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妇产科学/妊娠合并心脏病
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{{Hierarchy header}} [[妊娠合并心脏病]],以[[风湿性心脏病]]最为常见,占80%左右,尤以[[二尖瓣狭窄]]最为多见,但近年来[[发病率]]逐渐下降,合并先心病的发病率增高。 [[妊娠期]]间,孕妇体内发生一系列变化,增加了[[心血管系统]]的负担。在正常情况下,[[心脏]]通过[[代偿]]可以承受,但若[[心脏功能]]因孕妇已患有[[心脏病]]而有所减退时,则此额外负担可能造成心脏功能的进一步减退,甚至引起[[心衰]],威胁母婴生命,必须引起重视。 '''一、[[妊娠]]与[[分娩]]对心脏病的影响''' 妊娠时[[血液]]总量增加约30~40%,心率加快,每分钟心搏出量增加,至妊娠32~43周达最高峰,此时心脏负担亦最重。以后逐渐减轻,产后4~6周恢复正常。此外,水、钠的[[潴留]]、氧耗量的增加、[[子宫]][[血管]]区含[[血量]]的增加、[[胎盘]]循环的形成以及因[[横膈]]上升使心脏位置改变等,均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。 分娩期心脏负担的增加更为明显,第一产程每次宫缩时,增加了周围血循环的阻力和回心血量,临产后,每次宫缩约有300-500ml血液自宫壁进入中心循环,使心排出量增加约20%,平均[[动脉]]压增高约10%,致[[左心室]]负荷进一步加重。第二产程除宫缩外,[[腹肌]]与[[骨骼肌]]亦收缩,周围循环阻力更增,加上产时用力迸气,[[肺循环]]压力显著增高,同时腹压加大,使[[内脏]]血涌向心脏,故心脏负担此时最重。第三产程[[胎儿]]娩出后子宫缩小,[[血窦]]关闭,胎盘[[循环停止]]。存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中,使回心血急剧涌向心脏,易引起心衰;另一方面,由于腹内压骤减,大量血液都郁滞于内脏血管床,回心血严重减少,造成[[周围循环衰竭]]。 产后1~2天内,组织内潴留的水分进入血循环,致[[体循环]]血量有再度短暂的增加,心脏负荷又有所加重。 由于上述原因,心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重,易发生[[心力衰竭]]。因此,对心脏病合并妊娠者,在处理上应倍加注意。 '''二、心脏病对胎儿的影响''' 心脏病对胎儿的影响,与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者,对胎儿影响不大;如发生心衰,可因子宫[[淤血]]及[[缺氧]]而引起[[流产]]、[[早产]]或[[死产]]。 '''三、心脏病与心力衰竭的[[临床表现]]与诊断''' 诊断多不困难,患者既往大都有心慌[[气短]]史,妊娠后加重。在心前区可听到[[舒张]]期杂音或二级以上收缩期杂音,严重者可有奔马律或[[心房纤颤]]等。 心脏病对妊娠和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关,代偿功能的判定系根据日常体力活动时的耐受力如何为标准,分为四级: 第一级 一般体力活动时无心脏功能不全表现; 第二级 一般体力活动略受限制,休息时正常,在日常体力活动后有[[疲乏]][[无力]]、心慌气短等表现; 第三级 一般体力活动明显受限,操作少于日常体力活动时即出现明显[[症状]]。以往有过心衰史,均属此级; 第四级 休息时仍有心脏功能不全表现; 心脏代偿功能在三级以上者,常突然发生严重心衰,因此,早期诊断和处理极为重要。心衰的早期表现为:轻微活动即有心慌、[[胸闷]]、气短,[[脉搏]]在110次/分以上,[[呼吸]]在24次/分以上及[[肺底]]部可听到少量持续性[[湿啰音]]等;较严惩时表现为:[[咳嗽]]、[[咯血]]及粉红色泡沫样痰(其内可找到[[心衰细胞]])、唇面[[紫绀]]、[[颈静脉]]怒张、[[下肢]]明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿音及[[肝脾肿大]]、[[压痛]]等;最严重时表现为:[[端坐呼吸]]、口周颜面紫绀更重、[[心动过速]]或心房纤颤等。 [[X线]]可显示心界扩大。[[心电图]]提示[[心律失常]]或[[心肌]]缺损等。 '''四、处理''' (一)做好计划生育宣传的工作 对患有心脏病的妇女,应注意[[避孕]],并对已有子女者动员行[[绝育术]]。 