匿名
未登录
创建账户
登录
医学百科
搜索
查看“妊娠期心脏病”的源代码
来自医学百科
名字空间
页面
讨论
更多
更多
语言
页面选项
Read
查看源代码
历史
←
妊娠期心脏病
因为以下原因,您没有权限编辑本页:
您所请求的操作仅限于该用户组的用户使用:
用户
您可以查看和复制此页面的源代码。
[[妊娠期心脏病]]可分成两大类。第一类为原先存在的[[心脏病]],以[[风湿]]性及[[先天性心脏病]]居多,[[高血压性心脏病]]、[[二尖瓣脱垂]]和肥厚型心脏病少见。第二类系由[[妊娠]]诱发的心脏病,如妊高征心脏病、围生期心脏病。 ==病因== 1.原先存在的心脏病,以风湿性及先天性心脏病居多,高血压性心脏病、二尖瓣脱垂和肥厚型心脏病少见; 2.由妊娠诱发的心脏病,如妊高征心脏病、围生期心脏病。 ==[[临床表现]]== 1.[[心力衰竭]]:心脏病患者若原来[[心功能]]已受损或勉强[[代偿]],可因妊娠而进一步心功能代偿不全。在风心病孕妇,[[心功能不全]]表现为:①肺弃血:多见于[[二尖瓣病]]变,患者气急、劳累后更甚,两肺基底部有细湿[[罗音]]。X线检查示间质[[水肿]]。②[[急性肺水肿]]:多见于重度[[二尖瓣狭窄]],由于高[[血容量]]使[[肺动脉压]]增高所致。患者突然气急,不能平卧,[[咳嗽]],咯泡沫样痰或血,两肺散在哮鸣音或湿罗音。③[[右心衰竭]]:常见于年龄较大、[[心脏扩大]]较显著、有心[[房颤]]动者,平时即有劳动力减退,或曾有心务[[衰竭]]史。在先心病孕妇,[[动脉导管未闭]]、[[房间隔缺损]]、[[室间隔缺损]]等伴有[[肺动脉高压]]者,常导致右心衰竭;[[肺动脉瓣狭窄]]和法洛四联症,由于[[右心室]]压力负荷过重,也多表现为右心衰竭;[[主动脉瓣狭窄]]则可因[[左心室]]压力负荷过重而表来[[左心衰竭]]。 2.[[感染性心内膜炎]]:无论风心病或先心病均可因[[菌血症]]而并发感染性心内膜炎。如不及时控制可促发心力衰竭而致死。 3.[[缺氧]]及[[发绀]]:在发绀型先心病,平时即有缺氧及发绀,[[妊娠期]][[外周阻力]]低,发绀加重。非发绀型、左至右分流的先心病孕妇,若因失血等原因而[[血压]]下降,可致暂时性逆向分流,即右至左分流,从而引起发绀及缺氧。 4.[[栓塞]]:妊娠期间,[[血液]]处于高凝状态,加上心脏病伴有的[[静脉]]压增高及[[静脉血]]液郁滞,易于并发栓塞症。[[血栓]]可能来自[[盆腔]],引起[[肺栓塞]],使[[肺循环]]压力增高,从而激发[[肺水肿]],或使左至右分流逆转为右至左分流。若为左右心腔交通的先心病,则血栓可能通过缺损而造成[[周围动脉栓塞]]。 ==辅助检查== ①常规作[[心电图]]检查有助诊断。 ②[[超声心动图]]有助于确诊有无肺动脉高压及先天性心脏病的类别。 ==诊断== 若孕前即知患有器质性心脏病,当然不存在诊断问题,但有些患者可无自觉[[症状]]而不就医。由妊娠引起的一系列[[心血管系统]]的功能改变,可导致[[心悸]]、气急、水肿等症状,也可伴有[[心脏]]轻度增大、[[心脏杂音]]等[[体征]]以及X线、心电图改变,从而增加心脏诊断困难。不过,若发现下列异常,应考虑存在器质性心脏病。 1.Ⅲ级以上、粗糙的收缩期杂音。 2.[[舒张]]期杂音。 3.严重的[[心律失常]],如[[心房]]颤动或扑动、[[房室传导阻滞]]等。 