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外科学总论/全身麻醉
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{{Hierarchy header}} [[全身麻醉]](简称全麻)是[[麻醉药]]对[[中枢神经系统]]的抑制,呈现可逆的[[知觉]]和神志消失状态,也可有[[反射]]抑制和[[肌肉]]松 驰。临床上常用[[吸入麻醉]]、[[静脉麻醉]]和复合[[麻醉]]。 一、吸入麻醉 麻醉药经[[呼吸道]]吸入进入血循环,作用于中枢神经系统而产生麻醉作用者,称为吸入麻醉。常用的[[吸入麻醉药]]有[[乙醚]]、[[氟烷]]、[[安氟醚]]、[[异氟醚]]及[[氧化亚氮]]等。 (一)乙醚 为无色极易[[挥发]]具刺激性臭味的液体。结构式为C2H5O C2H5。沸点34.60C,易燃、易爆。为光、热、空气所分解而成乙醛和过氧化醚。乙醚吸入后不经体内[[代谢]],80~90%经肺排出。 乙醚麻醉的特点:乙醚麻醉性能很强,其[[最低肺泡有效浓度]](minimal alveolar concentration,MAC-指对人或动物的[[皮肤]]给予疼痛刺激时,在一个大气压力下50%的人或动物不发生体动[[反应时]][[肺泡气]]内吸入麻醉药的浓度)为1.92vo1%,有良好的[[镇痛]]和肌松作用。浅麻醉时有兴奋交感作用,深麻醉时则呈抑制。乙醚[[毒性]]小,[[安全范围]]大,麻醉分期较典型,[[麻醉深度]]有明显可靠的[[体征]]而易于控制。乙醚血/气分配系数大而致诱导及苏醒期长,能刺激呼吸道粘液分泌,易发生[[恶心呕吐]],对代谢有一定影响,使[[血糖]]增高和发生不同程度的[[酸中毒]],对[[肝肾]]功能有轻度抑制。 适应范围:乙醚麻醉适用于各种手术,在使用其它辅助药的基础上,进行乙醚浅麻醉,则是临床常用的一种复合麻醉。但不适用于[[麻醉诱导]]。呼吸道[[急性感染]],[[糖尿病]],[[颅内压增高]],肝肾功能严重损害者均属禁忌。乙醚的使用已日趋减少或被淘汰。 乙醚麻醉的分期 第一期(镇痛期):从麻醉开始至神志消失。大脑皮层开始抑制。一般不在此期中施行手术。 第二期([[兴奋期]]):从神志消失至[[呼吸]]转为规律。因[[皮质]]下中枢释放,病人呈现挣扎、屏气、[[呕吐]]、[[咳嗽]]、 [[吞咽]]等兴奋现象,对外界反应增强,不宜进行任何操作。 第三期(手术麻醉期):从呼吸规律至呼吸[[麻痹]]为止。又分为4级,一般手术常维持在第1、2级。在腹腔或[[盆腔]]深处操作,为了获得满意的肌肉松驰,可暂时加深至第3级。 第1级:从规律的自主呼吸至[[眼球]]运动停止。大脑皮层完全抑制,[[间脑]]开始抑制。 第2级:从眼球运动停止至肋间肌开始麻痹。间脑完全抑制,[[中脑]]及[[脊髓]]自下而上开始抑制。 第3级:从肋间肌开始麻痹至完全麻痹。桥脑开始抑制,脊髓进一步抑制。 第4级:从肋间肌完全麻痹至[[膈肌麻痹]]。桥脑、脊髓完全抑制,[[延髓]]开始抑制。 第四期([[延髓麻痹]]期):从隔[[肌麻痹]]开始至呼吸、心跳停止。 麻醉分期受多种因素影响,主要观察项目为呼吸、[[血压]]、[[脉搏]]及肌张力。乙醚分期亦可作为其它吸入全麻分期的参考。 (二)氟烷 为一碳氢卤族[[化合物]],[[化学]]名称[[三氟氯溴乙烷]],结构式为CF3CH BrC1,沸点50.20C,为无色透明液体,带有[[苹果]]香味,与不同浓度的氧混合,不燃烧,不爆炸,血/气分配系数为2.30。 氟烷麻醉效能较强,MAC为0.77vol%。麻醉诱导迅速,通常吸入1%浓度的氟烷,半分钟内即可使病人神志消失,麻醉恢复快而舒适。有效而安全的浓度为0.5~2%。对呼吸道无刺激性,不增加[[呼吸道分泌物]],可松驰[[支气管]][[平滑肌]]。浅麻醉时即有[[抑制呼吸]],但能维持正常[[通气]]量。麻醉加深时[[呼吸抑制]] 更明显,应行扶助呼吸。氟烷有明显的[[扩张血管]]作用,且能直接抑制[[心肌]]和阻滞[[交感神经节]] ,麻醉稍深,呈现血压下降和心动过缓,故可用作[[控制性降压]]以减少手术的[[出血]]。氟烷能使心肌对儿茶酚胺的敏感性增强,若和[[肾上腺素]]同用会造成[[心律失常]]。氟烷有强力子官松驰作用,能增加[[产后出血]]。对[[肝脏]]有毒性,可间接或直接导致[[肝细胞]] [[坏死]],可能由于代谢产物三氟[[乙酸]]的毒性作用或是通过[[免疫抑制]]所致。 除小儿外,氟烷很少用作开放点滴吸入,多用紧闭或半紧闭法,使用控制氟烷浓度的[[蒸发器]]或用普通蒸发器去芯,分期用药。常与氧化亚氮或静脉麻醉复合使用。 (三)安氟醚 为一种新的卤化麻醉药,结构式为HCF2OCF2CFCIH。系无色透明液体,理化性能稳定,不燃烧,不爆炸。沸点56.50C,血/气分配系数为1.9。麻醉性能强,MAC为1.68vol%,常用浓度为0.5~2%,诱导和苏醒快而舒适。对呼吸道无刺激性,不增加气道分泌,能扩张支气管。肌肉松弛良好,对子宫平滑肌有一定抑制作用。可降低眼内压。一般麻醉浓度下对循环抑制轻,心律稳定,可合用肾上腺素,深麻醉时出现呼吸抑制和血压下降。对血化学亦无明显影响。在体内[[生化]]转化很少,[[血浆]]代谢[[氟化物]]低,对肝、[[肾功能]]影响较氟烷、[[甲氧氟烷]]轻。已取代 氟烷在临床广泛使用。 (四)异氟醚 是安氟醚的[[异构体]],结构式为HCF2OCHCICF 3。理化性质与安氟醚相似。沸点48.50C,血/气分配系数为1.4。麻醉性能强,MAC为1.3 vol%。常用浓度为0.5~1.5%。与安氟醚相比,对循环功能影响更小,即使[[儿茶酚胺]]的存在仍可使用。肌松作用较强。生化转变最低,其他谢无机氟量极微,几乎全部以原形从肺呼出,对肝紧的毒性最低。在[[临床麻醉]]深度对[[颅内压]]影响不大,不引起[[抽搐]],是较好的吸入全麻药。 (五)氧化亚氮 俗名[[笑气]]。是无色、带甜味、无刺激性、不燃不爆的[[气体麻醉药]]。以液态贮于[[高压]]钢瓶内。血/气分配系数仅为0.47。麻醉作用较弱,MAC为101vol%,不能产生足以进行手术的麻醉深度,故很少单独应用。但因有一定镇痛作用;诱导、苏醒很快而舒适;在不[[缺氧]]情况下,对[[生理]]功能影响最小,[[副作用]]极少;又有降低强力麻醉药的MAC,故作为复合麻醉中最常用的辅助药。常用半闭式,每分钟流量为3~4升,有效浓度为20~ 50%,麻醉时应维持氧浓度在30%以上才安全。 二、静脉麻醉 将麻醉药注入[[静脉]],作用中枢神经系统而产生全麻状态者称静脉麻醉。