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妊娠期肝血肿及破裂
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自1844年Abercrombie报道首例与[[妊娠]]有关的[[肝破裂]]以来,共有100余例有关[[肝脏]][[血肿]]及破裂的文献报道。该病来势凶险,预后差,[[死亡率]]高。临床产科医师的早期怀疑和及时诊断为有效的处理提供宝贵的时机。但是由于肝脏血肿及破裂的[[发病率]]很低,临床医师有关的知识和经验十分有限,给及时诊断带来了困难。因此加强[[妊娠期]]肝脏血肿的理解对降低孕产妇死亡率十分重要。 ==妊娠期肝血肿及破裂的病因== (一)发病原因 [[妊高征]]是[[肝脏]][[血肿]]和破裂的主要原因。包括[[先兆子痫]]、[[子痫]]、HELLP[[综合征]]等。另外肝脏[[肿瘤]]、肝脏[[脓肿]]、急性脂肪肝、[[外伤]]等亦可引起肝脏血肿及破裂。Henny等综合了到1983年文献报道的73例[[肝血]]肿破裂的病例,82%的病例为经产妇,平均年龄为31.7岁(21~46岁);极少数为初产妇、年龄小,无典型的先兆子痫,可能有不同的发病机制。经产妇与初产妇的比例为10∶1。大部分病例发生在[[妊娠]]晚期、足月妊娠或[[分娩]]后短时间内;极少发生在妊娠早中期。Sibai等报道了442例HELLP综合征的病例,发现[[肝破裂]]的[[发病率]]为1%,表明HELLP是肝破裂的[[高危人群]]。 (二)发病机制 [[妊娠期]]肝脏血肿及破裂的[[病理]]生理机制尚未完全清楚,尸体[[解剖]]表明往往伴有[[肝脏纤维化]]、[[肝细胞坏死]]、肝实质[[出血]]以及[[血管内凝血]]等表现。可能的发病机制为肝脏纤维化使[[血管增生]],[[血管]]破裂,导致肝[[内出血]],组织破裂,[[肝包膜下血肿]]形成,进一步贯穿肝纤维囊,引起[[腹腔积血]]、[[腹膜炎]]、甚至死亡。肝实质出血导致[[肝包膜]]血肿的机制与外伤性肝破裂不同。在外伤引起的肝破裂中破裂先于出血。由于肝脏的组织病理改变类似于[[重度先兆子痫]],有人认为可能是肝脏血管对血管活性物质的敏感性增加,导致肝细胞坏死、[[内皮]]损伤以及肝实质出血。 肝脏破裂往往发生在[[肝右叶]]的下端。虽然肝实质出血可以发生在整个肝脏,但74%的血肿发生在肝右叶的前壁,仅11%被证实发生在[[左叶]],还有15%部位不明。在有肝包膜下血肿存在的情况下,[[呕吐]]、分娩以及患者搬动等轻微的腹压增加均可使血肿破裂。 ==妊娠期肝血肿及破裂的症状== 1.[[妊娠期]]肝被膜下[[血肿]]破裂 发生于严重[[妊娠高血压综合征]]有[[肝脏]]损害者。病人有右上[[腹部]][[胀痛]]、肝区[[压痛]]及[[反跳痛]]。随着病情进展,由于肝被膜的过度伸展,[[肝韧带]]的牵引,[[被膜]]破裂和[[出血]]的刺激,[[腹痛]]加剧,并伴有右肩部[[放射性痛]]及[[腹腔内出血]],有急性失[[血症]]状和[[体征]]。文献报道本病有发生于产后或剖宫产后者,故对有发病因素的孕妇,[[分娩]]后也应继续观察,防止漏诊。 2.[[肝癌破裂出血]] 病人有合并[[肝癌]]病史,有的病人曾被认为患有[[肝炎]]或[[肝硬化]],也有不少病人既往无任何自觉[[症状]]而突然[[肝破裂]]出血。小的破裂右上腹部轻微[[疼痛]],较局限,常被[[大网膜]]包裹而自然[[止血]],疼痛缓解。若破口较大,出血多时,则发病急剧,症状危重。病人有突发右上腹部剧痛,伴[[腹胀]]、[[恶心呕吐]]、[[面色苍白]]、[[出冷汗]]、脉快,终至[[休克]]。腹部检查有明显压痛,[[腹膜刺激征]]及[[移动性浊音]]等。病情往往发展迅速,不及时抢救,可危及生命。 根据病史、[[临床表现]]以及辅助检查不能确诊的肝脏血肿及破裂,在许多情况下往往经剖腹探查后才能确诊。但是早期怀疑,及时检查可以争取在[[肝包膜]]血肿破裂前诊断,对于及时有效的处理很有帮助。 当[[妊娠]]晚期孕妇同时具备重度[[妊高征]]、右上腹疼痛和急性[[血压]]降低3种症状时,临床可高度怀疑肝脏血肿破裂,有剖腹探查的指征。另一种情况是因[[胎儿窘迫]]行[[剖宫产术]],术中发现非[[子宫]]来源的腹腔内出血,应考虑有肝破裂的可能,需要行全面的腹腔探查。 ==妊娠期肝血肿及破裂的诊断== ===妊娠期肝血肿及破裂的检查化验=== [[妊高征]]孕妇中[[肝酶升高]]以及[[血小板]]降低提示[[肝脏]][[血肿]]的危险性增加,但并不表示肝脏血肿的存在。 