患者双份血清存在高[[滴度]]的抗体,可结合临床进行诊断。未检测到SARSCoV抗体,不能排除SARSCoV[[感染]]。 3.特异性[[病原学]]检测 (1)[[细胞培养]]:从患者临床[[标本]]中分离到SARS[[病毒]],是感染的可靠证据,结合[[临床表现]],可作出患病或病毒携带的诊断。分离到病毒后,还应以RT-PCR法来鉴定是否SARS病毒。但该法费时,无法用于快速诊断;一般情况下,病毒分离出来的机会不高,阴性结果不能排除本病的诊断;加上对技术条件和设备的要求又高,故不适宜于临床广泛应用。 (2)[[咽拭子]]冠状病毒[[抗原]]测定及血冠状病毒抗原测定:建立RT-PCR检测冠状病毒抗原。其[[临床诊断]]价值有待更多临床实践验证。注意在发热早期,[[病毒血症]]期留标本。咽拭子病毒分离查[[呼吸道]]合胞病毒、A型流感病毒、B型流感病毒、[[肠道病毒]]、拉萨[[热病]]毒、[[汉坦病毒]]、[[腺病毒]]、咽拭子支原体PCR,抽血查支原体抗体(MP-IgM)、衣原体抗体(CP-IgM)对排除其他病原[[肺炎]]是必要的。 (3) 痰[[细菌培养]]加药敏、血培养[[致病性]][[球杆菌]]加药敏:有助于排除或诊断[[细菌感染]]。 (4)分子生物学检测:从患者血液、[[呼吸道分泌物]]、[[大便]]等标本,以[[反转录]][[多聚酶]]链反应(RT-PCR)法检测患者SARS病毒[[核酸]],其敏感性尚需提高;如操作不当,易引起核酸污染,造成[[假阳性]]。当对患者同一标本重复检测均为阳性,或不同标本均检验为阳性时,可明确诊断为本病或[[病毒感染]]者。而检测结果阴性时,不能作为排除疑似或[[临床诊断病例]]的依据。 (5)PPD皮试:有助于排除或诊断肺部[[结核]]感染。 4.[[免疫功能]]:查[[T细胞]]功能及[[免疫球蛋白]]水平有助于了解患儿免疫功能的变化。 5.心、肝、肾功能相关检查:起病初期查脏器功能指标并定期复查,包括[[谷丙转氨酶]]、[[谷草转氨酶]]、[[碱性磷酸酶]]、γ-[[谷氨酰转肽酶]]、[[总蛋白]]、[[白蛋白]]、[[球蛋白]]、白蛋白/球蛋白比值、[[总胆红素]]、间接[[胆红素]]、[[直接胆红素]]、[[葡萄糖]]、[[尿素氮]]、[[尿酸]]、[[肌酐]]、[[肌酸激酶同工酶]]([[CK]]-MB)、乳酸脱氢酶、[[淀粉酶]]。 6.[[影像学]]检查: 1.正、侧位胸部X线片检查 定期检查胸部X片具有重要的诊断学意义,早期应1次/d,连续3~4次;以后每1~2天1次,恢复期适当延长间隔时间。 (1)单侧或双侧的局灶性非对称性[[浸润]]影,为斑片状、絮状或类圆形阴影,以[[肺下叶]]、[[肺门]]和[[肺野]]外带多见,应特别注意[[脊柱]]旁、心影后斑片状阴影。 (2)胸部X线片改变在病程早期即可出现,阴影常为多发和/或双侧改变,并于发病过程中呈进展趋势,部分病例进展迅速,短期[[内融合]]成大片状阴影。当肺部病变处于早期阶段,阴影小或淡薄,或其位置与心影和/或[[大血管]]影重合时,[[X线]]胸片可能难以发现。故如果早期X线胸片阴性,尚需每1~2天动态复查。 (3)肺部阴影、[[胸腔积液]]、[[肺门淋巴结肿大]]在儿童SARS患儿中较少见。 2.[[胸部CT检查]],有助于发现早期轻微病变或与心影和/或大血管影重合的病变。 3.心电图检查 应常规查EKG。SARS患儿有部分出现[[心脏]]损害,对有心脏损害者应进行床边动态心电监护。 ===小儿严重急性呼吸综合征的鉴别诊断=== 包括普通[[肺炎]]、[[免疫功能]]损害患者肺炎及一些非感染性疾病,需要同[[SARS]]鉴别。SARS的动态变化快,多数病例病变初期的小片状影像迅速发展为单侧肺或两肺的多发、弥漫性病变。这在其他肺炎比较少见。此外,SARS表现为局限于一个[[肺叶]]或[[肺段]]的实变影像较为少见,一般无明显的[[肺不张]],病变早期无空洞影像,[[胸腔积液]]及[[纵隔]]、[[肺门淋巴结肿大]]等均少见。SARS的鉴别诊断原则是影像表现密切结合病史、[[临床表现]]和[[实验室检查]]。对于与一般肺炎的鉴别,要重视[[疾病]]的临床、实验室检查和影像特点。在与免疫功能损害患者肺炎的鉴别上,如[[卡氏肺囊虫肺炎]]和[[巨细胞病毒]]肺炎等,要重视相关的病史及影像表现。在与非感染疾病的鉴别方面,如[[肺水肿]]、[[肺出血]]和[[过敏性肺炎]]等,有无[[急性感染]]的临床表现是鉴别诊断的关键。