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外科学总论/钾的异常
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{{Hierarchy header}} 有[[低钾血症]]和[[高钾血症]],以前者为常见。 '''(一)低钾血症''' [[血清]]钾的正常值为3.5~5.5mmol/L。低于3.5mmol/L表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有:①长期进食不足。②应用[[速尿]]、[[利尿酸]]等[[利尿剂]],[[肾小管性酸中毒]],以及[[盐皮质激素]]过多,使钾从肾排出过多。③[[补液]]病人长期接受不含钾盐的液体。④[[静脉]][[营养液]]中钾盐补充不足。⑤[[呕吐]]、持续[[胃肠减压]]、禁食、[[肠瘘]]、[[结肠]][[绒毛状腺瘤]]和[[输尿管乙状结肠吻合术]]等,钾从肾外途径丧失。一般来说,持续性血清钾过低常表示体内缺钾严重。 【[[临床表现]]】[[肌无力]]为最早表现,一般先出现四肢肌软弱无力,以后延及躯干和[[呼吸]]肌。有时可有[[吞咽困难]],以致发生食物或饮水呛入[[呼吸道]]。更后可有[[软瘫]]、[[腱反射]]减退或消失。病人有口苦、[[恶心]]、呕吐和[[肠麻痹]]等胃肠功能改变的[[症状]]。[[心脏]]受累主要表现为[[传导]]和节律异常。典型的[[心电图]]改变为早期出现T波降低、变宽、双相或倒置,随后现ST段降低、QT间期延长和U波(图3-1)。但低钾血症病人不一定出现心电图改变,故不能单纯依赖心电图改变来判定有无低钾血症的存在。应该注意,病人伴有严重的[[细胞]]外液减少 时,低钾血症的一些临床表现有时可以很不明显;而仅出现缺水、缺钠所致的症状,但在纠正缺水后,由于钾的 进一步被稀释,而可出现低钾血症的一些症状。缺钾严重的病人有时会发生[[多尿]],其原因是缺钾能阻碍[[抗利尿激素]]的作用,以致肾失去使尿浓缩的功能。此外,血清钾过低时,K+由细胞内移出,与[[Na]]+、H+交换增加(每移出3个K+,即有2个Na+和1 个H+移入细胞内),细胞外液的H+浓度降低;而远曲[[肾小管]]排K+减少、排H+增多。结果发生[[碱中毒]],病人出现碱中毒的一些症状,但尿呈酸性(反常性酸性尿)。 {{图片|gmhbwqal.jpg|低钾血症的心电图变化}} 图3-1 低钾血症的心电图变化 一般可根据病史和临床表现作出低钾血症的诊断。心电图检查虽有助于诊断,但一般不宜等待心电图显示出典型改变后,才肯定诊断。血清钾测定常有降低。 【治疗】应尽早治疗造成低钾血症的,病因,以减少或中止钾的继续丧失。 临床较难判定缺钾的程度。可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。血清钾<3mmol/L ,给K+200~400mmol,一般才能提高血清钾1mmol/L。血清钾为3.0~4.5 mmol/L,补给K+100~200mmol,一般即可提高血清钾1mmol/L。细胞外液的钾总量仅为60mmol,如从静脉输入含钾溶液过速,血钾即可在短时间内增高很多,引起致命的后果。补钾的速度一般不宜超过20mmol/h,每日补钾量则不宜超过100~200mmol.如病人有[[休克]],应先输给[[晶体]]或[[胶体溶液]],以尽快恢复[[血容量]]。待每小时[[尿量]]超过40ml后,再从静脉输给[[氯化钾溶液]]。输入[[氯化钾]]尚有其他用处。由于[[低血钾]]常伴有细胞外碱中毒,和钾一起输入的CI-可有助于减轻碱中毒。此外,氯缺乏还能影响肾保钾的能力,故输给KC1,除可补充K+外, 还可增强肾的保钾作用,有利于低钾血症的治疗。完全纠正体内缺钾需时较长,病人能够口服后,可服钾盐。 '''(二)高钾血症''' 血清钾超过5.5mmol/L时,即称高钾血症。其原因大多和[[肾功能]]减退, 不能有效地从尿内排出钾有关。常见 原因有:①进入体内(或[[血液]]内)的钾增多,如口服或静脉输入氯化钾,服用含药物,组织损伤,以及大量输入保存期较久的库血等。②[[肾排泄]]功能减退,如[[急性肾功能衰竭]],应用保钾利尿剂(如[[安体舒通]]、[[氨苯喋啶]]),以及盐皮质激素不足等。③经细胞的分布异常,如[[酸中毒]]、应用[[琥珀酰]][[胆碱]],以及输注[[精氨酸]]等。 临床表现 一般无特异性症状,有时有轻度神志模糊或淡漠、[[感觉异常]]和四肢软弱等。严重高钾血症有[[微循环]]障碍的表现,如[[皮肤苍白]]、[[发冷]]、青紫、[[低血压]]等。常出现心跳缓慢或[[心律不齐]],甚至发生[[心搏骤停]]。高钾血症,特别是血钾超过7mmol/L时,几乎都有心电图的改变。典型的心电图改变为早期T波高而尖QT间期延长,随后出现QRS增宽,PR间期延长(图3-2)。 {{图片|gmhbwlyu.jpg|高钾血症的心电图变化}} 图3-2 高钾血症的心电图变化 【诊断】有引起高钾血症的原因的病人出现 一些不能用原发病来解释的临床表现时,即应考虑有高钾血症的可能,并应作心电图检查。血清钾常增高。 【治疗】高钾血症病人有心搏突然停止的危险,故发现病人有高钾血症后,除尽快处理原发[[疾病]]和改善肾功能外,还应考虑: 1.停给一切带有钾的药物或溶液,尽量不食含钾量较高的食物,以免血钾更加增高。 2.降低血清钾浓度 (1)使K+暂时转入细胞内:①[[静脉注射]]5%[[碳酸氢钠溶液]]60~100ml后,继续[[静脉滴注]][[碳酸氢钠]]100~200ml。高渗碱性溶液可使血容量增加,K+得到稀释,又使K+移入细胞内或由尿排出,有助于酸中毒的治疗。注入的Ka+,也可对抗K+的作用。②用25%[[葡萄糖]]溶液100~200ml,每3~4g糖加1u[[胰岛素]],作静脉滴注,可使K+转移入细胞内,暂时降低血清钾浓度.必要时,每3~4小时重复给药。③[[肾功能不全]],不能输液过多者,可用10%[[葡萄糖酸钙]]溶液100ml、11.2%[[乳酸钠溶液]]50ml、25%葡萄糖溶液400ml,加入胰岛素30u,作静脉持续滴注24小时,每分钟6滴。 (2)应用阳离子交换树脂:每日口服4次,每次g,可从[[消化道]]携带走较多的钾离子。同时[[口服山梨醇]]或[[甘露醇]]导泻,以防发生粪块 性肠梗 阻。也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留[[灌肠]]。 (3)[[透析]][[疗法]]:有[[腹膜透析]]和[[血液透析]],一般用于上述疗法仍不能降低血清钾浓度时。<br /> 3.对抗[[心律失常]] 静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml。钙与钾有对抗作用,能缓解K+对[[心肌]]的[[毒性]]作用。葡萄糖酸钙可重复使用。也可用30~ 40ml葡萄糖酸钙加入静脉补液内滴注。 {{Hierarchy footer}} {{外科学总论图书专题}}
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