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正常[[胸部]]X线影像是[[胸腔]]内、外各种组织和器官重迭的总合投影。应熟悉生后前位及侧位片上各种影像的正常及[[变异]]表现（图3-1-1），以免误诊为病变。

{{图片|guwebbh2.jpg|正常胸部侧位、后前位片}}

图3-1-1　正常胸部侧位、后前位片

（一）[[胸廓]]　胸廓软组织及[[骨骼]]在胸片上形成的影像，有时可造成误诊，应当认识（图3-1-2）。

软组织

1.[[胸锁乳突肌]]及[[锁骨]][[上皮]]肤皱褶　胸锁乳突肌（sterno-mastoidmuscle）在两[[肺尖]]内侧形成外缘锐利、均匀致密的影像。当[[颈部]]偏斜时，两侧胸锁乳突肌影可不对称，勿误认为肺尖部病变。

{{图片|guwebh6s.jpg|可能引起误诊的胸部软组织和骨骼影像}}

图3-1-2　可能引起误诊的胸部软组织和骨骼影像

锁骨上皮肤皱褶（skin reflection over the clavicle）为与锁骨上缘平行的3～5mm宽的薄层软组织影，其内侧与胸锁乳突肌影相连。系锁骨上皮肤及[[皮下组织]]的投影。

2.[[胸大肌]]　胸大肌（pectoral muscle major）在[[肌肉]]发达的男性，于两侧[[肺野]]中外带可形成扇形均匀[[致密影]]，下缘锐利，呈一斜线与腋前[[皮肤]]皱褶连续，一般右侧较明显，不可误为病变。

3.女性[[乳房]]及[[乳头]]　女性乳房（female breast）可在两肺下野形成下缘清楚、上缘不清且密度逐渐变淡的半圆形致密影，其下缘向外与腋部皮肤连续，勿误认为[[肺炎]]。乳头（nipple）在两肺下野相当于第5前肋间处，有时可形成小圆形致密影，年龄较大的妇女多见，有时亦见于男性。勿误为肺内[[结节]]性病灶。[[两侧对称]]为其特点，透视下转动患者即可与肺野分开。

骨　骼

1.[[肋骨]]　肋骨（ribs）起于[[胸椎]]两侧，后段呈水平向外[[走行]]，前段自外上向内下倾斜走行形成[[肋弓]]。肋骨前后端不在同一水平，一般第6肋骨前端相当于第10肋骨后端的高度。前段扁薄，不如后端影像清晰。1～10肋骨前端有[[肋软骨]]与[[胸骨]]相连，因[[软骨]]不显影，故[[X线]]片上肋骨前端游离。25岁以后第1对肋软骨首先[[钙化]]，随年龄增长，其他肋软骨也自下而上逐条钙化，表现为不规则的斑片状致密影，勿误认为肺内病变。肋骨及[[肋间隙]]常被用作胸部病变的[[定位标志]]。

肋骨有多种先天性变异，常见的有：①[[颈肋]]（cervicsal rib），可发生于一侧或两侧，表现为短小较直的小肋骨，自第7[[颈椎]]处出发；②叉状肋（bifurcation of rib），为最常见的肋骨变异，肋骨前端呈叉状，有时一支明显，另一支短小，甚至仅为肋骨上的突起，勿误信为肺内病变；③肋骨联合（fusion of rib），多见于第5、6[[后肋]]，表现为相邻的两条肋骨局部呈骨性联合，肋间隙变窄，易误为肺内病变。

2.[[肩胛骨]]　肩胛骨（scapula）内缘可与肺野外带重迭，勿误信为[[胸膜]]增高。青春期肩胛骨下角可出现二次[[骨化中心]]，勿误为[[骨折]]。

3.锁骨　在后前位片上两侧[[胸锁关节]]到中线距离应相等，否则为投照位置不正。锁骨（clavicle）的内下缘有半月凹陷，为菱形[[韧带]]附着处，有时边缘不规则，勿认为骨制裁破坏。

4.胸骨　胸骨在后前位片上与[[纵隔]]影重迭，只有[[胸骨柄]]两侧外上角可突出于纵隔影之外，勿误认为纵隔病变。

5.胸椎　胸椎（thoracic spine）的[[横突]]可突出于纵隔影之外勿误认为增大的[[淋巴结]]。

（二）纵隔　纵隔（mediastinum）位于胸骨之后，胸椎之前，界于两肺之间。其中有心、[[大血管]]、[[气管]]、[[食管]]、[[主支气管]]、[[淋巴组织]]、[[胸腺]]、[[神经]]及脂肪等器官和组织。除气管及主支气管可以分辨外，其余结构间无明显对比，只能观察其与肺部邻接的轮廓。