儿童SARS的诊断原则与成人相同,但SARS以外的[[病毒性]]为以及[[支原体肺炎]]、[[衣原体肺炎]]在小儿多发,应注意排除。 1.[[上呼吸道感染]]([[感冒]]、[[扁桃体炎]]、[[咽炎]]、[[喉炎]]等) 上呼吸道感染一般有[[喷嚏]]、[[流涕]]、[[鼻塞]]、[[咽喉疼痛]]、[[扁桃体]]肿大、[[声音嘶哑]]等,也可以[[发热]]、[[咳嗽]],部分病例周围血[[白细胞]]也可减少,但肺部[[听诊]]无[[啰音]],[[胸部]]X片没有肺炎表现,并且数天后病情好转痊愈。 2.[[细菌性肺炎]] 在儿童、老年人和[[免疫抑制]]患者中[[病死率]]极高。常有受寒、劳累等诱因或伴慢性阻塞性[[肺病]]、[[心力衰竭]]等基础疾病,有上呼吸道感染史。多数起病较急。发热常见,多为持续[[高热]],[[抗生素]]治疗后热型可不典型。可做[[痰培养]]分离[[致病菌]]来明确诊断。 3. [[小儿衣原体肺炎]]:起病隐匿,多有[[呼吸道]][[症状]],如流涕、鼻塞及咳嗽,持续且逐渐加重,咳嗽多呈阵发性,一般不发热,有时可见[[中耳炎]]。可持续数周之久,发生肺炎通常为轻型。可进行[[呼吸道分泌物]]或灌洗液培养、[[核酸]]杂交技术、[[免疫印迹法]]明确诊断。支原体肺炎对大环内酯类抗生素有效,有助于鉴别诊断。 (1)[[沙眼衣原体肺炎]]:占[[婴儿肺炎]]的18.4%,多见于1~4月龄幼婴,可由[[沙眼衣原体]][[感染]]的母亲[[垂直传染]]给[[婴儿]]。起病较缓慢,先有上呼吸道感染症状,鼻塞、流涕,多数无发热或仅有[[低热]],以后出现[[呼吸]]增快及明显咳嗽,50%以上病例伴有耳鼓膜外观异常,50%伴有[[眼结膜]]炎,[[体格检查]]可闻及两肺细[[湿啰音]]或[[喘鸣]]音,胸部X片呈广泛肺间质及[[肺泡]][[浸润]],常见过度充气。 (2)[[肺炎衣原体肺炎]]:是5岁以上小儿及成人重要的肺炎病原之一。肺炎衣原体肺炎起病缓慢,一般症状较轻。常伴咽炎、喉炎及[[鼻窦炎]],多见咳嗽,并且持续时间长,可达3周,胸部听诊可闻及[[干湿]]啰音,胸片无特异性改变,多见单侧下叶浸润,可并发胸腔积液。 (3)[[鹦鹉热衣原体肺炎]]:多见于年长儿及成人,起病急,全身中毒症状明显,常有[[寒战]]、高热、[[头痛]]、[[肌痛]]、[[关节痛]]。咳嗽明显,初为[[干咳]],以后频繁剧咳,咳[[脓性痰]],偶有[[血丝痰]],[[呕吐]],[[肝脾肿大]],[[贫血]],两肺可闻及啰音。胸部X片早期有弥漫性肺间质浸润,从[[肺门]]向周边特别向下[[肺野]]伸展。实验室检查:可进行咽分泌物、痰等[[涂片]]直接[[镜检]],或通过[[衣原体]]分离、[[血清学检查]]、PCR 技术等方法检测。 4.儿童支原体肺炎:绝大多数儿童支原体肺炎[[发烧]]都在39℃左右,并且常为持续性或弛张性。多数儿童支原体肺炎咳嗽都较重,初期常表现为干咳,有时阵咳,有点像[[小儿百日咳]]。 常常引发儿童[[咽喉痛]],儿童会自我感觉疼痛继而表现出[[厌食]]、厌水的情况。患儿常感头痛,有时也会感觉[[胸骨]]下疼痛。患儿常用“胸脯疼”来表达。胸骨下疼痛也是儿童支原体肺炎的最常见症状之一。 5.[[病毒性肺炎]]:临床主要表现位发热、头痛、全身酸痛、干咳及[[肺浸润]]等。病毒性肺炎的发生与[[病毒]]的[[毒力]]、感染途径以及[[宿主]]的年龄、免疫功能状态等有关。一般小儿[[发病率]]高于成人。 (1)[[呼吸道合胞病毒肺炎]] 多见于2岁以内,尤其以2~6个月婴儿多见。起病急,可不发热或有中、低热,咳嗽、[[喘息]]明显,[[呼吸困难]],肺部[[体征]]出现早,可听到满肺喘鸣音和[[肺底]]部细湿啰音,胸部X片显示小片状阴影,多伴有明显[[肺气肿]]征,抗生素治疗无效,经对症[[支持疗法]]3~5天,喘息停止,病情逐渐好转,预后良好。 (2)[[腺病毒肺炎]] 多见于6个月至2岁的小儿,常有稽留高热,全身中毒症状重,[[精神萎靡]],[[面色苍白]],咳嗽,呼吸困难,[[发绀]]。肺部体征出现较晚,高热4~5天后方闻及两肺细湿啰音,肺部病变融合则有[[肺实变]]体征,胸部X片改变出现较早,可见大小不等的片状阴影,或融合成大病灶,多见肺气肿。病情严重,病程迁延可达4~6周。常遗留不可逆性[[肺损伤]],[[后遗症]]有肺不张、[[肺纤维化]]、[[支气管扩张]]、反复发作性肺炎等。 6.[[真菌]]性肺炎 常在许多全身性疾病基础上发生,如血液病、[[营养不良]]、[[结核病]]、免疫功能缺陷等,也可继发于婴幼儿肺炎、[[支气管扩张症]]。