4.X线摄片示心影明显扩大,尤其个别心房或[[心室]]明显扩大。 5.超声心动图显示[[心瓣]]膜、心房和心室病变。 ==鉴别诊断== [[妊娠合并心脏病]]还是心脏病合并妊娠 ==治疗措施== 心脏病孕妇的监护 1.终止妊娠的指征:原有心脏病的妇女能否耐受妊娠,原决于多方面的因素,如心脏病的种类、病变程度、心功能状况、有无[[并发症]]等。在评估心脏病孕妇耐受妊娠的能力时,,既需慎重思考妊娠可能加重心脏负担而危及生命,也要避免过多顾虑,致使能胜任者丧失生育机会。凡有下列情况者,一般不适宜妊娠,应及早终止:①心脏病变较重,心功能Ⅲ级以上,或曾有[[心衰]]竭史者;②风心病伴有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导阻滞,或近期内并发[[细菌性心内膜炎]]者;③先心病有明显发绀或肺动脉高压症;④合并其他较严重的[[疾病]],如[[肾炎]]、重度[[高血压]]、[[肺结核]]等。但如妊娠已超过3个月,一般不考虑终止妊娠,因对有病心脏来说,此时终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠。如已发生心力衰竭,则仍以适时终止妊娠为宜。 2.继续妊娠的监护:心力衰竭是心脏病孕妇的[[致命伤]],而心脏负荷因[[血浆]]容量与已报关耗量增加等[[生理]]变化而加重及其代偿功能减退及导致心力衰竭的主要环节。因此,加强孕期监护的目的在于预防心力衰竭,而具体措施可概括为减轻心脏负担与提高心脏代偿功能两项。 (1)减轻心脏负担:应注意以下几方面: 1)限制体力活动。增加休息时间,每日至少保证睡眠10~12小时。尽量取左侧卧位以增加心搏出量及保持回心血量的稳定。 2)保持精神舒泰,避免情绪激动。 3)进高蛋白、少脂肪、多维生素饮食。限制钠盐摄入,每日[[食盐]]3~5g以防水肿。合理营养,控制体重的增加速度,使每周不超过0.5kg,整个孕期不超过10kg。 4)消除损害心功能的各种因素,如[[贫血]]、[[低蛋白血症]]、[[维生素]]尤其是B1缺乏、[[感染]]、[[妊娠高血压综合征]]。 5)如需[[输血]],多次小量(150~200ml);如需[[补液]],限制在500~1000ml/d,滴速<10~15滴/分钟。 (2)提高心脏代偿功能:包括以下几方面: 1)[[心血管]]手术:病情较重,心功能Ⅲ~Ⅳ级,手术不复杂,[[麻醉]]要求不高者,可在妊娠3~4个月时进行。紧急的[[二尖瓣]]分离术(单纯二尖瓣狭窄引起急性肺水肿)可在产前施行。未闭[[动脉导管]]患者期间发生心力衰竭,或有动脉导管感染时,有手术指征。 2)[[洋地黄]]化:心脏病孕妇若无心力衰竭的症状和体征,一般不需洋地黄治疗,因为此时应用洋地黄不起作用。况且孕期应用洋地黄不能保证产时不发生心力衰竭,一旦发生反应而造成当时加用药物困难。再者,迅速洋地黄化可在几分钟内发挥效应,如密切观察病情变化,不难及时控制早期心力衰竭。故而,通常仅在出现心力衰竭先兆症状或早期心力衰竭时、心功能Ⅲ级者妊娠28~32周时(即孕期血流动力学负荷高峰之前)应用洋地黄。由于孕妇对洋地黄的[[耐受性]]较差,易于[[中毒]],故宜选用快速制剂,如[[去乙酰毛花苷]]([[西地兰]])或[[毒毛花苷K]]毒([[毒毛旋花子甙K]])。维持治疗则选用[[排泄]]较快的[[地高辛]],一般用至产后4~6周血循环恢复正常为止。 