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医学影像学/急腹症X线论断
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{{Hierarchy header}} [[腹部]]包括腹腔及[[盆腔]]、[[腹膜后间隙]]以及[[消化]]、泌尿、[[生殖]]等系统。本节重点介绍[[急腹症]][[X线]]检查及论断,以腹部平片为主。 正常时, 腹内器官及其内容物和组织多为中等密度,彼此间缺乏自然对比,因此,腹部平片所提供的X线征象较少。但当发生[[病理]]改变时,使密度发生变化,则可能显出异常的X线征象,这种情况,在急腹症时尤为明显,因而腹部平片常用于急腹症的X线论断。 了解急腹症的X线检查方法、应用范围、限度和常见急腹症的X线表现,将有助于合理选择X线检查方法,并作出急腹症的X线论断。 急腹症X线检查的目的,在于明确[[疾病]]的病理、病因、病变部位以及[[并发症]]等,以便为及时、恰当的处理提供依据。 '''一、X线检查方法''' 为了不改变腹部的病理状态,X线检查最好在[[胃肠减压]]、放置[[肛管]]、洗肠和给[[吗啡]]类药物以前进行。 (一)普通检查 包括腹部平片与透视 腹部平片:由于操作简便并能在较短时间内作出论断,因而是急腹症首选的检查方法。 常用摄影位置有;仰卧前后位,仰卧水平侧位,侧卧水平正位,站立正、侧位和倒立正、侧位等。 仰卧前后位,除少量腹内游离气体较难显示外,其余病理X线征象均可显示,所以是基本摄影位置。 其他各种位置,由于重力关系,器官及腹内液体均下坠,致使近地侧的投影有一定重叠,而腹内游离气体及含气较多的肠袢则上浮,因而显示在照片的上方。 [[上腹]]部病变,如[[膈下脓肿]]、[[肝脓肿]]等,多用仰卧前后位和仰卧水平侧位或站立正、侧位,以便对脓腔进行三维空间定位,[[胃肠道]][[穿孔]].梗阻、[[外伤]]、腹腔和腹内器官[[感染]],则用仰卧前后位和侧卧水平正位,便于了解腹内气体及液体的游动情况。先天性直肠肛管[[闭锁]],则用倒立位检查。 透视:腹后壁的脂线,如肾周及[[腰大肌]]脂线,较小的[[结石]]或钙斑,透视难于看清。因此,除X线表现明显,且有定特征,如胃肠穿孔和[[肠梗阻]]外,诊断均要依靠平片或造影检查。 但透视可观察膈的运动和胃肠[[蠕动]],通过扪诊可了解胃肠动度,除外有争腹症[[临床表现]]的[[胸部]]疾病等。因此,在照腹部平片的同时,应进行胸腹透视。 (二)造影检查 钡剂或空气[[灌肠]]主要用于回育[[肠套叠]]、[[乙状结肠扭转]]、[[结肠癌]]所致梗阻及[[先天性肠旋转不良]]等。对肠套叠和乙状结肠扭转,部分病例还可行灌肠整复。钡餐主要用于先天性[[幽门]]肥厚、[[十二指肠梗阻]]等。碘液常用胃影葡胺(gastrografin),主要用于[[上消化道出血]]、穿孔及肠梗阻等。 诊断性气腹有时用于鉴别肿块或[[脓肿]]是位于膈上或膈下(肝外或肝内)。 经皮经肝穿剌[[胆管造影]]在急腹症中主要用于诊断[[胆管]]梗阻并进行[[引流]]。 [[泌尿系统]]造影在急腹症中主要用于尿路外伤,多采用[[静脉]]性造影。 对急性[[消化道]]大出血,可行选择性或超选择性[[血管造影]]。在明确[[出血]]部位后,可行滴注[[加压素]]或[[栓塞]][[止血]]。 '''二、正常X线表现''' 主要介绍腹部平片的正常X线表现。由于腹壁及腹内器官缺乏自然对比,因此平片显示的X线表现较少,分述如下。 (一)腹壁与盆壁 [[腹膜外间隙]]及器官周围有[[脂肪组织]],于平片上显示为灰黑影。