起病较缓慢,病程迁延,更换多种抗生素无效,病情日益加重,常合并[[鹅口疮]]、[[皮肤]]或[[消化道]]等部位的[[真菌感染]]。可有发热、咳嗽、[[气促]]、发绀,精神萎靡,年长儿可有无色胶胨样[[痰咳]]出,肺部听诊[[呼吸音减弱]],可闻及管状[[呼吸音]]和中小[[水泡]]音,胸部X片有点状阴影,可似粟粒性[[肺结核]]改变,亦可有棉絮状阴影或大片实变灶。 (1)[[白色念珠菌]]肺炎:临床表现为低热、咳嗽、气促、发绀,精神萎靡或[[烦躁不安]]。年长儿可咳出无色胶冻样痰液,偶带血丝。胸部体征包括[[叩诊]]浊音和听诊呼吸音增强,可有管状呼吸音和中小水泡音。 (2)[[血管]]侵袭性曲[[霉菌]]病:最初有发热、咳嗽及进行性呼吸困难。在[[CT]]上的典型征象是毛玻璃状的光晕环,该晕影在[[病理]]上为出血性坏死。 (3)[[肺隐球菌病]]:[[感染初期]],多数病人可无症状。少数病人出现低热、轻咳,咳黏液痰,偶有[[胸膜炎]]症状。在[[艾滋病]]人中[[隐球菌感染]]经常是广泛播散的。在免疫功能重度受损的病人中可以发生[[急性呼吸窘迫综合征]]([[ARDS]])。[[X线]]表现为多形性,轻者仅表现为双肺下部纹理增加或孤立的[[结节]]状阴影,偶有空洞形成。 (4)[[肺毛霉菌病]]:开始为[[急性支气管炎]]症状,累及肺时引起肺实变及[[肺脓肿]],并伴有[[血栓形成]]和梗塞的征象。突然发病时,严重者出现发热、咳嗽、[[痰中带血]]、[[胸闷]]、[[气急]]、呼吸困难、[[胸痛]]等,当累及[[肺动脉]]时,可引起致命性[[大咯血]]。两肺有广泛[[湿性罗音]]及[[胸膜摩擦音]]。 7.卡肺孢子虫肺炎:常发生于[[免疫]]低下者,病变局限于肺内。临床表现为发热、咳嗽和进行性气促、[[紫绀]]。肺功能示肺容量减少、CO2弥散量及运动后[[氧分压]]下降。可做下呼吸道分泌物或BALF涂片哥氏[[银染色]]或吉姆萨[[染色]]发现特异性囊内结构而确诊。亦可用PCR技术检测卡氏肺孢子虫特异性[[DNA]]而明确诊断。 8.小儿军团菌肺炎:主要表现为肺炎和发热。于1~2日内突然发热,可达40℃以上,多呈[[稽留热]]。伴[[乏力]]、头痛、全身[[肌肉酸痛]]。初为干咳,半数患者转成非脓性粘[[稠痰]]或略带脓性痰,[[痰中]]常含少量血丝,个别可[[咯血]]。少数患者有胸痛,呼吸困难较为多见。早期常有双肺散在湿啰音,20%~60%有少量胸腔积液,随后多数病人表现为肺实变体征。病程早期即可出现多系统受累症状,为本病的突出特点。约25%有[[恶心]]、呕吐及[[腹泻]]等,部分患儿有精神错乱,包括不同程度[[意识障碍]]、肌张力增强或阵颤、[[步态不稳]]等,小儿起病较成人更急,进展更快,有的很快发展为[[呼吸衰竭]]、[[嗜睡]]、[[昏迷]],病死率较高。[[脑脊液]]检查多无异常,提示[[中枢神经系统]]症状多源由[[中毒性脑病]]引起。 ==小儿严重急性呼吸综合征的并发症== [[SARS]]的[[并发症]]一般发生在[[疾病]]最为严重的阶段之后。肺部[[继发感染]]、[[纵隔气肿]]、[[皮下气肿]]、[[气胸]]、[[呼吸循环衰竭]]、多器官功能障碍、[[休克]]等。肺部继发感染是重要的并发症,可使病变影像的范围增大及病程延长,也可引起空洞及[[胸腔积液]]。 ==小儿严重急性呼吸综合征的预防和治疗方法== 1.一般预防措施 [[非典型肺炎]]的预防从5个面做好预防保护措施,避免被[[感染]]: 保持生活、工作环境的空气流通; 每次开窗10~30min,使空气流通,病菌排出室外。可用食用[[醋酸]]熏蒸[[消毒]]空气,有条件的还可以用一些经[[卫生行政部门]]批准的空气[[消毒剂]],按照其使用说明进行[[喷雾]]或者熏蒸消毒。 勤洗手。经常用流动水、肥皂洗手,在饭前、便后、接触污染品后最好用250~1000mg/L 1210消毒剂或250~1000mg/L 有效碘的[[碘伏]]或用经批准的市售[[手消毒剂]]消毒。 凡与病人接触者需戴[[口罩]],探视者必须戴口罩、帽子,穿[[隔离]]衣、鞋套。 根据天气变化,注意防寒保暖,多参加锻炼,增强自身抵抗[[疾病]]的能力,防止疾病的发生。 家居卫生要注意。进行湿式清扫,以免尘土飞扬而将病菌带入空气中,同时应注意地面保持干燥。桌椅、热水瓶、把手、开关、地面、厕所、浴池等可用500mg/L [[有效氯]]消毒剂喷洒或擦拭,像水龙头、厕所门把手以及比较潮湿的地方,病菌容易沾染和繁殖,要重点消毒。