行[[腹腔穿刺]]抽出不[[凝血]]液;[[B超]]检查见肝区占位性病变及[[肝包膜下血肿]]或液性暗区即可明确诊断。必要时[[CT]]扫描可见[[肝包膜]]下边缘完整的新月形或透镜状低密度[[积液]]区。 ===妊娠期肝血肿及破裂的鉴别诊断=== [[肝脏]][[血肿]]及破裂是[[产科]][[急腹症]]的一种,要与[[子宫破裂]]、[[卵巢囊肿扭转]]、重症[[肝炎]]、[[胰腺炎]]、[[胃肠炎]]、[[心肌梗死]]、[[肺栓塞]]、[[泌尿系统]][[疾病]]等鉴别。 ==妊娠期肝血肿及破裂的并发症== 主要[[并发症]]有肝、[[肾功能衰竭]],DIC,[[呼吸窘迫综合征]],[[胸腔积液]],[[膈下感染]]以及手术后再出血等。 ==妊娠期肝血肿及破裂的西医治疗== (一)治疗 肝自然破裂[[出血]]的[[急救]]原则是制止出血,纠正[[休克]]、挽救生命,为原发[[疾病]]的治疗创造条件。 1.纠正休克及[[凝血功能障碍]] 明确诊断后,首先[[静脉]]大量[[输液]],输新鲜血,新鲜[[血浆]]、多种[[凝血因子]]。必要时用小量[[肝素]]纠正凝血功能障碍,防止DIC对肝、肾、心、肺、脑等脏器的进一步损害。待病情稳定或[[血压]]平稳后急诊手术,若经输液[[输血]]治疗无效或病情反而恶化,则应及时手术抢救。 2.手术[[止血]] (1)切口:一般经右上[[腹直肌]]切口进腹腔,如病变位于肝顶部或右后下方,[[视野]]不清处理困难时,可切断[[肋骨]]开胸,扩大切口,清除腹腔内[[积血]]和[[血块]]。[[凝血]]块最多处多为破裂所在,找到破裂口,暂时用[[生理盐水]][[纱布]]压迫止血。 (2)[[缝合]]止血:如裂口较规整,周围组织正常,可行缝合止血。 (3)[[吸收性明胶海绵]]填塞:破口组织脆弱,如[[肝癌]]破裂缝合止血有困难者,可将破口内活动[[出血点]]缝合止血后,填塞吸收性明胶海绵,再盖以网膜并固定于四周,或再加纱布压迫止血,术后5天开始每天抽出少许纱布,在3~4天内撤完。 (4)[[肝动脉结扎]]:[[肝脏]]的血供1/3来自肝动脉,2/3来自[[门静脉]],各提供需氧量的50%。正常情况下[[结扎]]肝动脉仍能维持肝的需氧量;一般结扎肝左或肝右[[动脉]]分支,止血效果较好。但[[肝功能]]不佳时,可导致[[肝性脑病]]等严重后果。故在下列情况时禁忌施行:①休克状态;②肝功能明显损伤;③门静脉有阻塞或[[门脉高压]];④有[[低血糖]]、低血钠,示门静脉血流及氧合能力严重减低。 (5)[[肝部分切除术]]:对全身情况较好、年轻、病灶局限,尤其局限在左半肝内者,行[[部分肝切除术]]可收到满意效果。[[妊娠期]]急诊肝切除危险大,[[病死率]]高,不可轻易选择。对[[肝病]]变广泛,肝功严重不良者更应慎重。 (6)[[微波]]固化止血:将针形微波发射[[电极]]插入出血的肝组织内,通过微波能在组织内转变为热能,使局部升温,[[血液凝固]]而止血,是简便、安全、损伤轻而效果确切的方法。 (7)[[产科]]处理:[[妊高征]]所致[[肝破裂]]手术止血后,视出血及妊高征病情轻重、[[妊娠]]周数、[[胎儿]]是否存活等情况,考虑是否同时施行剖宫产或[[引产]]以终止妊娠。 3.术后处理 术后及产后应继续严密观察及治疗,采取积极措施防止[[并发症]]的发生。对其他原发疾病给以相应处理。 (二)预后 本病预后的关键是能否早期诊断和及时、有效的手术治疗。20世纪80年代前母儿病死率为40%~80%,若破入腹腔而未及时手术,可达100%。近年由于诊断治疗的进展,母儿几乎可完全存活。 ==参看== *[[产科疾病]] <seo title="妊娠期肝血肿及破裂,妊娠期肝血肿及破裂症状_什么是妊娠期肝血肿及破裂_妊娠期肝血肿及破裂的治疗方法_妊娠期肝血肿及破裂怎么办_医学百科" metak="妊娠期肝血肿及破裂,妊娠期肝血肿及破裂治疗方法,妊娠期肝血肿及破裂的原因,妊娠期肝血肿及破裂吃什么好,妊娠期肝血肿及破裂症状,妊娠期肝血肿及破裂诊断" metad="医学百科妊娠期肝血肿及破裂条目介绍什么是妊娠期肝血肿及破裂,妊娠期肝血肿及破裂有什么症状,妊娠期肝血肿及破裂吃什么好,如何治疗妊娠期肝血肿及破裂等。自1844年Abercrombie报道首例..." /> [[分类:产科疾病]]
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