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化脓性脑膜炎
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{{头部模板-炎症}} '''化脓性脑膜炎'''(purulent meningitis,简称化脑),系由各种[[化脓]]菌[[感染]]引起的[[脑膜炎]]症。小儿,尤其是婴幼儿常见。自使用[[抗生素]]以来其[[病死率]]已由50%~90%降至10%以下,但仍是小儿严重[[感染性疾病]]之一。其中脑膜炎[[双球菌]]引起者最多见,可以发生流行,[[临床表现]]有其特殊性,称[[流行性脑脊髓膜炎]]。 ==流脑== [[流行性脑脊髓膜炎]](简称[[流脑]]),是由[[脑膜炎双球菌]]引起的化脓性脑膜炎。多见于冬春季,儿童[[发病率]]高。脑膜炎双球菌为[[革兰氏阳性]]菌,由[[呼吸道]]侵入人体,在上呼吸道繁殖产主大量的[[内毒素]],在[[抵抗力]]低下时, 病原体侵入[[血液]],继而侵入[[脑膜]],形成化脓性脑膜炎。 [[传染源]]是患者和[[带菌者]],尤其是带菌者和不显性[[上呼吸道]]炎患者是主要的传染源。主要通过空气[[飞沫传播]]。 但由于病原体对外界环境抵抗力差,只有当与传染源密切接触时才可能发病。人群普遍易感,但成人70%~80%可通过[[隐性感染]]获得[[终身免疫]],故发病多为儿童。一般在冬春季节发病,有明显的季节性,多呈散发性,有时也可小流行。自从[[疫苗接种]]后,[[周期性]]流行已少见。 [[流行性脑脊髓膜炎]]是化脓性脑膜炎的一个类型,之所以要把它分类出来,是因为流脑可造成流行,临床表现有其特异性,详情可参阅词条[[流行性脑脊髓膜炎]]。 ==化脓性脑膜炎流行病学== 中国一般以[[肺炎链球菌]]所致者多,其次为[[流感杆菌]]。但在欧美各国,流感杆菌脑膜炎所占比例较高,可能与社会菌群差异、人群免疫状态不同及检验方法的灵敏性有关。在中国脑膜炎球菌、肺炎链球菌及流感杆菌引起的化脱离群脑占小儿化脑总数2/3以上。新生儿容易发生肠道革兰氏阴性杆菌脑膜炎,其中[[大肠杆菌]]占第一位,其次为[[变形杆菌]]、[[绿脓杆菌]]、产气杆菌等;β[[溶血性]]链球菌B组所致者国外较多。[[金黄色葡萄球菌]]脑膜炎多系败血症所致,或因[[创伤]]、手术、[[先天畸形]]而并发此菌感染。 ==化脓性脑膜炎发病机理== 细菌抵达脑膜可通过多种途径,如[[外伤]]或手术直接[[接种]]、[[淋巴]]或血流播散等。通常脑膜炎是由[[菌血症]]发展而来。细菌多由上呼吸道侵入,先在鼻咽部隐匿、繁殖,继而进入血流,直接抵达营养中枢神经系统的[[血管]],或在该处形成局部[[血栓]],并释放出[[细菌栓子]]到[[血液循环]]中。由于小儿防御、[[免疫功能]]均较成人弱,病原菌容易通过血脑屏障到达脑膜引起化脑。婴幼儿的皮肤、粘膜、[[肠胃]]道以及新生儿的脐部也常是感染侵入门户。[[副鼻窦炎]]、中耳炎、乳突炎既可作为病灶窝藏细菌,也可因病变扩展直接波及脑膜。 ==化脓性脑膜炎[[病理]]改变== 病变主要在中枢神经系统。早期和轻型病例,炎性渗出物多在大脑顶部表面,以后逐渐蔓延,使全部大脑表面、基底部、[[脊髓]]被一层脓液覆盖。蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物,[[脑桥]]前面、[[第四脑室]]底及桥脑与[[小脑]]之间尤甚。