腹部前后位片上,在两侧胁腹壁内分,可见[[腹膜]]外脂肪影,上起第10[[肋骨]]外下端,向下延伸到[[髂]]凹而逐渐消失,称胁腹线(flank stripe),肾周脂肪线是肾囊内、肾周间隙的脂肪组织投影。 腰大肌、[[腰方肌]]位于[[腹横筋膜]]以且,[[闭孔内肌]]、提[[肛门]]肌等处于盆腹膜外。由于肌鞘内脂肪组织的对比,摄影条件好的腹部前后位平片也可显示出它们的边缘。 正常腹部平片,还可显示腹腔及盆腔的骨性支持结构及[[胸膜]]壁软组织。 (二)实质器官 肝、脾、胰、肾等是中等密度,但借助于器官周围或邻近的脂肪组织和相邻充气胃肠的对比,于腹部平片上,可显示器官的轮廓、大小、形状及位置。正位像在部分患者可显示肝下缘,微向上突或较平直。肝下缘与肝外缘相交形成肝角,一般呈锐角。脾上极与左膈影融合,下极较圆钝。两肾沿腰大肌上部排列。[[胰腺]]于平片上不易显示。[[子宫]]偶尔显影,位于[[膀胱]]上缘上方,呈扁圆形软组织影。 (三)空腔器官 空腔器官如胃肠道、[[胆囊]]、膀胱的脏壁为中等密度,依腔内的内容物不同而有不同的X线表现。胃、十二指肠球部及[[结肠]]内可含气体,于腹部平片上可显示其内腔。[[小肠]]除婴幼儿可有积气外,一般充满[[食糜]]及消化液,与肠壁同属中等密度,因缺乏对比而不能显示。如胃内有较多固态食物,结肠或[[直肠]]内有较多粪便,由于它们周围有气体衬托,故可显出软组织密度斑片或团块影。结肠分布于腹部四周。膀胱和胆囊周围如有较多脂肪,也可显示部分边缘。 '''三、基本病变X线表现''' (一)腹腔积气 正常腹腔内,脏、[[壁层]]腹膜之间无气体存留。若因某种病因导致腹内积气且随体位改变而游动,该气体则称游离[[气腹]]。立位透视,气体可上浮到膈与肝或胃之间,显示为透明新月形气影(图4-1-1)。侧卧水平位投照,气体则浮游到靠上方侧腹壁与腹内器官外壁之间。仰卧前后位时,气体浮聚于腹腔前方,也可使居前方的肝镰[[韧带]]和器官外壁得到显示。局限性气腹,其腹腔内气体则局限于某处,且不随体位改变而移动。 腹内游离气体常见于胃肠穿孔、腹腔术后或合并感染。 {{图片|guwf4cgs.jpg|气腹两侧膈下见游离气体}} 图4-1-1 气腹两侧膈下见游离气体(↓) 此外,某些实质器官内(如肝脓肿)、[[血管]]内(如[[门静脉]]积气)、胆管内(如胆[[肠瘘]]或[[吻合术]]后)以及胃肠壁内(如[[新生儿坏死性小肠结肠炎]])均可有积气。 (二)腹腔[[积液]] [[炎症]]与外伤均可导致腹腔积液,简称腹液。腹液在腹腔内坠集于低处。仰卧位时,以盆腔和上腹腔为低,尤其是[[肝肾隐窝]]最低,其次为两侧[[结肠旁沟]]。因此,液体易聚集于这些区域。大量腹液时,胀气的肠曲浮游于腹中部。肠曲间也可有腹液,仰卧位片上,充气肠曲之间有一定距离,即肠间隙加宽,但改变为侧卧体位水平投照时,因肠曲之间的腹液流向近地侧,其肠间隙将相对变窄,且近地侧腹部密度显著增高。 (三)实质器官增大肝、脾、肾等实质器官增大,则在轮廓、形状、大小等方面发生改变。同时也可能压迫推移相邻脏器,尤其是含气的空腔脏器,致使出现一定程度的直接推压征象。 (四)空腔器官积气、积液并管腔扩大 胃肠腔内积气、积液和管腔扩大表现最常见于梗阻性病变,也见于炎症和外伤。[[十二指肠]]降段梗阻,其近侧的胃和十二指肠球部明显胀气扩大,表现出“双泡征”。小肠和结肠充气扩大,在气体衬托下,可通过观察肠粘膜皱襞的形态而将它们区分(图4-1-2)。同时也可据以分析梗阻平面,观察肠曲位置、排列形式、活动度以及肠粘膜皱襞增粗、肠壁增厚等改变。 {{图片|guwf4i2q.jpg|不同肠段胀气表现}} {{图片|guwf4ace.jpg|不同肠段胀气表现}} {{图片|guwf4ftp.jpg|不同肠段胀气表现}} 图4-1-2 不同肠段胀气表现 [[空肠]]:肠腔内较多环状皱襞 [[回肠]]:肠腔内不见环状皱襞 结肠:可见[[结肠袋]]的间隔 正常时,空肠居左上腹,回肠居右下腹及盆腔。小肠及其系膜扭转,如扭转度为180°的奇倍数(如180°、540°)时,则可出现[[易位]]情况,即空肠位于右下腹,回肠位于左上腹(图4-1-3)。回[[盲肠]]套叠,回肠套入较深时,对[[小肠系膜]]的牵引较明显,也可造成右下腹空虚,并使套叠近侧小肠移向右上腹。 肠曲排列形式及活动度的变化,对诊断有一定的间意义。小肠系膜扭转,胀气的肠曲常因系膜紧缩、牵引、而出现向周围伸展受限,即有向心性集中和对称性排列的倾向(图4-1-3);[[粘连性肠梗阻]]常有肠曲活动度减小,甚至固定。 {{图片|guwf4kcb.jpg|小肠扭转仰卧位平片表现示意图}} {{图片|guwf4129.jpg|小肠扭转仰卧位平片表现示意图}} {{图片|guwf3ynk.jpg|小肠扭转仰卧位平片表现示意图}} 图4-1-3 小肠扭转仰卧位平片表现示意图 肠粘膜皱襞和肠壁增厚常发生于肠壁的[[循环障碍]],如[[绞窄性肠梗阻]]或系膜[[血栓形成]]所致者,[[肠炎]]特别是[[坏死性肠炎]]或肠壁损伤等。[[腹腔感染]],因肠外炎性物附着,也可使肠壁增厚。 (五)腹内肿块影 肿块在相邻充气肠曲对比下可以显示,表现为均匀的软组织块影,有较清晰的边界。[[畸胎瘤]]于肿块内可见牙、骨及脂肪影。假性肿块又称“假[[肿瘤]]”征。是两端闭锁的绞窄肠段,即闭袢内充满大量液体的表现。密度较大,致使仰卧正位片上,呈肿块影像,而侧卧水平位照片上则在该块影的上部显示出一短小的液面,可与直正的实体性肿块区别。 (六)腹内[[高密度影]] 主要为阳性结石、钙斑和异物。在急腹症中,阳性结石包括[[泌尿系结石]]、[[阑尾]][[粪石]]和[[胆石]]。阑尾粪石常呈分层同心环状、居右下腹。 腹内钙斑与急腹症有关的主要为[[胎粪性腹膜炎]]、扭转的[[卵巢畸胎瘤]]等。钙斑的部位、形状及密度各有一定特点。 (七)腹壁异常 包括腹脂线异常,腹壁软组织[[肿胀]]、组织间积气和腹壁肌张力异常等。 炎症或外伤使脂肪组织发生[[充血]]、[[水肿]]、[[坏死]]和出血等,致使腹脂线增宽、透明度下降,甚至消失。可发生于腹膜后间隙病变与腹脂线相邻的腹腔内病变。 炎症、外伤,可有腹壁软组织增厚,密度增加和向外突出。腹壁软组织内还可显示组织间积气,来源于腹膜后或腹膜间空腔器官向腹膜外破裂。 炎症、外伤还可使同侧[[腹肌]][[激惹]]收缩,导致[[腰椎]]侧弯。 (八)下胸部异常 急腹症时,胸膜、[[肺底]]、膈及下胸壁软组织可发生改变。例如膈下脓肿,常有同侧[[胸腔积液]]、肺底炎症、膈上升、活动度减小和胸壁局部肿胀等。 '''四、常见急腹症的X线表现与诊断''' 急腹症中,以穿孔、炎症、梗阻、外伤、结石和出血较常见。部分患者为复合性的。例如,外伤性[[小肠破裂]]就可能有外伤、炎症和梗阻等征象。 (一)胃肠道穿孔与[[急性腹膜炎]] 胃肠道穿孔(perforationof gastro-intestinal tract)常发生于[[溃疡]]、外伤、炎症及肿瘤。以胃、十二指肠溃穿孔最常见。依穿孔穿入腹腔内或腹膜后间隙而有不同的X线表现。 穿孔穿入腹腔内时,主要出现气腹、腹液、腹脂线异常和[[麻痹]]性[[肠胀气]]等X线表现。它们的X线表现如前述。 在X线表现中,以游离气腹最重要。胃、十二指肠球部及结肠,正常时可以有气体,因此穿孔后大都有游离气腹征象。