此外,心功能Ⅰ级、Ⅱ级的孕妇应增加[[产前检查]]次数,20周以前至少每2周由[[心内科]]、产科医师检查一次,以后每周一次,必要时进行家庭随访。除观察[[产科]]情况外,主要了解心脏代偿功能及各种症状。定期作心电图、超声心动图检查,以利对病情作出全面估计,发现异常、有心力衰竭先兆,立即住院治疗。预产期前2周入院待产,既能获充分休息,也便于检查观察。凡心功能Ⅲ级或有心力衰竭者应住院治疗,并留院等待[[分娩]]。 分娩期与[[产褥期]]的处理 1.分娩方式的选择:心脏病孕妇的分娩方式,主要取决于心功能状态及产科情况。 (1)剖宫产:剖宫产可在较短时间内结束分娩,从而避免长时间[[子宫收缩]]所引起的血流动力学变化,减轻[[疲劳]]和疼痛等引起的心脏负荷。此外,在持续[[硬膜外麻醉]]下进行手术过程中,孕妇血压、平均[[动脉]]压及心率的变化均较经阴道分娩为小。然而,手术增加感染和[[出血]]的机会,手术本身也是一种负担。因此,当存在产科原因时(如胎位异常、[[胎儿]]较大等情况),可适当放宽剖宫产指征,但仅于心功能Ⅲ~Ⅳ级、活动性[[风湿热]]、肺动脉高压或肺[[淤血]]、[[主动脉缩窄]]等情况下,行选择性剖宫产。术前、术中和术后心脏监护,术后抗感染等均是保证手术安全不可缺少的重要措施。 (2)[[阴道]]分娩:心功能Ⅰ~Ⅱ级者,除非有产科并发症,原则上经阴道分娩。心脏病孕妇的平均产程和正常孕妇相比,无明显差别,但必须由专人负责密切监护。临床后即选用[[抗生素]]预防感染,使待产妇取半卧位,并给吸氧。如宫缩较强,[[阵痛]]难忍,可予以哌替定([[杜冷丁]])50~100mg[[肌肉注射]];亦可采用持续硬膜外麻醉,既可减轻疼痛,又有利于第二产程的处理。严密观察心率与[[呼吸]]频率,第一产程中,每小时测一次;第二产程中每10分钟测一次。宫缩间歇期内,如心率>100次/分或两侧[[肺底]]出现细小湿啰音并有轻度气促,乃重度心力衰竭的先兆,应立即进行洋地黄化,[[静脉推注]]去乙酰毛花苷或毒毛花苷K。待等宫口开全后、胎头高位适宜时,即行手术助产以缩短第二产程。先心病有左至右分流者更应避免屏气动作。胎儿前肩娩出后,立即肌肉注射[[吗啡]]10mg、[[缩宫素]]10u。[[胎盘]]娩出后,[[腹部]]加压砂袋(1kg重)。密切观察血压、脉搏及[[子宫]]缩变情况。记录[[阴道出血]]量。 2.产褥期处理要点:由于加强孕期及产时监护,患者多能顺利过关。但是,若放松产褥期监护,则很有可能功亏一篑。据统计75%心脏病孕产妇死亡发生于产褥早期。 (1)继续用抗生素防止感染,以杜绝[[亚急性细菌性心内膜炎]]的发生。 (2)曾有心力衰竭的产妇,应继续服用[[强心药]]物。 (3)注意[[体温]]、脉搏、呼吸及血压变化,子宫缩复与出血情况。 (4)产后卧床休息24~72小时,重症心脏病产妇应取半卧位以减少回心血量,并吸氧。如无心力衰竭表现,鼓励早期起床活动。有心力衰竭者,则卧床休息期间应多活动[[下肢]],以防[[血栓性静脉炎]]。 (5)心功能Ⅲ级以上的产妇,产后不授乳。哺乳增加机体[[代谢]]与液量需要,可使病情加重。 (6)产后至少住院观察2周,待心功能好转后始可出院。出院后仍需充分休息,限制活动量。严格[[避孕]]。 心力衰竭的诊治 心脏病是心力衰竭的发生基础。