餐具可用500mg/L有效氯,或用0.5%[[过氧乙酸]]浸泡消毒0.5~1h。餐具消毒时要全部浸入水中,消毒时间从煮沸时算起。棉布类与尿布等可煮沸消毒10~20min,或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒0.5~1h,对于一些化纤织物、绸缎等只能采用[[化学]]浸泡消毒方法。 2.要针对[[传染源]]、[[传播途径]]、[[易感人群]]三个环节,采取以管理传染源、预防控制[[医院]]内传播为主的综合性防治措施。努力做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”,特别是在[[SARS]]流行的情况下,要采取措施,确保“四早”措施落实到位。强调[[就地隔离]]、就地治疗,避免远距离传播。对患者及疑似患者及其探视者实施严格管理。除早期诊断,早期隔离病人外,对病人的[[排泄物]]、分泌物及病人接触的环境、物品进行消毒隔离。[[密切接触者]]应每天早晚各测试[[体温]]1次,一旦发生[[发热]]等临床[[症状]],必须到指定医院实施[[医学观察]]。 ===小儿严重急性呼吸综合征的中医治疗=== [[中医]]预防措施 一般健康人群服用的[[中药]]:处方一:[[鲜芦根]]20g、[[银花]]15g、[[连翘]]15g、[[蝉衣]]10g、[[僵蚕]]10g、[[薄荷]]6g、[[生甘草]]5g,水煎代[[茶]]饮,连续服用7~10天。处方二:[[苍术]]12g、[[白术]]15g、[[黄芪]]15g、[[防风]]10g、[[藿香]]12g、[[沙参]]15g、银花20g、[[贯众]]12g,水煎服,2次/d,连续服用7~10天。处方三:贯众10g、银花10g、连翘10g、[[大青叶]]10g、[[苏叶]]10g、[[葛根]]10g、藿香10g、苍术10g、[[太子参]]15g、[[佩兰]]10g,水煎服,2次/d,连续服用7~10天。与[[非典型肺炎]]病例或[[疑似病例]]有接触的健康人群,在医生指导下,服用的中药处方:[[生黄芪]]15g、银花15g、[[柴胡]]10g、[[黄芩]]10g、[[板蓝根]]15g、贯众15g、苍术10g、生[[苡仁]]15g、藿香10g、防风10g、生甘草5g。水煎服,2次/d,连续服用10~14天。 1、[[辨证论治]] (1)[[疫毒]]犯肺证:多见于早期。 [[症状]]:初起[[发热]],或有[[恶寒]];[[头痛]],[[身痛]],肢困;[[干咳]],少痰,或有[[咽痛]];[[气短]],[[乏力]],[[口干]]。[[舌苔白]]或黄,[[脉滑]]数。 治法:清肺[[解毒]],[[化湿]][[透邪]]。 基本方及参考剂量: 银花15g 边翘15g 黄芩10g 柴胡10g [[青蒿]]15g [[白蔻]]6g(打)炒[[杏仁]]9g [[生薏苡仁]]15g 沙参15g [[芦根]]15g 加减:[[无汗]]者加薄荷;热甚者加[[生石膏]]、[[知母]];苔腻者加蕾香、佩兰;[[腹泻]]者去知母,加[[黄连]]、[[炮姜]];[[恶心呕吐]]者加[[制半夏]]、[[竹茹]]。疫毒壅肺证:多见于早期、进展期。 症状:[[高热]],[[汗出热不解]],身痛;[[咳嗽]],少痰,[[胸闷]],[[气促]];腹泻,恶心呕吐,或[[脘腹胀满]],或[[便秘]],或[[便溏]]不爽;口干不欲饮,气短,乏力;甚则[[烦躁不安]]。[[舌红]]或绛,[[苔黄腻]],脉滑数。 治法:[[清热解毒]],[[宣肺]]化湿。 基本方及参考剂量: 生石膏45g([[先煎]]) 知母10g 灸[[麻黄]]6g 银花20g 炒杏仁10g 生薏苡仁15g [[浙贝]]10g 太子参10g 生甘草10g 加减:烦躁不安、[[舌绛]]口干者加[[生地]]、[[赤芍]]、[[丹皮]];气短、乏力、口干重者去太子参加[[西洋参]];恶心呕吐者加制半夏;便秘者加[[全瓜蒌]]、生大黄;脘腹胀满,便溏不爽者加[[焦槟榔]]、[[木香]]。肺闭喘憋证:多见于进展期及重症[[SARS]]。 症状:[[高热不退]]或开始减退;[[呼吸困难]],[[憋气]]胸闷,[[喘息]]气促;或有干咳,少痰,或[[痰中带血]];气短,[[疲乏]][[无力]]。[[口唇]]紫暗,舌红或暗红,苔黄腻,脉滑。 治法:[[清热]]泻肺,[[祛瘀]]化浊,佐以扶正。 