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医院药学/抗生素的联合应用与配伍
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{{Hierarchy header}} 联合应用[[抗生素]]目的是为了提高疗效降低[[毒性]]、延缓或避免[[抗药性]]的产生。不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、[[拮抗]]四种效果。按其作用性质可分为四类:①繁殖期杀菌剂:有β-内酰胺类、[[先锋霉素]]族;②[[静止期]]杀菌剂:如氨糖甙类、[[多粘菌素]]类;③速效[[抑菌剂]]:[[四环素类]]、[[氯霉素]]类、[[大环内脂]]类等;④慢效抑菌剂,如磺胺类。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。 (一)[[抗菌]]药联合应用后其结果有以下几种情况协同、累加、无关或[[拮抗作用]]。据报道两种[[抗菌药物]]联合应用时约25%发生协同作用;60%~70%为无关或累加作用(大多数为无关作用);而发生拮抗作用者仅占5%~10%,繁殖[[杀菌]]期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多;快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用;快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用,快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用;静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用;繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用,常发生协同和累加作用。 (二)[[联合用药]]适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素,不合理的联用有仅不能增加疗效,反而降低[[疗效增加]][[不良反应]]和产生[[耐药性]]机会。因此要严格控制联合用药。以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征: 1.[[混合感染]]。 2.严重[[感染]]。 3.感染部位为一般抗菌药物不易透入者。 4.抑制[[水解酶]]的菌种感染。 5.为防止[[耐药菌株]]的发生而需要长期使用[[抗生素类]]药物者,而该类[[细菌]]极易产生抗药性;如[[结核菌]]。 (三)[[常见病]]原菌的联合用药在[[病原菌]]及敏情况不明时,可根据临床所见判断可能的病原菌,并凭经验选用抗生素进行治疗,[[药敏试验]]有结果后,再根据药敏试验选用抗生素。 1.[[葡萄球菌感染]]约90%的[[葡萄球菌]]株能产生[[青霉素]],对[[青霉素G]]氨基[[苄青霉素]]及[[四环素]]高度[[耐药]]。近年来对[[红霉素]]、[[卡那霉素]]耐药率也升高,而对[[庆大霉素]]、氯霉素、[[强力霉素]]等耐药率低,对头孢[[噻吩]]、[[头孢]][[吡啶]]、[[万古霉素]]及[[利福平]]极少耐药。[[败血症]]等严重感染时,联合用药以杀菌药物为优,如①庆大霉素加耐青霉素的青霉素;②庆大霉素加红霉素或氯霉素;③[[头孢噻吩]]或万古霉素加利福平。也有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素,如①红霉素加氯霉素;②红霉素加庆大霉素或瞳那霉素;③红霉素加利福平或[[杆菌肽]];④先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素;⑤先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。 2.[[肠杆菌]]感染肠杆菌科也是较常见的[[致病菌]],且耐[[菌株]]多。大多数[[大肠杆菌]]对[[链霉素]]、四环素耐药但对氯霉素、[[复方新诺明]]及[[呋喃妥英]]、[[氟哌酸]]等耐药率低,氨基糖甙类抗生素对[[革兰氏阴性]]杆菌作用有其优点,但因耐药菌株多,所以常需联合用药,如①氨基糖甙类加[[广谱]]青霉素;庆大霉素或[[丁胺卡那霉素]]加[[氨苄青霉素]]或[[氧哌嗪青霉素]];②氨基糖甙类加[[头孢菌素]]([[头孢唑啉]]、[[头孢呋肟]]等),β-内酰胺类抗生素联合可能出现抗作用要注意。 3.绿脓杆菌感染[[绿脓杆菌]]为较顽固的致病菌,常导致院内[[交叉感染]],且耐药现象越来越重,多采用联合用药。临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。 4.[[变形杆菌感染]]以卡那霉素或庆大霉素为基础,联合应用氨基苄青霉素或羧苄青霉素。 5.[[伤寒杆菌]]感染伤寒杆菌耐药率不断上升,甚至出现耐多种药物的菌株。临床上可选用庆大霉素、氟哌酸、[[呋喃唑酮]]等药物联合应用。 6.[[链球菌感染]][[青霉素类]]对某些[[链球菌]]的[[抗菌作用]]可因与氨基糖甙类联用而加强,如草绿色[[链球菌性心内膜炎]]和肠球菌感染时用青霉素加链霉素(或其它氨基糖甙类抗生素)效果很好。 (四)抗菌药的[[配伍]]在某些情况下,医师只考虑到联合用药的协同和累加作用而忽视了[[药效学]]中的互斥作用。如青霉素与庆大霉素联用时,如在体外混合,青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素部分[[失活]]而降低疗效。因此凡是氨基糖甙类与β-内酰胺类联用时,都应分别溶解分瓶输注。青霉素类遇湿后会加速分解,在溶液中不稳定,时间越长则分解越多,使药效降低甚至消失,而且产生的加速分解。所以青霉素类应用前溶解配制,以保证疗效和减少不良反应的发生。[[头孢菌素类]]与青霉素类相同,在溶液中稳定性较低且易受pH值的影响,其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物(如VitC、[[氨基酸]]等)或碱性药物(如氨茶硷、耐火酸氢钠等)配伍。青霉素类与头孢菌素类最好采用[[注射用水]]或等渗[[氯化钠注射液]]作溶媒,若溶在[[葡萄糖]]液中,往往使主药分解增快而导致疗效降低。另外红霉素、卡那霉素、[[新生霉素]]也不宜加在葡萄糖液中,二性霉素B不能溶在[[生理盐水]]中。青霉素类的杀菌疗效主要取决于[[血药浓度]]的高低,短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用[[静脉]]给药时宜将一次剂量的药物溶在100ml液体中,于0.5~1小时内滴完。这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度,而且可减慢药物的分解和减少[[致敏]]物质的产生。某些抗菌药物的联用,除协同作用外毒性也增加,如两种以上氨基糖甙类联合应用常导致[[耳毒性]]和[[肾毒性]]增强,[[神经]]肌肉阻滞。