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医学影像学/骨关节外伤X线表现与诊断
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{{Hierarchy header}} 骨关节[[外伤]]要进行[[X线]]检查,其目的是:①明确有无[[骨折]]或[[脱位]];②了解骨折和脱位的详情;③在透视监视下行复位治疗;④复位固定后摄片,复查复位情况;⑤定期复查观察愈合过程和有无[[并发症]];⑥轻微外伤引起的骨折,可用为判断是否为[[病理性骨折]]。 (一)骨折 骨折以[[长骨]]骨折和[[脊椎骨]]折常见。 1.长骨骨折 (1)骨折的基本X线表现:骨折(fracture)是[[骨骼]]发生断裂,骨的连续性中断。[[骨骺]]分离也属骨折。骨折断裂多为不整齐的断面,X线片上呈不规则的透明线,称为骨折线(2-1-17),于[[骨皮质]]显示清楚整齐,在[[骨松质]]则表现为[[骨小梁]]中断、扭曲、错位。骨干骨折线应同骨[[滋养动脉]]管影区别,[[干骺端]]的骨折则需同[[骺线]]区别。当中心X线通过骨折断面时,则骨折线显示清楚,否则可显示不清,甚至难于发现。严重骨折骨骼常弯曲、变形。嵌入性(图2-1-18)或压缩性骨折骨小梁紊乱,甚至骨密度增高,而看不到骨折线。 {{图片|guwd01w2.jpg|[[颈骨]]骨折}} 图2-1-17 颈骨骨折 骨折呈斜行透明线,断端有轻微分离 {{图片|guwd04jc.jpg|[[股骨颈]]嵌入性骨折示意图}} 图2-1-18 股骨颈嵌入性骨折示意图 (2)骨折的类型:根据骨折的程度可分为完全性和不完全性。前者骨折线贯穿骨骼全径,后者则不贯穿全径。根据骨折线的形状和走向,可将骨折分为线形、星形、横行、斜行和螺旋形骨折。复杂的骨折又可按骨折线形状分为T形、Y形等(图2-1-19)根据[[骨碎]]片情况可分为撕脱性、嵌入性和粉碎性骨折。 {{图片|guwd09ox.jpg|各型骨折示意图-尺、[[桡骨]]不全骨折}} {{图片|guwczrqt.jpg|各型骨折示意图-纵行骨折}} {{图片|guwd071v.jpg|各型骨折示意图-斜行骨折}} {{图片|guwczwye.jpg|各型骨折示意图-Y形骨折}} {{图片|guwd0c4p.jpg|各型骨折示意图-粉碎骨折}} 尺、桡骨不全骨折 纵行骨折 斜行骨折 Y形骨折 粉碎骨折 图2-1-19 各型骨折示意图 (3)骨折的对位与对线关系:完全性骨折,要注意骨折断端的移位。确定移位,在长骨以骨折近段为准,借以判断骨折远段的移位方向和程度,骨折端可发生内外或前后移位,上下断端亦可相错得迭或分离,重迭时必然有内外或前后移位,上下断端亦可相错重迭或分离,重迭时必然有内外或前后移位。骨折端还可有成角,即两断端纵轴形成大小不等的交角。此外,骨折还可发生旋转移位,断端围绕该骨纵轴向内或向外回旋。 上述骨折断端的内外、前后和上下移位称为对位不良,而成角移位则称为对线不良。骨折的对位及对线情况与预后关系密切,故应注意观察。X线摄影需包括正、侧位,而观察旋转移位,则需包括上下两个[[关节]]。在骨折复位后复查时,应注意骨折断端的对位与对线关系。 (4)骨折断端的嵌入:骨折断端可能相互嵌入,形成嵌入性骨折。[[临床诊断]]困难。X线片上并不显示透明的骨折线,反而表现为密度增加的条带状影,系因相互嵌入的[[骨断]]端重迭所致。骨皮质与骨小梁连续性消失,断裂相错。由于嵌入而引起骨骼的缩短与变形,但断端移位多不明显。嵌入性骨折以股骨颈部发生较多,一般不难诊断。 (5)儿童骨折的特点:骨折发生在儿童长骨,由于骨骺尚未与干骺端结合,外力可经过[[骺板]]达干骺端结合,外力可经过骺板达干骺端引起骨骺分离,即骺离骨折。