纵隔的分区在判断纵隔肿块的来源和性质上有着重要意义。纵隔的划区有几种，现介绍九分区法，即在侧位胸片上将纵隔划分为前、中、后及上、中、下共九个区（图3-1-3），[[前纵隔]]系胸骨之后，心、[[升主动脉]]和气管之前的狭长三角区。[[中纵隔]]相当于心、[[主动脉弓]]、气管及[[肺门]]所占据的区域，食管前壁为中、[[后纵隔]]的分界线。食管以后和胸椎旁区为后纵隔。自胸骨柄、体交界处至第4胸椎下缘连[[一水]]平线，其上为上纵隔，其下至肺门下缘（第8胸椎下缘）的水平线为中纵隔，肺门下缘以下至膈为[[下纵隔]]。

正常纵隔于卧位及[[呼气]]时，宽而短，立位及吸气时窄而长，尤以小儿为显著。婴幼儿的胸腺可致纵隔向一侧或两侧增宽，呈帆形影。

正常时纵隔居中，一侧胸腔压力增高，如一侧胸腔大量[[积液]]或[[气胸]]、一侧[[肺气肿]]或巨大占位性病变，纵隔可被推向健侧；一侧胸腔压力减低，如[[肺不张]]和广泛[[胸膜增厚]]，纵隔可被牵向患侧。纵隔可因[[炎症]]、[[肿瘤]]、增大淋巴结、[[主动脉瘤]]、食管极度扩张及椎旁[[脓肿]]等而呈普遍或局限性增宽。当[[支气管]]发生部分性阻寨时，由于[[呼吸]]时两侧胸腔压力不均衡，可在呼吸时发生左右摆动，称纵隔摆动。气体进入纵隔形成[[纵隔气肿]]，可在两侧边缘出现透明的气带影。

{{图片|guwebm2x.jpg|纵隔分区示意图}}

图3-1-3　纵隔分区示意图

（三）膈　膈（diaphragm）后前位上分左右两叶，呈圆顶状。膈在外侧及前、后方与胸壁相交形成[[肋膈角]]，有内侧与心形成心膈角。膈的圆顶偏内前方，因而外、后肋膈角深而锐。右膈顶较左膈顶高1～2cm，一般位于第9或第10后肋水平，相当于第6前肋间隙。呼吸时两膈上下对称运动，运动范围为1～3cm，[[深呼吸]]时可达3～6cm。膈的形态、位置及运动，可因膈之发育与胸腹腔病变而出现变化。

膈的局部可发育较薄，向上呈半圆形隆起，称局限性[[膈膨升]]，多发生于右侧，中老年多见，为正常变异。有时深吸气时，膈顶可呈波浪状，称波浪膈，系因膈附着于各肋骨前端，在深吸气时受肋骨牵拉所致，勿误为[[胸膜粘连]]。

胸腔及腹腔压力的改变可影响膈的位置。胸腔压力减低如肺不张、肺纤维性变；腹腔压力增高，如[[妊娠]]、[[腹水]]、[[腹部]]巨大肿块等均可使膈升高。反之胸腔压力升高可使膈降低，如肺气肿、气胸及[[胸腔积液]]等。一侧膈发育不良，因膈张力减弱而升高，称膈膨升。[[膈神经麻痹]]时，膈也升高。

上述引起膈位置改变的因素及胸、腹腔的炎症均可使膈运动减低。膈膨升及膈神经麻痹时，由于膈的运动功能减弱或丧失，可出现矛盾运动，即吸气时正常侧下降而患侧上升，呼气时反之。

（四）胸膜　胸膜（pleura）衬于胸壁内面、[[膈面]]与纵隔面的[[壁层]]胸膜和包绕于肺表面的[[脏层]]胸膜，正常时不显影，只有在胸膜反褶处X线与胸膜走行方向平行时，才在X线片上显示为薄层状或线状致密影，见于肺尖胸膜反褶及叶间裂反褶。