基本方及参考剂量: [[葶苈子]]15g [[桑白皮]]15g 黄芩10g 全瓜蒌30g [[郁金]]10g [[萆解]]12g [[蚕砂]]10g(包)丹麦15g [[败酱草]]30g 西洋参15g 加减:气短、疲乏、喘重者加[[山萸肉]];脘腹胀满、[[纳差]]者加[[厚朴]]、麦牙;[[口唇发绀]]加[[三七]]、[[益母草]]。[[内闭外脱证]]:见于重症SARS。 症状:[[呼吸窘迫]],憋气[[喘促]],[[呼多吸少]];[[语声低微]],燥扰不安,甚则[[神昏]],汗出肢冷。口唇紫暗,舌暗红,苔黄腻,脉沉细欲绝。 治法:[[益气]][[敛阴]],回阳固脱,化浊开闭。 基本方及参考剂量: [[红参]]10~30g(另煎兑服) 炮[[附子]]10g 山萸肉30g [[麦冬]]15g 郁金10g 三七6g 加减:神昏者上方送服[[安宫牛黄丸]];[[冷汗淋漓]]者加[[煅龙牡]];肢冷者加[[桂枝]]、[[干姜]];喉间痰鸣者加用[[猴枣散]]。气阴亏虚、痰瘀阻络证:多见于恢复期。 症状:胸闷、气短,补疲乏力,动则[[气喘]];或见咳嗽;自觉发热或[[低热]],[[自汗]],焦虑不安,[[失眠]],[[纳呆]],口干咽燥。[[舌红少津]],[[舌苔黄]]或腻,[[脉象]]多见沉细无力。 治法:[[益气养阴]],[[化痰]]通络。 基本方及参考剂量: [[党参]]15g 沙参15g 麦冬15g 生地15g 赤芍12g [[紫菀]]15g 浙贝10g [[麦芽]]15g 加减:气短气喘较重、[[舌质]]暗者加三七、[[五味子]]、山萸肉;自觉发热或心中[[烦热]]、舌暗者加青蒿、[[山栀]]、丹皮;[[大便]]偏[[溏]]者加[[茯苓]]、白术;焦虑不安者加[[醋柴胡]]、[[香附]];失眠者加[[炒枣仁]]、[[远志]];[[肝功能]]损伤[[转氨酶升高]]者加[[茵陈]]、五味子。 2、[[中成药]]的应用 应当[[辨证]]使用中成药,可与[[中药汤剂]]联合应用。 (1)[[退热]]类:适用于早期、进展期发热,可选用[[瓜霜退热灵胶囊]]、[[紫雪]]、[[新雪颗粒]]、小紫胡片(或颗粒)、紫[[银口]]服液等。 (2)清热解毒类:适用于早期、进展期的疫毒卯肺证、疫毒壅肺证、肺闭喘憋证。注射剂可选用[[清开灵注射液]]、[[鱼腥草注射液]]、[[双黄连粉针剂]]、[[复方苦参注射液]]等。口服剂可选用[[清开灵口服液]]([[胶囊]])、[[清热解毒口服液]](颗粒)、[[双黄连口服液]]、[[金莲清热颗粒]]、苦某颗粒、[[葛根芩连微丸]]、[[梅花点舌丹]]、[[紫金锭]]等。 (3)[[活血化瘀]]、[[祛湿]]化痰类:适用于进展期和重症SARS的肺闭喘憋证。注射剂可选用[[丹参注射液]]、[[香丹注射液]]、[[川芎]]注射液、[[灯盏细辛注射液]]等。口服剂可选用[[血府逐瘀口服液]](或颗粒)、[[复方丹参滴丸]]、[[藿香正气口服液]](胶囊)、猴枣散等。 (4)扶正类:适用于各期有[[正气]]亏虚者。注射剂可选用[[生脉注射液]]、[[参麦注射液]]、[[参附注射液]]、[[黄芪注射液]]等。口服剂可选用[[生脉饮]]、[[百令胶囊]]、[[金水宝胶囊]]、[[宁心宝胶囊]]、[[诺迪康胶囊]]、[[六味地黄丸]]、[[补中益气丸]]等。 ===小儿严重急性呼吸综合征的西医治疗=== (一)治疗 儿童[[SARS]]的治疗可参照成人的治疗原则,但儿童较少需要机构通气,禁用[[水杨酸]]类[[解热]]镇痛退絷,也不宜使用[[胸腺肽]],对于儿童应该更加严格地掌握使用[[糖皮质激素]]的适应证、剂量和疗程。 1.治疗方案 2003年5月全国儿童严重[[呼吸]][[综合征]]诊疗方案(试行)如下: (1)一般治疗:环境通风、休息、多饮水、加强营养。 (2)[[高热]]:[[发热]]超过38.5℃者,全身酸痛明显者,可使用[[物理]]降温措施或给予[[解热镇痛药]],如[[布洛芬]](低于38.5℃者给半量)。禁用[[阿司匹林]]。 (3)[[止咳化痰]]。 (4)抗病毒:可用[[利巴韦林]]10~15mg/(kg.d),[[静脉滴注]]或口服7~10天。 (5)[[抗生素]]:大环内酯类抗生素如[[阿奇霉素]]10mg/(kg.d),可静脉滴注5天,停药3天,为1个疗程;根据病情可考虑再用1~2个疗程。若出现其他[[细菌感染]],视情况选用第一代或[[第三代头孢菌素]]。 (6)[[免疫调节]]药:[[人血丙种球蛋白]]400mg/(kg.d),静脉滴注3~5天。重症患儿可考虑用[[血浆]],10~20ml/(kg.d),连用3~5天。 (7)[[肾上腺皮质激素]]:严格除外禁忌证后,重症患儿(高热、咳重、[[气促]]、[[胸部]]X线片改变明显且进展快,或伴有其他脏器损害)在加强支持治疗的前提下可选用。