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家庭诊疗/抑郁症
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{{Hierarchy header}} [[抑郁]]是一种极度悲伤的感觉,可以出现在丧失或其他悲伤事件之后,与对实际情况的反应不相符,持续时间很长。 除了[[焦虑症]]外,[[抑郁症]]是最常见的[[精神疾病]]。在因为躯体[[疾病]]看医生的病人当中,估计有10%的人实际上是抑郁的问题。抑郁症通常起病于二十几岁、三十几岁或四十几岁。在20世纪后半叶出生的人似乎比上一代有更高的[[患病率]],其部分原因是前者有较多的[[药物滥用]]。 典型的抑郁发作常持续6~9个月,约15%~20%的人则持续2年以上,抑郁在一生中可以出现多次发作。 ==病因== 抑郁症的病因目前还不是很清楚。有很多因素都可以使人罹患抑郁,如家族倾向性([[遗传因素]])、某些药物[[副反应]]、内向性人格,尤其是在遭受失落时很易罹患本病。即使没有任何明显或有意义的[[生活应激]],抑郁症亦可发生或加重。 女性的患病率是男性的2倍,其中的原因仍然不清楚。[[心理学]]研究提示,女性对灾难的反应往往是转向内心进行自我责备。相反,男性对灾难常采取否认的态度,而使自己投入实际行动。在[[生物学]]病因方面,最相关的一个致病因素可能是[[激素]]的[[代谢]]。有些妇女在[[月经]]前(经前期紧张)和[[分娩]]后(产后抑郁),易出现抑郁。激素水平的改变亦可以对心境产生明显短暂的影响。[[甲状腺功能异常]],在女性中比较常见,也可能是一个致病因素。 由[[创伤]]性生活事件所产生的抑郁,如亲人死亡,叫作境遇性抑郁。有些人可在假日或纪念日出现短暂的抑郁(假日性抑郁),如亲人去世周年祭等。没有明显预期[[生活事件]]出现的抑郁,叫作内源性抑郁,这种差别不太重要,因为治疗方法和疗效均差不多。 很多躯体疾病或[[功能障碍]]可以导致抑郁。躯体疾病产生抑郁可以是直接的(如[[甲状腺]]疾病可以影响激素代谢,从而导致抑郁),也可以是间接的(如[[类风湿性关节炎]],可以出现疼痛和[[残疾]],再导致抑郁)。某些躯体疾病产生的抑郁,往往既有直接又有间接的原因,例如,[[艾滋病]],在[[免疫缺陷病]]毒([[HIV]])引起发病并破坏[[大脑]]时,可以直接产生抑郁;由于该病对人的生活产生多方面负性影响,因而也可以间接导致抑郁。 各种各样的医疗用药,尤其值得注意的是降血压药,可以引起抑郁。在[[库欣综合征]]中,[[皮质类固醇激素]]产生过多,可以引起抑郁,而作为外源性[[处方用药]],皮质类固醇激素可以产生欣快,其机制目前不甚了解。 多种精神疾病同时可以诱发抑郁,如某些[[焦虑性障碍]]、[[酒精依赖]]或其他药物滥用、[[精神分裂症]]以及[[痴呆]]的早期等。 '''产生抑郁的常见躯体疾病''' '''药物副反应''' .[[苯丙胺]](戒断时) .[[抗精神病药]] .β[[阻滞剂]] .西咪替汀 .[[避孕药]](口服) .[[环丝氨酸]] .[[消炎痛]] .[[水银]] .[[甲基多巴]] .[[利血平]] .铊[[化合物]] .[[长春花碱]] .[[长春新碱]] '''[[感染]]''' .[[获得性免疫缺陷综合征]] .[[单核细胞增多症]] .[[梅毒]]([[晚期]]) [[结核病]] [[病毒性肝炎]] [[病毒性肺炎]] '''[[癌症]]''' [[腹部]][[肿瘤]]([[卵巢癌]],[[结肠癌]])全身转移癌 .[[内分泌]]疾病 .[[艾迪生]][[综合征]] .库欣综合征 .[[甲状旁腺激素]]水平增高 .[[甲状腺激素]]水平升高或降低[[垂体]]激素水平降低(垂体功能减退) '''[[结缔组织病]]''' 类风湿性关节炎 .[[系统性红斑狼疮]] '''[[神经系统疾病]]''' 颅内肿瘤 .[[颅脑损伤]] .多发性硬化 .[[帕金森病]] .[[睡眠呼吸暂停综合征]] .[[脑卒中]] .[[颞叶]][[癫痫]] '''[[营养代谢]]疾病''' [[糙皮病]]([[维生素B6缺乏症]]) .[[恶性贫血]]([[维生素B12]]缺乏) ==[[症状]]== 常经过几天或几周逐渐起病。