由于骺板[[软骨]]不能显影,所以它的骨折并不能显示,X线片上只显示为骺线增宽,骺与干骺端对位异常。还可以是骺与干骺端一并撕脱。在儿童,骨骼柔韧性较大,外力不易使[[骨质]]完全断裂,仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲,而不见骨折线或只引起骨皮质发生皱折、凹陷或[[隆突]],即[[青枝骨折]](grenstick fracture)。 (6)骨折的愈合:[[骨折愈合]]是一个连续的过程,其基本过程是先形成[[肉芽组织]],再由[[成骨细胞]]在肉芽组织上产生新骨,依靠[[骨痂]]使骨折断端连接并固定。 骨折后。断端之间、[[骨髓]]腔内和[[骨膜]]下形成[[血肿]]。此时,X线片可见骨折线变得模糊不清。 骨折2~3天后,血肿周围有由新的[[毛细血管]]和成[[骨细胞]]组成的成骨性肉芽组织开始长入血肿内,使血肿[[机化]],形成纤维性骨痂,但联接薄弱不能负重。在纤维性骨痂的基础上,由成骨细胞活动而形成大量骨样组织,即成为骨样骨痂,使骨折进一步固定。纤维性和骨样骨痂在X线上均不能显影,所以骨折线仍存在。在骨样骨痂上有矿物质沉积形成[[骨组织]],则成为较坚实的骨性骨痂。只有骨性骨痂才能在X线上显影。随着骨性骨痂不断增多,骨折断端不再活动,即达临床愈合期。X线片上骨折区虽可见骨痂,即致密的不定形骨质,但骨折线依然可见,断端骨密度增高。此年,骨痂范围加大,生长于骨折断端之间和骨髓腔内,使骨折联接坚实,骨折线即消失而为骨性愈合。机体为了适应负重和活动的需要,骨骼还进行再建,使承力部骨小梁致密,不承重骨痂被吸收,而骨痂不足处,如弯曲、变形,则经骨膜生骨而补足,使断骨恢复正常形态,但如变形严重则不能恢复。 骨折愈合的速度同患者年龄、骨折类型与部位、营养状况和治疗方法有关。一般,儿童[[肌肉]]丰富区骨折、嵌入性骨折愈合快,而老年关节内骨折、骨折断端移位严重、营养状态差或并发[[感染]],则愈合慢,需时较长。 (7)骨折的并发症;常见的并发症如下,在治疗过程中复查时应加以注意:①骨折[[延迟愈合]]或不愈合:复位不良、固定不佳、局部血供不足、全身[[营养代谢]]障碍、肌肉嵌入断端间和并发感染等都可以引起延迟愈合或不愈合。愈合不良的X线表现是骨痂出现延迟、稀少或不出现,骨折线消失迟缓或长期存在。不愈合的表现是断端为[[骨密质]]封闭,致密光整,或骨折断端吸收变尖,断端间有明显的[[裂隙]],有时可形成[[假关节]]。②[[骨折畸形愈合]]:可有成角、旋转、缩短和延长改变。轻者不影响外观与功能。③外伤后[[骨质疏松]];骨折经固定后引起[[废用性骨质疏松]],轻者恢复,重者则持续较久,且影响功能。④骨关节感染:见于开放性骨折或闭合性骨折手术复位后。如转为慢性,则较难治愈。⑤骨[[缺血性坏死]]:由于[[动脉]]供血中断或因反复手术复位所致。例如[[股骨颈骨折]]、[[股骨头]][[坏死]]。⑥[[关节强直]]:多因关节周围及关节内粘所致,X线上关节间隙依然存在,但可见骨质疏松和软组织[[萎缩]]。⑦关节退行性变:关节内骨折或骨折畸形愈合,可引起这种改变。⑧[[骨化性肌炎]];骨折后于软组织中形成广泛性[[骨化]],称为异位性骨化,系发生于[[肌纤维]]之间,可引起局部疼痛和关节活动受限。异位骨化可逐渐吸收缩小。 (8)不同部位的骨折:①Colles骨折又称伸展型[[桡骨远端骨折]]:为桡骨远端2~3cm以内的横行或粉碎骨折,远侧段向背侧或桡侧移位,断端向掌侧成角[[畸形]],可伴[[尺骨茎突骨折]]。②[[肱骨髁上骨折]]:多见于儿童。骨折线横过[[喙突]]窝或[[鹰嘴窝]],远侧端多向背侧移位。③股骨颈骨折:多见于老年。骨折可发生于股骨头下、中部或基底部。断端常有错位或嵌入。头下骨折在[[关节囊]]内,易引起关节囊的损伤,影响关节囊[[血管]]对股骨头及颈的血供,使骨折愈合缓慢,甚至发生缺血性坏死。 