从妊娠、分娩及产褥期血流动力学变化对心脏的影响来看,妊娠32~34周、分娩期及产褥期的最初3天,是心脏病患者最危险的时期,极易发生心力衰竭。左心在血容量过多负荷下,较右心更快发生心力衰竭;右心则在静水压负荷下,较左心更快发生心力衰竭。 首发的左心衰竭见于二尖瓣病、[[主动脉瓣]]病,及因动脉导管未闭或室间隔缺损所致的左至右心内分流。临床表现乃[[肺充血]]与肺[[毛细血管]][[血压升高]]所致:[[呼吸困难]]、[[端坐呼吸]]、咳嗽、[[咯血]]、肺部啰音、[[肺动脉瓣]]区第二[[心音]]亢进与[[肺活量]]减小而静脉压正常。[[急性左心衰竭]]表现为阵发性呼吸困难和急性肺水肿。 右心衰竭通常继发于左心衰竭。首发的右心衰竭见于肺动脉高压、[[肺动脉口狭窄]]等。临床表现主要起源于[[体循环静脉]][[充血]]与静脉压升高:浅表静脉充盈、皮下水肿、肝肿大与触痛、发绀、[[腹水]]、[[胸水]]、[[心包积液]]以及肾、胃肠与[[神经系统]]障碍。 1.早期诊断:心脏代偿功能的分级亦即心力衰竭的分度:心功能Ⅱ级=轻度心力衰竭;心功能Ⅲ级=中度心力衰竭;心功能Ⅳ级=重度心力衰竭。 心力衰竭的早期症状为:无其他原因可解释的倦怠,轻微活动后即感[[胸闷]]、气急,睡眠中[[气短]]憋醒和(或)[[头部]]须垫高,肝区胀痛,[[下肢水肿]]。早期体征有:休息时,心率>120次/分,呼吸>24次/分,[[颈静脉]]搏动增强,肺底湿啰音,交替脉,舒张期奔马律,[[尿量]]减少及[[体重增加]]。心电图V1P波终末向量(PTF-V1)阳性(-0.03mm.s或更深)。[[胸部]]连续摄片(立位)显示两肺中上野的[[肺静脉]]纹理增粗。 2.治疗原则:[[妊娠合并心力衰竭]]与非妊娠者心力衰竭的治疗原则类同。 (1)强心:应用快速洋地黄制剂以改善[[心肌]]状况。首选去乙酰毛花苷,用0.4mg加25%[[葡萄糖]]液20ml,缓慢[[静脉注射]],需要时2~4小时后加用0.2~0.4mg,总量可用至1.2mg。亦可用毒毛花苷K,0.25mg加25%葡萄糖液20ml,缓慢静脉注射,需要时2~4小时后再注射0.125~0.25mg,适当的洋地黄化量为0.5mg。奏效后改服排泄较快的地高辛维持。孕妇对[[洋地黄类]]强心药的耐受性较差,需密切观察有无[[毒性]]症状出现。 (2)利尿:常用[[呋塞米]]40~60mg静脉注射,以利尿而降低循环血容量及减轻肺水肿。可重复使用,但需注意[[电解质平衡]]。 (3)扩[[血管]]:心力衰竭时,多有外周[[血管收缩]]增强,致心脏[[后负荷]]增加,应用扩血管药可起“内放血”作用。选用[[硝酸异山梨酯]]5~10mg、巯甲丙辅氨酸12.5mg或[[哌唑嗪]]1mg,每日3次。 (4)[[镇静]]:小剂量吗啡(5mg)稀释后静脉注射,不仅有镇静、止痛、抑制过度[[兴奋]]的[[呼吸中枢]]及扩张外周血管,减轻心脏前后负荷作用,且可抗心律失常,常用于急性左心衰竭、肺水肿抢救。 (5)减少回[[心静脉]][[血量]]:用[[止血带]]加压四肢,每隔5分钟轮流松解一个肢体。半卧位且双足下垂可起相同作用。 (6)抗心律失常:心律失常可由心力衰竭所致,亦可诱发或加重心力衰竭,严重者应及时纠正。快速房性异位节律,用电击复律安全有效,亦可选用[[奎尼丁]]、[[普鲁卡因酰胺]]等。快速室性异位节律多用[[利多卡因]]、[[盐酸美西律]]([[慢心律]])、[[苯妥英钠]],后者尤适用于[[洋地黄中毒]]者。