如[[甲泼尼龙]]2mg/(kg.d),用2~3天;或选用[[地塞米松]]0.1~0.2mg/(kg.d)。 (8)其他:营养[[心肌]]药物,如[[能量合剂]]和维生素C;[[护肝]]药物等。 (9)及时早期给氧及保持[[呼吸道]]通畅。 (10)[[中医]][[中药]]治疗:应[[辨证施治]]。 (11)[[呼吸衰竭]]及其他[[并发症]]:请ICU及有关科室会诊,尤应注意[[呼吸机]]的使用指征和方法。 2.临床治疗过程中,应掌握综合治疗,个体化治疗原则。 (1)阻断[[级联反应]]:SARS[[病理]]生理过程的关键是[[全身炎症反应综合征]](SIRS)的不断放大,发生级联反应(cascade),导致“[[细胞因子]]风暴”和“[[炎症]]介质瀑布”;也可能发生“[[肠道细菌移位]]”和“肠源性[[内毒素血症]]”,进而发生[[感染性休克]]和组织器官损伤,导致[[MODS]]和MOF。所以治疗的关键就是想办法阻断cascade及预防“肠道细菌移位”和“肠源性内毒素血症”,因此强调抑制炎症因子的药物和[[肠道]]抗生素的应用。 (2)呼吸道护理:[[CT]]及成人SARS患者尸解表明,SARS患者的[[肺纤维化]]不是间质的[[纤维化]],而是肺内炎症及[[超敏反应]]产生[[纤维]]黏液性[[渗出]]所致的[[气管]]内的堵塞,肾上腺皮质激素可轻度减轻堵塞,但意义不大,关键是早期的强有力的呼吸道护理和支持治疗。大量给予肾上腺皮质激素还可能加重机体的[[应激]]状态,也会造成严重的[[继发性感染]]使病情加重。而且早期使用肾上腺皮质激素无预防多器官损伤的作用,故根据[[儿科]]病例的情况,不宜常规使用[[激素]]。建议应用肾上腺皮质激素的指征为:①有严重[[中毒症状]];②达到重症病例标准者。具体剂量及应用时间根据病情来调整。如果其他治疗措施有效,尽量不用糖皮质激素。在[[肺实变]]期,避免用力和剧烈[[咳嗽]]。一般情况下,应鼓励患儿咳嗽,注意翻身拍背,尽力促使[[呼吸道分泌物]]排出。 (3)支持治疗:密切观察病情变化,监测[[症状]]、[[体温]]、呼吸频率、SpO2或[[动脉血]][[气分]]析、血象、胸片(早期复查间隔时间不超3天),以及心、肝、[[肾功能]]等。提供足够的[[维生素]]和热量,鼓励患儿多吃水果及富含[[蛋白质]]的食物。 当病情恶化不能正常进食时,应及时给予临床营养支持,采用[[肠内营养]]与胸外营养相结合的途径,非蛋白热量105~126KJ(25~30kcal)×kg-1×h-1,适当增加脂肪的比例,以减轻肺的负荷。中/长链混合脂肪[[乳剂]]对[[肝功能]]及[[免疫]]方面的影响小。蛋白质的入量为1~1.5g×kg-1×h-1,过多对[[肝肾]]功能可能有不利影响。要补充水溶性和[[脂溶性维生素]]。尽量保持血浆白蛋白在正常水平,保持水、电解质平衡。尽量保证一个患儿一间病房,以保障其休息。 (4)氧疗:定期复查胸部X片及心、肝、肾功能等。每天监测经皮[[血氧饱和度]]。强调早期足量全程给氧。多数病人在发病后14天内都可能属于进展期,尤其是在病程进入第2周,即使患儿的发热、咳嗽症状不重,肺部病变仍可继续进展,并有发生突然变化的可能。给氧应注意患儿的依从性,根据病情可间断给氧。间断给氧持续时间应到[[疾病]]恢复期。 (1)鼻[[导管]]或[[鼻塞]]给氧:常用而简单的方法,适用于低浓度给氧,患者易于接受,缺点是吸入氧浓度不稳定,而当吸氧浓度&gt;5L/min时,患者常不能耐受。气促明显、轻度[[低氧血症]]者应及早给予持续鼻导管吸氧。 (2) 小[[婴儿]]给予头罩给氧(3~5L),保证[[氧饱和度]]&gt;97%。 (3)[[气管插管]]或切开经插管或切开处射流给氧,效果好,且有利于呼吸道分泌物的排出和保持[[气道]]通畅。(4)呼吸机给氧是最佳的氧疗途径和方法,但技术要求高,且易产生并发症。常用于重症患者的抢救。 (5)[[退热]]等对证处理:有发热超过38.5℃者,可使用解热镇痛药,非甾体类抗炎药如布洛芬。儿童忌用阿司匹林,因该药有可能引起Reye综合征。高热者给予冰敷、[[酒精擦浴]]等物理降温措施。有心、肝、肾等器官功能损害,应该做相应的处理。对于顽固性高热、肺部病变进展迅速、[[呼吸困难]]、低氧血症及有进展到[[休克]]、[[ARDS]]或MODS趋势的患儿,应及时给予大剂量[[静脉注射]]人血丙种球蛋白(IVIG),400mg/(kg.d),连用3天。