（五）气管、支气管　气管、支气管在胸部平片上观察不满意，但在体层摄影和[[支气管造影]]时则可清楚显示。

气管（trachea）起于[[环状软骨]]下缘，长11～13cm，宽1.5～2cm，在第5～6胸椎平面分为左、[[右主支气管]]。[[气管分叉]]部下壁形成[[隆突]]，分叉角度为60°～85°，吸气时角度略大。两侧主支气管与气管长轴的角度不同，右侧为20°～30°；左侧为30°～45°。两侧主支气管分别分为[[肺叶支气管]]，肺叶支气管又分出[[肺段支气管]]，经多次分支，最后与[[肺泡]]相连。支气管分支的名称见表3-1-1。

表3-1-1　两侧支气管分支名称

{| class="wikitable"
|-
| colspan="2" | 右侧
| colspan="3" | 左侧
|-
| rowspan="3" | 上叶
| | 1[[尖支]]
| rowspan="4" | 上叶
| rowspan="2" | 上部支气管
| | 1+2尖后支
|-
| | 2后支
| | 3前支
|-
| | 3前支
| rowspan="2" | 下部支气管（舌部）
| | 4上[[舌支]]
|-
| | [[中间支]]气管
| | 5下舌支
| |
|-
| rowspan="2" | [[中叶]]
| | 4外支
| |
| colspan="2" |
|-
| | 5内支
| |
| colspan="2" |
|-
| rowspan="5" | 下叶
| | 6背支
| |
| colspan="2" |
|-
| | 7内基底支
| rowspan="4" | 下叶
| colspan="2" | 6背支
|-
| | 8前基底支
| colspan="2" | 7+8内前基底支
|-
| | 9外基底支
| colspan="2" | 9外基底支
|-
| | 10后基底支
| colspan="2" | 10后基底支
|}

熟悉两侧[[肺叶]]及肺段支气管的名称及分支形式，有利于根据正侧位胸片判断肺内病变位于哪一肺叶或[[肺段]]。一般用数字表示肺段气管的名称。两侧支气管的分支形式不完全相同，有以下几点差异：①右主支气管分为上、中、下三支肺叶支气管、[[左主支气管]]分为上、下两支肺叶支气管；②右上[[叶支气管]]直接分为肺段支气管，而左上叶支气管先分为上部及下（舌）部支气管，然后再分别分出肺段支气管；③右上叶支气管分为尖、后、前三支肺段支气管，左上叶支气管分为尖后支及前支两支肺段支气管；④右侧主支气管分出[[上叶支]]气管后至[[中叶支]]气管开口前的一段称为中间支气管。左侧无中间支气管；⑤右下叶支气管共分为背、内、前、外、后五支肺段支气管，左下叶支气管则分为背、内、前、外、后四支肺段支气管。

（六）肺　肺的各[[解剖]]部分的投影在X线上表现为肺野、肺门及[[肺纹理]]。

1.肺野　肺野（lumg field）是含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域。两侧肺野的透明度相同，深吸气时肺内气量多，透明度高，呼气时则透明度低，以两肺中下野表现明显。肺尖部含气量较少，故较不透明。为便于标明病变位置，人为地将一侧肺野纵行分为三等分，称为内、中、外带，又分别在第2、4肋骨前端下缘画一水平线，将肺野分为上、中、下三野（图3-1-4）。

{{图片|guwebbh2.jpg|肺野的划分}}

图3-1-4　肺野的划分

2.肺门及肺纹理　肺门影（hilar shadow）是肺动、[[静脉]]，支气管及淋巴组织的总合投影，[[肺动脉]]和[[肺静脉]]的大分支为其主要组成部分（图3-1-5）。后前位上，肺门位于两肺中野内带第2～4前肋间处，左侧比右侧高1～2cm。[[右肺]]门分上下两部：上部由上肺静脉、上肺动脉及下[[肺动脉干]]后回归支组成，其外缘由上肺静脉的下后静脉干形成；下部由[[右下肺]][[动脉干]]构成，其内侧因有含气的中间支气管衬托而轮廓清晰，正常成人宽度不超过15mm。上下部相交形成一较钝的夹角，称肺门角。[[左肺]]门主要由[[左肺动脉]]及上肺静脉的分支构成。上部由左肺动脉弓形成，为边缘光滑的半圆形影，易被误认为肿块；下部由[[左下肺]][[动脉]]及其分支构成，由于左心影的掩盖，只能见到一部分。侧位时两侧肺门大部重迭，右肺门略偏前。肺门表现似一尾巴拖长的“逗号”，前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓，拖长的“逗号”尾巴由两下肺动脉干构成。