高度或[[完全性房室传导阻滞]]原则上安装临时起搏器,亦可[[静脉滴注]][[异丙基]][[肾上腺素]]。 ==预防== 1.未孕时有器质性心脏病的育龄妇女,如有以下情况则不宜妊娠:①心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上,严重的二尖瓣狭窄伴有肺动脉高压或有较明显[[紫绀]]的先天性心脏病患者应先行修复手术,如不愿手术或不能手术者;②[[风湿性心脏病]]伴有心房颤动者或心率快难以控制者;③心脏明显扩大(提示有心肌损害或严重[[瓣膜]]病变)或曾有[[脑栓塞]]恢复不全者;④曾有心力衰竭史或伴有严重的[[内科]]并发症如[[慢性肾炎]],肺结核等患者。上述患者应严格避孕。 2.妊娠期①治疗性[[人工流产]]患器质性心脏病的孕妇如有上述不宜妊娠的指征应尽早做人工[[流产]]。妊娠3个月内可行[[吸宫术]],妊娠超过3个月,应选择适合的中止妊娠措施。孕期出现心力衰竭者,须待心衰控制后再做人工流产。②加强产前检查心功能Ⅰ、Ⅱ级孕妇可继续妊娠,应从孕早期开始进行系统产前检查,严密观察心功能情况。最好由产科和内科共同监护。临床看到心功能Ⅰ级或Ⅱ级患者孕期劳累或有[[上呼吸道感染]]时,可迅速恶化为Ⅲ级,甚至出现心力衰竭,必须住院治疗者并非罕见。本病患者往往[[精神紧张]],应多予安慰,避免情绪波动。③预防心衰每天夜间保证睡眠10小时,日间餐后休息0.5~1小时。限制活动量,限制食盐量每天不超过4克。积极防治贫血,给予铁剂、[[叶酸]]、[[维生素B]]和C、钙剂等。加强营养。整个妊娠期体重增加不宜超过11公斤。④早期发现心衰当体力突然下降、阵咳、心率加快、肺底持续湿性音且咳嗽后不消失、水肿加重或体重增长过快时,均应提高警惕。⑤及时治疗急性心衰取半卧位以利呼吸和减少回心血量,立即吸氧,给予[[镇静剂]]、[[利尿剂]](一般以[[速尿]]静注或口服),静注强心药物西地兰或毒毛旋花子甙K。症状改善后可酌情口服[[毛地黄]]制剂[[地戈辛]],每日~0.5毫克,作维持量。⑥适时入院即使无症状,也应于预产期前2周入院。孕期心功能恶化为Ⅲ级或有感染者应及时住院治疗。⑦有心脏病手术史者的处理仍取决于手术后[[心脏功能]]情况。 3.分娩期①产程开始即应给抗生素,积极防治感染。每日4次测体温,勤数脉搏和呼吸。②使产妇安静休息,可给少量镇静剂,间断吸氧,预防心衰和[[胎儿宫内窘迫]]。③如无剖宫产指征,可经阴道分娩,但应尽量缩短产程。可行[[会阴]]侧切术、产钳术等。严密观察心功能情况。因产程延长可加重心脏负担,故可适当放宽剖宫产指征。以硬膜外麻醉为宜。如发生心衰,须积极控制心衰后再行[[剖宫产术]]。④胎儿娩出后腹部放置沙袋加压,防止腹压骤然降低发生心衰,并立即肌注吗啡0.01克或[[苯巴比妥钠]]0.2克。如[[产后出血]]超过300毫升,肌注[[催产素]]10~20单位。需输血输液时,应注意速度勿过快。 4.产褥期产妇应充分休息。严密观察体温、脉搏、心率、血压及阴道出血情况。警惕心衰及感染。继用抗生素。[[绝育术]]应予考虑。 [[分类:心脏]][[分类:内科]][[分类:妊娠]][[分类:循环系统疾病]]
返回至
妊娠期心脏病
。
导航
导航
最近更改
随机页面
Wiki工具
Wiki工具
特殊页面
页面工具
页面工具
用户页面工具
更多
链入页面
相关更改
页面信息
页面日志