2.脊椎骨折 暴力突然使[[脊柱]]过度弯曲(伸展者少见),由于外力与支重的关系而形成椎体压缩性骨折,易发生于脊柱活动较大的[[胸椎]]下段和[[腰椎]]上段。以单个椎体多见。X线表现为椎体压缩呈楔形,前缘骨皮质嵌压(图2-1-20)。由于断端嵌入,所以不仅不见骨折线,反而可见横形不规则线状致密带。有时,椎体前上方有分离的骨碎片。其上下[[椎间隙]]一般保持正常。严重时常并发[[脊椎]]后突成角、侧移,甚至发生椎体错位,由于压迫[[脊髓]]而引起[[截瘫]]。常并发[[棘间韧带]]撕裂,使[[棘突间]]隙增宽,也可并发[[棘突]]撕脱骨折。横压也可发生骨折。 {{图片|guwczu6w.jpg|腰椎椎体压缩性骨折示意图}} 图2-1-20 腰椎椎体压缩性骨折示意图 (二)[[关节脱位]] 关节外伤性脱位大都发生于活动范围大、关节囊和周围[[韧带]]不坚强、结构不稳定的关节。在四肢以肩和[[肘关节]]常见,而[[膝关节]]少见,外伤只引起其韧带撕裂。关节脱位常伴有关节囊的撕裂,有时还有骨折。成年[[大关节]]脱位,特别是完全性脱位,征象明确,临床不难诊断,但仍需X线检查以了解脱位的情况和有无并发骨折,这对复位治疗是重要的。成年小关节脱位和骨骺未完全骨化的关节脱位,特别是不完全脱位,X线征象不明确,诊断较难,常需加照健侧进行比较,才能确诊。 各个关节的脱位由于不同关节的[[解剖]]特点和外伤的性质与方向而有一定的脱位方向。下边介绍常见的关节脱位: 1.[[肩关节脱位]] [[肩关节]]活动范围最大,[[肩胛]]盂浅,关节囊与[[韧带松弛]]而薄弱,易因外伤而脱位。分为[[肱骨头]]前脱位两种,以前脱位常见。肱骨头前脱位时,常同时向下移位,位于肩胛盂的下方,称为盂[[下脱]]位(图2-1-21)。也可向上移位,位于喙突下方或[[锁骨]]下分,分别称之为喙突下或锁骨下脱位。肩关节脱位常并发[[肱骨]]大结节或肱骨[[颈骨折]]。肱骨头后脱位少见,只有侧位才能发现肱骨头在肩胛盂的后方,正位易漏诊。 {{图片|guwczze2.jpg|肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折示意图}} 图2-1-21 肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折示意图 2.[[肘关节脱位]] 较常见,多因肘关节过伸引起,常为后脱位。[[尺骨]]与桡骨端同时向肱骨后方脱位,[[尺骨鹰嘴]]半月切迹脱离[[肱骨滑车]]。少数可为侧方脱位,尺、桡骨向外侧移位。肘关节脱位常并发骨折。关节囊及韧带损伤严重,还可并发血管及[[神经损伤]]。 (三)[[椎间盘脱出]] 椎间盘脱出是慢性损伤的后果。外伤,特别是慢性[[劳损]]引起[[椎间盘]][[纤维环]]破裂,[[髓核]]与纤维环可向后、向两旁或向前脱出。也可穿破椎体软骨板而突入椎体。多见于腰椎4~5和[[骶椎]]1之间,[[颈椎]]次之。向后及后外方突出可压迫脊髓或[[脊神经]]而引起[[症状]]。临床诊断不难。X线检查是为了排除其他[[疾病]]或对疑难病例进行诊断和定位。 X线平片可见①椎间隙均匀或不对称性狭窄,特别是后宽前窄;②椎体边缘,尤其是后缘出现[[骨赘]],系因椎间盘退行性变所致。诊断需与临床资料结合。此外,脊椎排列变直或有侧弯现象。髓核向椎体脱出称为Schmorl[[结节]],可于椎体上或下面显示一圆形或半圆形凹陷区,其边缘在硬化线,可对称见于两个椎体的上下面,并累及几个椎休,多见于胸椎,临床上多无症状。 为了明确诊断或定位,需行[[脊髓造影]]或[[CT]]或[[MRI]]检查。 {{Hierarchy footer}} {{医学影像学图书专题}}
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