处于[[抑郁状态]]的人往往表现行动缓慢、表情悲伤或[[烦躁不安]]及[[焦虑]]等。如果患者表现退缩、少语、不进餐、睡眠减少,则称为"植物性抑郁"(Vegetative depression);如果另外还有焦虑不安,如不停地扭手和说话,则称为激越性抑郁。 很多患者缺乏正常的情感反应(如悲伤、欢乐和喜悦等)。在他们眼里,整个世界缺乏色彩,没有活力,死寂一片。患者的思维、言语和动作明显减少,很少有主动的活动,内心充满强烈的自责自罪和自我贬低的感觉,注意力集中困难。患者常常优柔寡断和离群孤独,觉得生活无助和无望,反复想到死亡和[[自杀]]。 多数患者存在睡眠困难(包括入睡和觉醒),尤其在早晨较为明显。性欲和愉悦感缺乏比较常见。[[食欲降低]]和[[体重减轻]]可导致[[消瘦]],在女性可致绝经。如果是轻度抑郁,可以出现进食过量和[[体重增加]], 大约20%患者,症状表现轻微,但持续时间较长,可达数十年。本病的一个亚型--恶劣心境,往往在早年起病,并伴有明显的[[人格改变]],主要表现有忧郁、悲观、缺乏幽默或不喜言笑;以及被动、冷漠、内向、多疑、好指责别人;或不断地抱怨、自我批评和自我责备;患者常考虑自己的缺陷、失败和不良生活事件,有时可以对自己的失败产生病态的欢悦。 有些患者[[主诉]]自己有躯体疾病,如各种不适和疼痛,或者担心发生不幸和自己发疯。另有一些患者认为自己得了不可救治或让人丢丑的疾病,如癌症或性传染病。认为已把病传染给别人了。 大约有15%的患者抑郁比较严重,可以出现妄想(病态的信念)或[[幻觉]],看见或听见不存在的东西;认为自己犯下了不可饶恕的罪恶,听见有声音控诉自己的不良行为或谴责自己,让自己去死。有个别患者幻想自己看见了棺材或已去世的亲人。由于缺乏安全感和无价值感,患者认为自己已被监视和迫害。这种伴有妄想的抑郁叫作[[精神病]]性抑郁症。 自杀念头是一种最严重的抑郁症状,很多患者想结束自己生命或觉得自己无价值应该去死。大约有15%的严重病例会出现自杀行为,病人一旦出现自杀计划就说明情况危急,必须送进[[医院]]治疗,并要在医护人员的严密监护下,直至通过有效治疗,降低自杀的风险(见[[家庭诊疗/自杀行为|自杀行为]])。 ==诊断== 根据症状和[[体征]],医生可以确定本病的诊断,既往抑郁症史和家族史,对诊断的成立亦有帮助。 有些标准化[[评定量表]]可对抑郁的严重程度进行评估,如汉密尔顿抑郁量表,是通过交谈进行评定,另一种是贝克抑郁调查表,是一种自我评定量表。 [[实验室检查]](如[[血液]]检查)有助于临床医生了解病因,尤其在女性病人中,激素[[代谢异常]]往往是导致抑郁的因素之一。 对于较难作出诊断的病例,医生可通过其他检查来确定诊断。例如,由于[[睡眠障碍]]是一个比较突出的症状,医生可以通过[[睡眠脑电图]]来测量快眼动睡眠时间(发生梦幻的睡眠相)的改变,正常人一般为90分钟左右,而抑郁症病人通常不足70分钟。 ==预后和治疗== 本病如果不经治疗可能要持续6个月以上,虽然很多人可留有轻微症状,但社会功能基本能够恢复正常。大多数病人会出现反复发作,平均一生中要发作4~5次。 本病目前常采取非住院治疗,但有些病人必须住院治疗,尤其是那些有严重[[自杀企图]]或曾有自杀行为,或因为体重减轻而身体明显虚弱,或由于严重激越而有可能产生[[心脏]]问题的人。 目前,本病以药物治疗为主,其他还有[[心理治疗]]和电[[抽搐]]治疗,有时可考虑联合使用这些治疗方法。 '''药物治疗''' 有几种[[抗抑郁药]]可供选择,如三环类抗抑郁药,选择性5-[[羟色胺]]再摄取[[抑制剂]],[[单胺氧化酶抑制剂]]和精神兴奋剂等,但这些药物必须服用数周后才可能显效。大约65%的病人经药物治疗可以取得明显效果。 各种抗抑郁药的副反应随药物种类不同而不同。三环类抗抑郁药可导致[[镇静]]和体重增加,同时还可出现[[心动过速]]、[[直立性低血压]]、[[视物模糊]]、[[口干]]、[[意识障碍]]、[[便秘]]、[[排尿困难]]和[[射精]]延迟。这些副反应均是抗胆碱能作用,在老年患者当中尤为明显(见[[家庭诊疗/药物与衰老|药物与衰老]])。 