不同种类抗菌药物联用也可致某些霉素性增加,如氨基糖甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增强;其与其它药物联用如与强效[[利尿剂]]联用,可使耳毒性增强。此外,抗生素与[[输液]]的配伍也可影响抗生素的疗效(表33-2)。因此临床医师在联合用药和配伍时,应全面考虑这些[[副作用]]和不良反应,以作到安全、全理、有效地使用抗菌药物。 <sup> </sup> 表33-2常用抗菌药物与输液的配伍表(汤光) <div><center> {| class="wikitable" width="568" | rowspan="2" width="16%" height="18" valign="middle" | 药品名称 | rowspan="2" width="7%" height="18" valign="top" | 配伍比率mg/ml | colspan="8" height="18" valign="middle" | 输液名称 |- | width="7%" height="26" valign="top" | [[氟化钠]] | width="7%" height="26" valign="top" | 葡萄糖 | width="7%" height="26" valign="top" | 注射用水 | width="13%" height="26" valign="top" | 复方化钠([[林格液]]) | width="8%" height="26" valign="top" | [[乳酸钠林格]]液 | width="9%" height="26" valign="top" | [[碳酸氢钠]] | width="11%" height="26" valign="top" | [[复方乳酸钠山梨醇]] | width="15%" height="26" valign="top" | [[复方乳酸钠葡萄糖]] |- | width="16%" valign="top" | [[青霉素钠]](钾) | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | □ | width="7%" valign="top" | ▽▽ | width="7%" valign="top" | □ | width="13%" valign="top" | □ | width="8%" valign="top" | □ | width="9%" valign="top" | ▽ | width="11%" valign="top" | □ | width="15%" valign="top" | ▽ |- | width="16%" height="31" valign="top" | [[苯唑青霉素钠]] | width="7%" height="31" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" height="31" valign="top" | □ | width="7%" height="31" valign="top" | ▽ | width="7%" height="31" valign="top" | □ | width="13%" height="31" valign="top" | □ | width="8%" height="31" valign="top" | □ | width="9%" height="31" valign="top" | ▽ | width="11%" height="31" valign="top" | □ | width="15%" height="31" valign="top" | ▽ |- | width="16%" valign="top" | 氨苄青霉素钠 | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | □ | width="7%" valign="top" | ▽ | width="7%" valign="top" | □ | width="13%" valign="top" | □ | width="8%" valign="top" | □ | width="9%" valign="top" | ▽ | width="11%" valign="top" | □ | width="15%" valign="top" | ▽ |- | width="16%" valign="top" | 羧苄青霉素钠 | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | □ | width="7%" valign="top" | ▽ | width="7%" valign="top" | □ | width="13%" valign="top" | □ | width="8%" valign="top" | □ | width="9%" valign="top" | ▽ | width="11%" valign="top" | □ | width="15%" valign="top" | ▽ |- | width="16%" valign="top" | [[氧哌嗪青霉素钠]] | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | □ | width="7%" valign="top" | ▽ | width="7%" valign="top" | □ | width="13%" valign="top" | □ | width="8%" valign="top" | □ | width="9%" valign="top" | ▽ | width="11%" valign="top" | □ | width="15%" valign="top" | ▽ |- | width="16%" valign="top" | [[硫酸链霉素]] | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ▽ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | | <sup> </sup> | width="8%" valign="top" | | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | | width="15%" valign="top" | |- | width="16%" valign="top" | [[硫酸卡那霉素]] | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | | <sup> </sup> | width="8%" valign="top" | | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | | width="15%" valign="top" | |- | width="16%" valign="top" | [[硫酸庆大霉素]] | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | | <sup> </sup> | width="8%" valign="top" | | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | ○ | width="15%" valign="top" | ○ |- | width="16%" valign="top" | [[硫酸妥布霉素]] | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | | <sup> </sup> | width="8%" valign="top" | | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | | width="15%" valign="top" | |- | width="16%" valign="top" | [[硫酸丁胺卡那霉素]] | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | | <sup> </sup> | width="8%" valign="top" | | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | | width="15%" valign="top" | |- | width="16%" valign="top" | [[乳糖酸红霉素]](预溶于注射用水) | width="7%" valign="top" | ∣ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ▽* | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | ○ | width="8%" valign="top" | ○ | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | ○ | width="15%" valign="top" | |- | width="16%" valign="top" | [[酒石酸]][[白霉素]] | width="7%" valign="top" | ∣ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | ○ | width="8%" valign="top" | ○ | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | ○ | width="15%" valign="top" | ○ |- | width="16%" valign="top" | [[头孢唑林钠]] | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ︾** | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | ○ | width="8%" valign="top" | ○ | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | ○ | width="15%" valign="top" | ○ |- | width="16%" valign="top" | [[头孢拉定]]钠 | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | ○ | width="8%" valign="top" | ○ | width="9%" valign="top" | ▽ | width="11%" valign="top" | ○ | width="15%" valign="top" | ○ |- | width="16%" valign="top" | 头孢盂多钠 | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | ○ | width="8%" valign="top" | ○ | width="9%" valign="top" | ▽ | width="11%" valign="top" | ○ | width="15%" valign="top" | ○ |- | width="16%" valign="top" | 头孢呋新钠 | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | | <sup> </sup> | width="8%" valign="top" | | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | | width="15%" valign="top" | |- | width="16%" valign="top" | [[头孢噻肟钠]] | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | | <sup> </sup> | width="8%" valign="top" | | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | | width="15%" valign="top" | |- | width="16%" valign="top" | [[头孢哌酮钠]] | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ︾** | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | | <sup> </sup> | width="8%" valign="top" | | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | | width="15%" valign="top" | |- | width="16%" valign="top" | [[头孢唑肟钠]] | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ︾** | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | | <sup> </sup> | width="8%" valign="top" | | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | | width="15%" valign="top" | |- | width="16%" valign="top" | [[头孢三嗪]]钠 | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | | <sup> </sup> | width="8%" valign="top" | | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | | width="15%" valign="top" | |- | width="16%" valign="top" | [[头孢他定]]钠 | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | | <sup> </sup> | width="8%" valign="top" | | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | | width="15%" valign="top" | |- | width="16%" valign="top" | [[头孢美唑钠]] | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | | <sup> </sup> | width="8%" valign="top" | | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | | width="15%" valign="top" | |- | width="16%" valign="top" | [[拉他头孢]]钠 | width="7%" valign="top" | <nowiki>=</nowiki> | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | | <sup> </sup> | width="8%" valign="top" | | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | | width="15%" valign="top" | |- | width="16%" valign="top" | 氯霉素 | width="7%" valign="top" | <2.5 | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | ○ | width="8%" valign="top" | ○ | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | ○ | width="15%" valign="top" | ○ |- | width="16%" valign="top" | [[盐酸林可霉素]] | <sup> </sup> | width="7%" valign="top" | | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | ○ | width="8%" valign="top" | ○ | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | ○ | width="15%" valign="top" | ○ |- | width="16%" valign="top" | [[磷酸]][[氯林霉素]] | <sup> </sup> | width="7%" valign="top" | | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | ↓ | width="8%" valign="top" | ↓ | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | ↓ | width="15%" valign="top" | ↓ |- | width="16%" valign="top" | [[磷霉素钠]] | <sup> </sup> | width="7%" valign="top" | | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | ↓ | width="8%" valign="top" | ↓ | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | ↓ | width="15%" valign="top" | ↓ |- | width="16%" valign="top" | [[磺胺嘧啶钠]] | <sup> </sup> | width="7%" valign="top" | | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | ↓ | width="7%" valign="top" | ○ | width="13%" valign="top" | | <sup> </sup> | width="8%" valign="top" | | width="9%" valign="top" | ↓ | width="11%" valign="top" | | <sup> </sup> | width="15%" valign="top" | |- | width="16%" valign="top" | [[对氨水杨酸钠]] | <sup> </sup> | width="7%" valign="top" | | width="7%" valign="top" | | width="7%" valign="top" | | width="7%" valign="top" | | width="13%" valign="top" | | width="8%" valign="top" | | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | | width="15%" valign="top" | |- | width="16%" valign="top" | [[两性霉素B]] | width="7%" valign="top" | | width="7%" valign="top" | ○ | width="7%" valign="top" | | <sup> </sup> | width="7%" valign="top" | | width="13%" valign="top" | | width="8%" valign="top" | | width="9%" valign="top" | | width="11%" valign="top" | | width="15%" valign="top" | |} </center></div> <nowiki>*每500ml葡萄糖液中预加5%[[碳酸钠]]液0.25ml或[[维生素C注射液]]20ml(2g),使pH成为5.7~6.7,可减少分解,[[配液]]后立即使用。</nowiki> <nowiki>*遇有混浊或沉淀,可添加5%[[碳酸氢钠注射液]]0.5~1ml,即可溶解,立即使用(其他头孢类药物也可按此法处理)。</nowiki> 符号说明:=(任何浓度) ↓(混浊或沉淀,不可配伍) ▽(降解,不可配伍) ○(稳定,可配伍) □(尚稳定,必须立即使用) ︾(可配伍,若产生沉淀可调节pH使溶解,无碍使用) {{Hierarchy footer}} {{医院药学图书专题}} {{导航板-抗菌药物}}
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