{{图片|guwebe95.jpg|肺门结构示意图}}

图3-1-5　肺门结构示意图

1.气管　2.右主支气管　3.[[右肺动脉]]　4.下后静脉干　5.右下肺动脉干　6.肺门角

7.中间支气管　8.[[右上肺静脉]]　9.[[右下肺静脉]]　10.左肺动脉弓　11.舌叶动脉

12.左下肺动脉13.[[左上肺静脉]]　14.[[左下肺静脉]]

多种[[肺部疾病]]可引起肺门大小、位置和密度上的改变。肺门增大见于肺门[[血管]]的扩张、肺门淋巴结的增大和支气管腔内或腔外的肿瘤等。由于肺门大小的正常差异较大，又无正常标准，因此，除非增大明显，多较难判断。但如内凹的肺门角变成外凸，则多系肺门邻近肿物所致。肺门缩小则见于肺门血管的变细。肺门移位多见于肺叶不张，上叶或下叶肺不张可使肺门上移或下移。肺门密度增高常与肺门增大同时存在。如未见肺门肿块，则多因肺门血管及支气管周围间质内的病变，如炎症或[[水肿]]所致。

肺纹理（lungmarkings）为自肺门向肺野呈放射分布的干树状影。由肺动、静脉及[[淋巴管]]组成，主要成分是肺动脉分支。肺纹理自肺门向外围延伸，逐渐变细，正常时肺下野较肺上野粗，特别是右肺下野因无心重迭更为明显，并可见略呈水平走行的肺静脉分支所形成的纹理。

观察肺纹理应注意其多少、粗细、分布、有无扭曲变形等。其正常粗细和多少并无明确标准，但变化明显时则不难确定。肺纹理的改变受多种因素影响，密切结合临床进行分析，对多种心肺[[疾病]]的诊断有重要意义。

3.肺叶、肺段和[[肺小叶]]

（1）肺叶：肺叶（lobe）属[[解剖学]]范畴，与肺野的概念不同。正常情况下，除非叶间胸膜显影借以分辨肺叶外，在胸片上并不能显示各肺叶的界限。但结合正、侧位胸片，却可推断各肺叶的大致位置，借以确定病变的所在。

右肺有上、中、下三叶，左肺有上、下两叶。各肺叶由叶间裂分隔。右肺有[[斜裂]]与水平裂两个叶间裂。侧位片上或右肺斜裂上起第4胸椎水平，向前下斜行达膈前部距前肋膈角2～3cm处。[[水平裂]]起自斜裂的中部，向前稍向下达前胸壁。水平裂上方为上叶，下方为中叶，后下方为左下叶。[[左肺上叶]]相当右肺上、中两叶。

肺叶在后前位像上前后重迭，如[[右肺中叶]]与下叶完全重迭，中叶在前，下叶在后。[[右肺上叶]]与下叶的上部重迭。在确定病变的部位时应结合侧位片，根据叶间裂的位置，辨别病变位于哪个肺叶或肺段。

肺的分叶还可有先天变异，主要的是副叶。其中以下叶内侧的下副叶较多，其叶间裂呈线状致密影，自膈的内侧向上向内斜行达肺门，左侧由于心影遮盖而不易显示。另一副叶为奇叶，系因[[奇静脉]]位置异常，奇静脉周围的胸膜[[反折]]，呈一倒置的逗点弧形叶间裂，自上纵隔向外上斜行达肺尖。

（2）肺段；肺叶由2～5个肺段（segment）组成，各有其单独的支气管。正常时，X线片不能显示肺段的界限，只有在[[病理]]情况下，单独肺段受累，才能看到肺段的轮廓。肺段的名称与相应的支气管一致。

（3）肺小叶：每一肺段由许多肺小叶（lobule）组成，肺小叶的直径约1cm，有一[[小叶]]支气管及伴随的小叶动脉进入。小叶之间有疏松的[[结缔组织]]间隔，称小叶间隔，其中有小叶静脉及淋巴管。每支小叶支气管分出3～5支未梢[[细支气管]]，每支末梢细支气管所支配的范围称为[[腺泡]]（呼吸小叶），为肺部病理改变的基本单位，其直径约为6mm。末梢细支气管继续分出呼吸细支气管，以后再分为[[肺泡管]]、[[肺泡囊]]，最后为肺泡。

（4）肺实质与间质：肺组织由肺实质与肺间质组成。肺实质为肺部具有[[气体交换]]功能的含气间隙及结构，包括肺泡与肺泡壁。肺间质是支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙（图3-1-6）。

{{图片|guwebjp9.jpg|肺间质示意图}}

图3-1-6　肺间质示意图
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