小肠及阑尾,正常时一般没有气体,穿孔后很少有气腹出现。胃后壁溃疡穿孔,胃内气体可进入[[网膜囊]],如[[网膜孔]]不通畅,气体则局限于网膜囊内。立位照片则于上腹中部显示气液腔或[[气腔]],即网膜囊上隐窝充气,气体并不进入腹腔。腹膜间或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔,气体进入肾旁前间隙,并可进入腹膜后其他间隙,出现腹膜后间隙积气征象,而腹腔内并无游离气体。因此,没有游离气腹征象并不能排除胃肠穿孔。 胃肠穿孔后,胃肠内容物,包括食物及消化液进入腹腔引起[[化学]]性和[[细菌性腹膜炎]],胃肠液及炎性渗液不仅产生腹液征象,同时也可使相邻的胁腹脂线变模糊,使相邻的肠曲产生反应性淤积,甚至[[肠麻痹]]。 [[原发性腹膜炎]]的X线表现与胃肠穿孔所致全[[腹膜炎]]的表现相同,但无气腹征象。 从发病到出现X线征象,需要一定时间。除游离气腹征象出现较早外,其他征象的显示一般需6小时以上。因此,诊断时应考虑这一因素。 [[局限性腹膜炎]]可形成[[腹腔脓肿]]。腹腔脓肿多位于腹腔的间隙或隐窝中。常以腹壁、器官及韧带作为脓腔壁。主要X线表现是:①脓腔内有气体时,可见含气、液的空腔或气泡征象;②脓腔内无气体时,表现为软组织块影。如与实质器官相邻,则因缺乏对比而不易显示;③脓肿相邻器官受压移位;④脓肿周围炎症[[浸润]],使相邻脂线增宽、密度增高,甚至消失;⑤如炎症扩散,则有关的间隙、隐窝因引流而有新脓肿形成;⑥上腹腔炎性[[淋巴]]引流,可出现胸腔积液、肺底炎症及[[小叶]]性[[肺不张]]等。 依脓肿所在部位,还可有一定的特别表现。例如,[[隔下脓肿]],脓腔壁为腹壁、肝、隔及韧带,脓肿总是位于上腹腔的[[解剖]]间隙内,并位于上腹腔的周围。结肠下区脓肿,位于结肠旁沟时,结肠旁沟增宽,相邻结肠受压、移位,胁腹脂线也有一定改变。[[盆腔脓肿]]常使相邻盆壁脂线发生改变,直肠受压移向对侧。 (二)肠梗阻 肠梗阻(intestinalobstruction)一般分为机械性、动力性和血运性三类,以相械性肠梗阻最为常见。 [[机械性肠梗阻]]分为单纯性和绞窄性肠梗阻两种,前者只有[[肠道]]通畅障碍,而无血循环障碍,后者同时伴有血循环障碍,动力性肠梗阻分为[[麻痹性肠梗阻]]与[[痉挛性肠梗阻]],肠道本身并无器质性病变。血运性肠梗阻见于[[肠系膜]]血栓形成或栓塞,有血循环障碍和肠肌运动功能失调。 X线检查的主要目的是;明确肠阻的类型。是机械性的还是动力性的,如果是动力性的,则应确定是[[痉挛]]性的还是麻痹性的,如果是机械性的,则应确定是单纯性的还是绞窄性的;是完全性的还是不完全性的;以及梗阻的位置和原因等。 不同类型肠梗阻的X线表现及诊断: 1.单纯性[[小肠梗阻]] 梗阻发生后3~6小时可出现X线表现。梗阻近端肠曲胀气扩大。立位像可见肠内高低不等液面,胀气肠曲呈弓形,多发的液面呈梯状排列。早期蠕动亢进,透视可见肠内液面上、下变化活跃。病情发展,肠曲胀气扩大逐渐加重,肠壁张力减低,蠕动明显减弱,液面增宽。肠壁和肠和肠粘膜皱襞除非是慢性梗阻,一般无明显增厚。梗阻远侧肠曲无气或仅见少许气体,因而可根据胀气扩大肠曲所涉及的范围来估计肠梗阻的位置(图4-1-4)。 {{图片|guwf45qx.jpg|小肠梗阻(立位)}} 图4-1-4 小肠梗阻(立位) 中上腹部小肠明显积气、扩张, 有多个液平 不同病因所致单纯性机械性肠梗阻还有一定的X线表现特点。例如,[[蛔虫]]团堵塞所致肠梗阻,小肠内的大量蛔虫,常扭曲成团、束。[[胆石性肠梗阻]]除有肠梗阻征象外,可发现腹内较大阳性结石,由于有胆肠内瘘,还可见[[肝内胆管]]积气征象。 