常用药有[[硫喷妥钠]]、[[氯胺酮]]和[[羟丁酸钠]]等。 (一)硫喷妥钠 为一速效的[[巴比妥]]类药,对[[中枢神经系]]有强烈而短暂的抑制作用,但镇痛效能差,神志消失后遇到痛刺激,除非全麻深度已接近于呼吸暂停,仍不免有躁动。对[[呼吸中枢]]有明显的抑制作用,特别是当[[静脉注射]]速度过快时更为显著。对[[交感神经]]有抑制作用,而使[[副交感神经]]相对兴奋,因此易发生[[喉痉挛]]及[[支气管痉挛]]。能抑制心肌和扩张外周[[血管]],短时内快速注入大量药则易发生血压下降。除嚼肌外对其它肌肉无松驰作用。深麻醉下能抑制[[子宫收缩]],可透过[[胎盘]]而影响[[胎儿]]。此外,又能降低颅内压和眼压。 硫喷妥钠适用于全麻诱导,短小手术全麻、[[基础麻醉]]及抗[[惊厥]]治疗。禁用于[[呼吸道梗阻]]或难以保持通畅者,[[哮喘病]],严重[[心功能]] 不全,[[休克]],严重[[贫血]],严重肝肾功能不全及[[紫质症]]等。 常用2.5%新配置的水溶液,分次小量静脉注射,成人一次量为0.5~1.0克,用于控制惊厥的量要比麻醉用量小。 [[并发症]]以呼吸抑制和喉痉挛多见。静脉注射时应密切监测呼吸变化,呼吸抑制时应立即托起下颌,施行[[人工呼吸]],待血内药浓度因重新分布而降低后,通气量可在15分钟左右恢复正常。喉痉挛发生之前常有呼吸抑制、缺氧及[[舌后坠]]情况,使喉头敏感,再加喉头受到外物直接刺激或[[神经]]反射,均易诱发喉痉挛。麻醉前应给[[阿托品]]预防。处理应停止一切刺激,保证呼吸道通畅,面罩吸氧或药物纠正等。 (二)氯胺酮 是一速效、短效的[[静脉麻醉药]]。其药理作用是抑制[[大脑]]联络径路和[[丘脑]][[新皮质]]系统,兴奋[[边缘系统]]。[[临床表现]]为[[痛觉丧失]],[[意识模糊]],似醒非醒,睁眼,呈[[木僵]]状,对环境变化毫无反应,曾被称作[[分离麻醉]]。氯胺酮能兴奋交感中枢和直接抑制心肌,常以兴奋为主而表现[[血压上升]],心率增快等循环兴奋状态。常用量及注速对呼吸抑制轻。不影响肝肾功。可保存嚼肌张力和咽喉反射。但无肌松作用,能增加[[唾液腺]]分泌,升高颅压和眼压,苏醒期常有兴奋和[[幻觉]]现象。 氯胺酮麻醉单用只适合于短小及浅表手术,更多作复合麻醉使用于各种手术。由于它的镇痛效果强,作用及恢复快,不抑制循环,故更适于小儿、休克和危重病人的手术,适于野战麻醉。但严重[[高血压]]、颅内压高、眼压高、[[心力衰竭]]等均不宜选用。 术前给予抗胆碱药或[[安定]]类药。静脉注射初量为1~2mg/kg,30~60秒钟起效,维持10~15分钟,可按初量的一半或全量酌情追加。[[肌肉注射]]4~6mg/kg,3~4分钟起效,维持20~30分钟。手术时间过长者应复合其它药,可用0.1~0.2%溶液[[静脉滴入]]。 (三)羟丁酸钠 简称r-OH,是中枢神经的抑制性介质γ一氨基丁 酸[[中间代谢]]产物,是[[神经组织]]的能源。主要抑制[[大脑皮质]]、[[海马]]回和边缘系统,产生类似自然睡眠的麻醉状态,无镇痛作用。注药后可使[[血压升高]],脉膊变慢,[[唾液分泌]]增多,快速注射可引起呼吸抑制和肌震颤等椎体外系[[症状]]。能促进钾离子向细胞内转移。本药毒性极小,常用作麻醉诱导和辅助,对心肺肝肾功能影响均小,尤适于危重、休克及颅内手术病人的复合麻醉。