凡有以下情况者,应设法终止妊娠: 1.心脏病较重,代偿功能在三级以上者; 2.既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者; 3.风湿性心脏病有中、重度[[二尖瓣病]]变伴有[[肺动脉高压]]者或紫绀型先心病; 4.患有活动性[[风湿热]]、[[亚急性细菌性心内膜炎]]及有严重的心律失常者; 5.严重的[[先天性心脏病]]及[[心肌炎]]。 (二)终止妊娠的方法 妊娠在3月以内可行人流术,>12周而<15周者,必要时可慎重考虑用[[钳刮术]]终止妊娠。中孕[[引产]],尤其须手术时,有较大危险性,应尽量避免。如有条件,可在积极治疗观察下,使妊娠继续下去。凡出现心衰者,必须在控制心衰后,再终止妊娠。 (三)妊娠期处理 对心功二级以下患者应加强[[产前检查]],至少每2周1次。患者应有足够的休息,避免较重的体力劳动,进[[低盐饮食]],注意预防[[呼吸道感染]],有[[贫血]]者应积极治疗,于预产期前2周入院待产。有心衰者应立即入院治疗。 孕妇对[[毛地黄]]类药物[[耐受性]]较差,用药时(尤其在快速毛地黄化时)应注意[[毒性反应]],如[[呕吐]]、脉搏缓慢及[[胸痛]]等。孕期最好服用作用及[[排泄]]较迅速的毛地黄类药物,如[[地高辛]]0.25mg,口服2/日,2~3天后酌情改服一次,不要求达[[饱和]]量,以防万一发生心衰后,能有加大剂量的余地。因长期用维持量较难掌握,离预产期远者,病情好转后可停药,临产后如需要可快速毛地黄化。 (四)分娩期处理 近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比[[阴道]]分娩小,心功不好者,可考虑在[[硬膜外麻醉]]下行剖宫产,同时心脏监护,术后心脏情况可好转。 1.第一产程 做好产妇的思想工作,稳定其情绪。患者可取半坐卧位,每半小时测[[血压]]、脉搏、呼吸一次。适当应用[[镇静剂]],如[[杜冷丁]]、[[非那根]]等,使获得精神安慰,消除恐惧紧张心情。如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者,表示有心衰先兆,应积极处理,如给氧及尽快给予[[强心药]]物等,可酌情注射氨茶硷、[[毒毛旋花子甙K]]或[[西地兰]],必要时给[[吗啡]],用法如下: ①氨茶硷250mg加于25%[[葡萄糖]]20ml内缓慢[[静注]],4~6小时后可重复。 ②毒毛旋花子甙K0.125~0.25mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注(约10分钟注完)。注射时注意观察心跳及脉搏,如出现[[心律不齐]]、脉搏过缓者,应立即停用。必要时4小时后再给0.125mg。 ③西地兰0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注。必要时4小时后再给0.2mg。注意事项同毒毛旋花子甙K。 ④有[[肺水肿]]时,可给予50%[[酒精]]氧气吸入,每次~30分钟,可消除肺与[[气管]]内泡沫,可与氧交替使用。[[速尿]]20~40mg加入25%葡萄糖20ml作静注。[[利尿剂]]多于注射后15分钟开始显效,1~2小时后达高峰。 2.第二产程 宫口开全后,用胎头吸引器或产钳助产,尽快结束分娩,以免产妇过度用力。[[臀位]]产必要时行臀牵引术。 3.第三产程 注意防治[[产后出血]]。胎儿娩出后,[[腹部]]立即置放1~2kg重的沙袋(或用手按压),以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。[[皮下注射]]吗啡10mg,或杜冷丁50~100mg,使安静休息。为防治产后出血,必要时可肌注[[催产素]]10~20u。[[麦角新碱]]能增加[[静脉]]压,应尽可能避免使用。 (五)[[产褥期]]处理 产后勿立即移动产妇,严密观察,2小时后情况稳定,可送回病房。产后3天内,尤其是前24小时内必须加强观察,警惕发生心衰,并做好一切抢救准备。 产后应卧床休息两周,有心衰者应酌情延长。一般以不哺乳为宜,无心衰者,可酌情哺乳。 产后易并发[[感染]]及亚急性细菌性心内膜炎,可预防性应用[[抗生素]]。病情较轻者,应注意避孕;对不宜再生育者,应劝行[[绝育]]手术。手术可在产后一周左右进行,此时心脏情况已趋稳定,体力基本恢复,产后感染业已排除。有心衰者,先行控制后,再择期绝育 {{妇产科学图书专题}} ==参考== *[[妊娠合并心脏病]] {{Hierarchy footer}}
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