2.绞窄性小肠梗阻 [[常见病]]因有:扭转、[[内疝]]、套叠和粘连等。由于有小肠系膜受累,肠曲活动被牵制。伸展受限,因而有肠曲向某一固定部位聚集的表现。肠壁循环障碍而导致肠壁增厚,粘膜皱襞增粗,肠内积液、液面较高等改变。[[闭袢性肠梗阻]],还可见“假肿瘤”征。绞窄性小肠梗阻后期,可合并腹腔积液,由于合并动力性因素,结肠和直肠可以充气。 不同病因所致绞窄性肠梗阻还具有一定的X线表现特点。例如,小肠系膜扭转、内疝及粘连性肠梗阻合并肠段扭转时,常合并“假肿瘤”征;粘连性肠梗阻在不同体位的X线照片上,如仰卧前后位和侧卧水平位,可见充气积液的小肠曲活动减低,部分病例可出现肠曲纠集征象和肠[[曲转]]角较急的表现;急性肠套叠以回肠(或同时合并盲肠)套入结肠这一类型最为常见。腹部平片主要表现为低位小肠梗阻,有时右腹或上腹部可见肠形肿块及套叠远端结肠和套鞘积气征。钡剂、空气灌肠可见包括套入部梗阻端所形成的杯口状或圆形[[充盈缺损]]和套鞘因钡剂或气体进入两层肠壁之间所形成的弹簧状影(图4-1-5)。 {{图片|guwf3w5q.jpg|肠套叠}} 图4-1-5 肠套叠 气体灌肠至结肠受阻(↓),梗阻端呈杯口状; 复位后,梗阻端消失,大量[[体气]]体进入小肠 3.[[结肠梗阻]] 结肠梗阻导致近侧结肠气扩大并积液。胀气扩大的结肠可显示出结肠袋借以与小肠区别。扩大的结肠位于腹部周围。平片诊断有困难时,可作钡剂灌肠检查以确定结肠梗阻病因。 乙状结肠扭转是[[乙状结肠]]袢沿其系膜长轴旋转而造成的梗阻。 闭袢梗阻型乙状结肠扭转较常见,即近端与远端各有一梗阻点。诊断大多可由平片作出,表现如下:①闭袢的乙状结肠曲明显扩大,横径可达20cm以上,自盆腔上升至中腹部甚至可达上腹和膈下;②扩大的乙状结肠曲常呈马蹄铁状,其圆顶向上,两肢向下并拢而达盆腔,内含大量气体和液体;③上述乙状结肠曲的肠壁显影如三条纵行致密线,向下方梗阻点集中(图4-1-6)。如平片不曲型需作钡灌肠,可见直肠乙状结肠交界处阻塞,上端逐渐尖削如鸟嘴状,有时可见到旋转状粘膜皱襞。这是乙状结肠扭转的特征性表现(图4-1-6)。 {{图片|guwf43ij.jpg|乙状结肠扭转}} {{图片|guwf484g.jpg|乙状结肠扭转}} 图4-1-6 乙状结肠扭转 4.麻痹性梗阻 常见病因包括急性腹膜炎、[[脓毒败血症]]、腹部术后、[[低血钾]]症、严重外伤或[[外伤性休克]]以及腹膜后间隙感染或[[血肿]]等。 麻痹性肠梗阻,肠运动力减弱。透视下作短期间断观察,肠曲胀气程度及排列形式多无变化。肠曲胀气累及[[大肠]]与小肠,多呈中等度胀大,肠内气体多,液体少,致肠内液面较低,甚或肠内几乎全为气体。 (三)[[腹部外伤]] 腹部外伤的[[影像学]]检查主要用于闭合性损伤。实质器官破裂腹部平片检查价值有限,仅有腹腔积液和脏器增大及周边界限不清等征象,诊断主要依靠[[超声]]和[[CT]]。空腔器官破裂,若累及腹腔内器官,例如胃、十二指肠第一段、空肠、回肠、[[横结肠]]等,胃肠内容物及出血进入腹腔,可出现腹腔积液及急性腹膜炎等征象。除空、回肠破裂外,一般均有游离气腹征象出现。若空腔器官破裂累及的是腹膜间器官并穿破入腹膜后间隙,例如升、[[降结肠]]和十二批肠降段的后侧面穿破,肠内气体,肠内容物、出血进入腹膜后间隙,则可能显示腹膜后间隙积气,腹后[[指线]]模糊或消失。确切的诊断需借助于USG和CT等。 {{Hierarchy footer}} {{医学影像学图书专题}}
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