但高血压、[[癫痫]]、[[低血钾]]者应慎用。麻醉前宜用大量阿托品或复合酚[[噻嗪类]]药。首次剂量为50~100mg公斤体重,总量约为2.5~5克。静脉注射速度每分钟1克,给药后10分钟左右即可深睡,下颌松弛,咽喉反射受抑制。如加[[气管]]内[[表面麻醉]],即可顺利进行[[气管插管]]。一次用药可维持60分钟 ,再次用药量为首剂的一半。 三、复合麻醉 (一)概述 复合麻醉又称[[平衡麻醉]]。为了弥补单一的麻醉药及方法不足,常以多种药或方法合理组合,借以发挥优势,取长补短,最大限度地减少对病人生理功能的不利影响,充分满足麻醉和手术的需要。复合麻醉是当前临床研究和使用最广的一种方法。 复合麻醉内容由三部分组成:①安静或意识抑制:常用安定、羟丁酸钠、[[氟哌啶]] 、[[异丙嗪]]等药以达到[[镇静]]、催眠、[[遗忘]]或神志消失等目的。②镇痛和抑制反射:可选用浅全麻如安氟醚、异氟醚、氧化亚氮、氯胺酮等,中用[[镇痛药]]如[[芬太尼]]、[[吗啡]]、[[哌替啶]] 等,有些药兼有镇静与镇痛两种作用。为了抑制[[内脏]]反射,又可采用局部阻滞法,封闭反射区。③肌肉松弛:可使用各种类型的肌肉松驰药。总之,应根据统一的用药原则并结合病情、手术特点合理组合,在不同的麻醉阶段灵活运用。如果[[配伍]]不当,对病人的[[耐受性]]估计不足,则可产生不良的副作用,如循环和呼吸的抑制过度或苏醒延迟等。 (二)常用的复合麻醉方法 1.[[普鲁卡因]]静脉复合麻醉 普鲁卡因对中枢神经系统有明显抑制作用,[[静脉滴注]]后能产生镇痛和神志消失,获得一定的麻醉效果。但可产生抽搐或惊厥,这是由于某些中枢被抑制后,其它相反的中枢失却控制或约束的结果,使用复合麻醉方法,则能消除这一兴奋现象或[[毒性反应]],又使麻醉效果增强。普鲁卡因对循环功能的影响,小量时心率增快,[[血管收缩]],血压上升。中量时表现为[[奎尼丁]]样作用,抑制心肌及[[传导]]系统,使心肌不应期延长,能消除或减轻内源性或外源性肾上腺素引起的心律失常,同时可使心率减慢,[[小动脉]]扩张,血压下降。[[中毒]]时则能发生[[循环衰竭]]。复合麻醉常使普鲁卡因用量控制在安全范围内,使用浓度为1%或2%,第一小时用量约需2~3克,自后每小时约1~2克或更少。常与其它全麻药或[[麻醉性镇痛药]]及[[肌松药]]复合应有。此法优点主要是安全、简便、呼吸道干燥,呼吸管理容易,有抗心律失常作用,苏醒快,并发症少见,但用量过大,也会有心血管抑制。 2.神经安定镇痛麻醉 是以使用[[神经安定药]]及强效镇痛药为主的复合麻醉。常用氟哌啶一芬太尼(50:1)合剂小量分次[[静注]],达到满意的镇静的镇痛。再配合[[催眠药]]或小剂量全麻药使神志消失,需肌肉松驰或人工呼吸时可加肌松药。此法特点是神志抑制轻,但镇痛效果好,能减轻[[植物神经]]在[[应激反应]]中的过度兴奋,循环功能稳定,外周组织灌注良好,对肝肾功能及机体代谢影响小,术后恢复快,方法简便易行,[[适应症]]较广。但如芬太尼用量过大,则能抑制呼吸,需行人工通气,亦可用[[纳络酮]][[拮抗]]。 ==参看== *[[全身麻醉]] {{Hierarchy footer}} {{外科学总论图书专题}}
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