和三环类抗抑郁药类似的抗抑郁药也有其他一些副反应,如万拉法星(Venlafaxin)可轻度升高[[血压]],氯哌[[三唑酮]]可致阴茎勃起疼痛([[阴茎异常勃起]]),[[马普替林]]和[[丁螺环酮]]增量过快可致抽搐,但丁螺环酮不产生镇静作用,不影响[[性功能]],常应用于抑郁和思维迟缓的病人。 由于比三环类抗抑郁药[[副作用]]小,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)的使用是抑郁症治疗上的一大进步。SSRI对合并有躯体疾病的抑郁症也是十分安全的。虽然该类药物可引起[[恶心]]、[[腹泻]]和[[头痛]],但继续用药副反应可以减轻甚至消失,因而医生在治疗本病时常首选SSRI。该药尤其对恶劣心境有治疗作用,需要长期使用。另外,SSRI对[[强迫症]]、[[惊恐障碍]]、[[社交恐怖]]症和贪食症(一种[[进食障碍]])也十分有效,这些疾病常与抑郁症合并存在。SSRI的主要不足是往往会导致性功能异常。 单胺氧化酶抑制剂(MADI)是另一类抗抑郁药,服用MADI的人必须严格控制饮食和采取特殊的预防措施。例如不能吃含有[[酪胺]]的食物和饮料,包括散装啤酒、红酒(含雪利酒--白葡萄酒)、甜酒、熟烂食物、放久的乳酪、[[扁豆]]、发酵的汤料(酵制乳品)和酱油等。同时必须避免使用去甲[[麻黄碱]]和美沙芬,以及可以在药店购买的[[止咳]]药和[[抗感冒]]药,它们均含有上述两种药物成分,可以促进[[肾上腺素]]释放,导致血压急剧升高。另外服用MADI者还应避免服用三环类抗抑郁药,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和[[哌替啶]]([[镇痛药]])。 服用MADI的人必须接受医生的指导,随身携带[[解毒药]],如[[氯丙嗪]]或[[心痛定]],如果出现严重的跳动性头痛,应立即服用解毒剂,并到附近医院的[[急诊科]]就医。由于采取饮食控制和必要的预防措施存在一定困难,因而MADI在临床上已很少应用,除非病人对 其他抗抑郁药治疗完全无效。 精神兴奋剂如[[哌甲酯]],可以用来治疗孤独退缩、行动缓慢和感觉[[疲劳]]的抑郁症。对其他所有种类抗抑郁药治疗无效的患者,亦可使用该药,但精神兴奋剂滥用会带来较大危险。精神兴奋剂因起效快且能刺激食欲,因而有时可以用来治疗手术后或伴有[[慢性疾病]]的老年抑郁症病人。 '''抗抑郁药的分类''' '''三环类及其类似的抗抑郁药''' [[阿米替林]] .[[阿莫沙平]] .丁螺环酮 .[[氯丙咪嗪]] .[[去甲丙咪嗪]] .多塞平 .[[丙咪嗪]] .马普替林 .奈法唑酮 .[[去甲替林]] .普罗替林 .氯哌三唑酮 .三甲咪嗪 .万拉法星 '''选择性5-羟色胺再摄取抑制剂''' [[氟西汀]] .[[氟伏沙明]] .[[帕罗西汀]] .[[舍曲林]] '''单胺氧化酶抑制剂''' [[异卡波肼]] .[[优降宁]] .[[苯乙肼]] .反苯环丙胺 '''[[精神兴奋药]]''' 右旋苯异丙胺 .哌甲酯 '''心理治疗''' 心理治疗和抗抑郁药的联合应用,可以提高治疗效果(见[[家庭诊疗/精神卫生概述|精神卫生概述]])。个体心理治疗有助于患者恢复以前的社会功能,适应日常的生活压力,巩固药物治疗的效果;通过人际关系治疗,患者可以获得支持和指导,从而良好地适应生活环境的改变;[[认知治疗]]有助于改变患者的失望和负性思维。对于轻型抑郁,心理治疗和药物治疗的疗效差不多。 '''[[电休克治疗]]''' 电休克治疗(ECT)常用来治疗重型抑郁,尤其是伴有[[精神病症状]]、存在自杀企图或拒绝进食的患者。不像抗抑郁药需要服用数周才能发挥作用,[[电休克]][[疗法]]效果明显,起效快,因而可以及时挽救患者的生命。 在电休克治疗中,把[[电极]]置于[[头部]],让电流通过颅内导致抽搐发作,这种抽搐可以缓解抑郁症,其作用机制目前仍不清楚。通常一个疗程5~7次,隔天1次。由于电流可引起[[肌肉]]收缩和疼痛,因而在治疗过程中患者需要接受全麻。电休克治疗可以引起短暂的记忆缺失(很少是持久性的)。 {{默克家庭诊疗手册图书专题}} ==参考== *[[抑郁症]] {{Hierarchy footer}}
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