高热的患儿多在应用IVIG的第2天体[[温下]]降,少数患儿在应用IVIG的第3天体温下降,个别患儿在应用IVIG的第4天体温下降。一般患儿在应用IVIG后,4天内体温下降至正常。IVIG的明显治疗效果可能与以下因素有关。①IVIG具有吞噬调理作用,可增加[[吞噬细胞]]的功能。②IVIG具有[[特异性抗体]]作用。由于我国人群以往[[冠状病毒]][[中和抗体]]阳性率为30%~60%,如果本次的病原为冠状病毒[[变异株]],IVIG依然会含有针对冠状病毒[[共同抗原]][[决定簇]]的[[抗体]];③IVIG具有封闭细胞因子、阻断细胞因子瀑布的作用。 (6)[[抗菌]][[疗法]]:没有证据表明抗生素治疗有效,但也没有证据表明抗生素治疗无效。抗生素治疗早期选用大环内酯类、[[头孢]]类抗生素,如果[[痰培养]]或临床上提示有[[耐药]][[球菌]][[感染]],可选用(去甲)[[万古霉素]]等。抗病毒药可试用利巴韦林([[病毒唑]])。也可选用中药辅助治疗,治疗原则为:[[温病]],[[卫气]]、[[营血]]和[[三焦辨证]][[论治]]。可由[[静脉]]用[[复方]][[毛冬青]],口服[[金银花露]]等[[清热解毒]]药。可选用增强[[免疫功能]]的药物,包括[[转移因子]]、[[干扰素]]等。个体化治疗原则主要指糖皮质激素及IVIG的应用要掌握好适应证。 咳嗽剧烈者给予[[镇咳]];[[咳痰]]者给予[[祛痰药]]。有心、肝、肾等器官功能损害者,应采取相应治疗。 [[继发感染]]的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、[[真菌]]及[[结核分枝杆菌]],应有针对性地选用适当的[[抗菌药物]]。当[[血糖]]高于正常水平,可应用[[胰岛素]]将其控制在正常范围。 糖皮质激素的应用应用糖皮质激素的治疗应有以下指征之一。(1)有严重中毒症状,高热持续3天不退。(2)48h内肺部阴影面积扩大超过50%。(3)有急性[[肺损伤]](ALI)或出现ARDS。儿童慎用激素。 (7)[[心理治疗]]:患者在[[隔离]]初期,往往有沮丧、绝望或孤立无援的感觉,影响病情的恢复,故关心安慰患者,给予心理辅导尤为重要。在儿童SARS的治疗过程中,尤其应体现由传统单纯的[[生物医学模式]]向社会-心理-生物医学模式转变。在SARS流行的时期,人们经常感到自己孤立无援,当出现这些[[情绪反应]]时,要注意多与他人交流,把这些情绪表达出来,看别人是否也有同样的情绪反应,这样做能使这些情绪反应很快减弱下来。面对SARS造成的心理压力,要特别注意不要采取否认、回避退缩、指责抱怨、转移情绪等不良应对方式。可以多与朋友交流,相互鼓励,沟通感情,增强心理上的相互支持。可通过电话、手机短信等方式进行交流,这样可以避免一些可能的传播。对患儿尤其是年长儿应进行心理辅导,消除恐惧、失望心理。要让患儿感觉得到医护人员及家长的无微不至的关怀,树立患儿战胜疾病的信心。 3.重症病例的处理 (1)加强对患者的动态监护:有条件的[[医院]],尽可能收入[[重症监护病房]]。对于重症病例,即使在休息状态下[[缺氧]]的表现,也应给予持续鼻导管吸氧。 (2)使用无[[创伤]]正压机械通气(NPPV):模式通常使用持续气道正压通气(CPAP),压力水平一般为0.4~1.0kPa(4~10cmH2O),或[[压力支持]]通气+[[呼气末正压]](PSV+PEEP),PEEP水平一般0.4~1.0kPa,吸气气压水平一般1.0~2.0kPa(10~20cmH20),调节吸氧流量和氧浓度,维持血氧饱和度&gt;93%。NPPV应持续应用(包括睡眠时间),减少暂停时间,直到病情缓解。禁忌证为:①有危及生命的情况,需要紧急气管插管;②[[意识障碍]];③[[呕吐]]、[[上消化道出血]];④气道分泌物多和排痰能力障碍;⑤不能配合NIPPV治疗;⑥血流动力学不稳定和有多器官功能损害。 (3)NPPV治疗后,若氧饱和度改善不满意,Pa02&lt;8.0kPa(60mmHg),或对NPPV不能耐受者,应及时进行有创正压机械通气治疗。应用NIPPV时应注意以下事项:选择合适的密封的[[鼻面]]罩或口鼻面罩;全天持续应用(包括睡眠时间),间歇应短于30分钟。开始应用时,压力水平从[[低压]](如4cmH2O)开始,逐渐增加到承定的压力水平;咳嗽剧烈时应考虑暂断开呼吸机管道以避免[[气压伤]]的发生;若应用NIPPV2小时仍没达到预期效果(SpO2≥93%,气促改善),可考虑改为有创通气。 (4)对出现ARDS病例,宜直接应用有创正压机械通气治疗;对SARS患者实施有创正压人工通气的指征为:①使用NIPPV治疗不耐受,或呼吸困难无改善,氧合改善不满意,PaO2&lt;70mmHg,并显示病情恶化趋势;②有危及生命的[[临床表现]]或[[多器官功能衰竭]],需要紧急进行气管插管抢救者。出现休克或MODS,应予相应支持治疗。使用呼吸机通气,极易引起医务人员被SARS[[病毒感染]],故务必注意医护人员的防护。气管插管宜采用快速诱导([[咪达唑仑]]等),谨慎处理呼吸机废气,在气管护理过程中吸痰、冲洗导管等均应小心对待。[ 在通气的过程中,对呼吸不协调及[[焦虑]]的患者,应予充分[[镇静]],必要时予肌松剂,以及防止氧合功能下降。下列[[镇静药]]可供选用:①[[马来酸]]咪达唑仓(Midazolam Maleate),先予3~5mg静脉注射,再予0.05~0.2mg维×kg-1×h-1持。②[[丙泊酚]](Propofol),先予1mg/kg静脉注射,再予1~4mg×kg-1×h-1维持。在些基础上可根据需要间歇使用[[吗啡]]药物,必要时加用[[肌松药]]。肌松药可选[[维库溴铵]](Vecuronium Bromide)4mg静脉注射,必要时可重复使用。 (二)预后 从目前掌握的[[非典型肺炎]]的[[传染过程]]来看,非典型肺炎病人的[[传染性]]主要在[[急性期]](发病早期),尤其刚发病时为强。当非典型肺炎病人被隔离及采取抗病毒、提高机体免疫力等治疗措施后,机体开始识别[[病毒]]并出现针对SARS的[[特异性免疫反应]]来抵抗和中和病毒。随着疾病的[[康复]],SARS病毒逐渐被机体所清除,其传染性也随之消失。重症病例易发生并发症,造成死亡。经过积极正确的治疗,儿童SARS的预后良好,尚未见死亡病例报道。 ==小儿严重急性呼吸综合征的护理== 如果孩子患上[[肺炎]]之后,除了药物治疗外,家庭护理对[[疾病]]的预后也起着至关重要的作用。父母应做好以下护理工作: 要保持安静、整洁的环境,保证患儿休息。室内人员不要太多,探视者逗留时间不要太长,室内要经常定时通风换气,使空气流通。 加强[[皮肤]]及[[口腔]]护理,尤其是汗多的患儿要及时更换潮湿的衣服,并用热毛巾把汗液擦干,这对皮肤散热及抵抗病菌有好处。对[[痰多]]的患儿应尽量让痰液咳出,防止痰液排出不畅而影响肺炎恢复。在病情允许的情况下,家长应经常将小儿抱起,轻轻拍打[[背部]],卧床不起的患儿应勤翻身,这样也可使痰液容易咳出,有助于[[康复]]。 保持[[呼吸道]]通畅,小儿患肺炎时,[[肺泡]]内[[气体交换]]受到限制,体内有不同程度的[[缺氧]]。如果[[鼻腔]]阻塞或[[气管]]、支气管内有大量痰液,会影响空气的吸入,加重缺氧。因此,家长要及时为患儿清除鼻分泌物并吸痰以保持呼吸道通畅。室内要保持一定的湿度,避免空气干燥,有利于痰液咳出。 按时服药、打针,以免影响疗效。由于小儿抗病能力较差,尤其是小[[婴儿]]病情容易反复,当家长发现小儿呼吸快,[[呼吸困难]],[[口唇]]四周发青,[[面色苍白]]或[[发绀]]时,说明患儿已缺氧,必须及早抢救。 ==小儿严重急性呼吸综合征吃什么好?== 应注意合理的营养及补充足够的水分。[[肺炎]]患儿常伴有[[高热]]、胃口较差、不愿进食,所以饮食宜清淡、易[[消化]],同时保证一定的优质[[蛋白]]。伴有[[发热]]者,给予流质饮食(如人乳、[[牛乳]]、米汤、蛋花汤、[[牛肉]]汤、菜汤、果汁等),[[退热]]后可加半流质食物(如稀饭、面条、蛋糕之类的食品),因为肺炎患儿水分的[[蒸发]]比平时多,故必须补充适量的糖盐水。 ==参看== *[[儿科疾病]] <seo title="小儿严重急性呼吸综合征,小儿严重急性呼吸综合征症状_什么是小儿严重急性呼吸综合征_小儿严重急性呼吸综合征的治疗方法_小儿严重急性呼吸综合征怎么办_医学百科" metak="小儿严重急性呼吸综合征,小儿严重急性呼吸综合征治疗方法,小儿严重急性呼吸综合征的原因,小儿严重急性呼吸综合征吃什么好,小儿严重急性呼吸综合征症状,小儿严重急性呼吸综合征诊断" metad="医学百科小儿严重急性呼吸综合征条目介绍什么是小儿严重急性呼吸综合征,小儿严重急性呼吸综合征有什么症状,小儿严重急性呼吸综合征吃什么好,如何治疗小儿严重急性呼吸综合征等。非典型肺炎于2002年..." /> [[分类:儿科疾病]]
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