脑膜表面的血管极度[[充血]],常有[[血管炎]],包括血管与[[血窦]]的[[血栓形成]],血管壁[[坏死]]、破裂与[[出血]]。 ==化脓性脑膜炎临床表现== 各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿,可归纳为[[感染]]、[[颅压增高]]及[[脑膜刺激征]]。其临床表现在很大程度上取决于患儿的年龄。年长儿与成人的临床表现相似。婴幼儿症状一般较隐匿或不典型。 ===儿童期=== 儿童时期化脑发病急,有[[高热]]、[[头痛]]、[[呕吐]]、[[食欲不振]]及精神萎靡等症状。起病时神志一般清醒,病情进展可发生[[嗜睡]]、[[谵妄]]、[[惊厥]]和[[昏迷]]。严重者在24小时内即出现惊厥、昏迷/体检每见患儿意识障碍、谵妄或昏迷、颈强直、克氏征与布氏征阳性。如未及时治疗,[[颈强直]]加重头后仰、[[背肌]]僵硬甚至角弓反张。当有呼吸节律不整及异常呼吸等中枢性[[呼吸衰竭]]症状,并伴瞳孔改变时,提示[[脑水肿]]严重已引起[[脑疝]]。[[疱疹]]多见于流脑后期,但[[肺炎链球菌]]、[[流感杆菌]]脑膜炎亦偶可发生。 === 婴幼儿期 === 婴幼儿期化脑起病急缓不一。由于前囟尚未闭合,骨缝可以裂开,而使颅内压增高及脑膜刺激症状出现较晚,临床表现不典型。常先以易[[激惹]]、烦躁不安、面色苍白、[[食欲减低]]开始,然后出现发热及[[呼吸系统]]或[[消化系统]]症状,如呕吐、[[腹泻]]轻微[[咳嗽]]。继之嗜睡、头向后仰、[[感觉过敏]]、哭声尖锐、眼神发呆、双目凝视,有时用手打头、摇头。往往在发生惊厥后才引起家长注意和就诊。前囟饱满、布氏征阳性是重要体征,有时[[皮肤划痕]]试验阳性。 === 新生儿期 === 新生儿特别是未成熟儿的临床表现显然不同。起病隐匿,常缺乏典型症状和体征。较少见的宫内感染可表现为出生时即呈不可逆性休克或呼吸暂停,很快死亡。较常见的情况是出生时婴儿正常,数日后出现肌张力低下、少动、哭声微弱、吸吮力差、[[拒食]]、[[呕吐]]、[[黄疸]]。[[发绀]]、呼吸不规则等非特异性症状。发热或有或无,甚至体温不升。查体仅见前囟张力增高,而少有其他脑膜刺激征。前囟隆起亦出现较晚,极易误诊。唯有腰穿检查脑脊液才能确诊。 ==化脓性脑膜炎并发症== 1.[[硬脑膜]]下腔的液体如超过2ml,蛋白定量在0.4g/L以上,[[红细胞]]在100万×106/L以下,可诊断为[[硬脑膜下积液]]。 2.[[急性弥漫性脑水肿]]导致颅内压增高为常见[[合并症]],如程度严重,进展急速,则可发生[[颞叶]]氏钩回疝或[[枕骨大孔疝]]。对些认识不足,未及早采用脱水[[疗法]]及时抢救,可以危及生命。颅内高压病儿在转院时尤需注意,应先用[[渗透性利尿]]剂减压,待病情稳定后才可转送。由于婴儿前囟、骨缝尚未闭合,可直到[[代偿作用]],故颅内压增高的表现常不典型,脑疝的发生率亦较年长儿相对少见。 3.是造成预后不良和严重后遗症的重要原因。革兰氏阴性杆菌所致者尤多。感染途径系经过血行播散,[[脉络膜]][[裂隙]]直接蔓延或经脑脊液逆行扩散。①脑室液细菌培养、涂片获阳性结果,且多与[[腰椎穿刺]]液检查结果一致。②脑室液白细胞数≥50×106/L,以多核细胞为主。③脑室液糖<300mg/L或蛋白定量>400mg/L。④脑室液炎性改变(如细胞数增多、蛋白升高、糖量降低)较腰穿脑脊液改变明显。这4项指标中,第一项单独存在,即可作为确诊条件。第二项应再加上第3、4项中之一项始可确诊。 4.患脑膜炎时,脓性渗出物易堵塞狭小孔道或发生粘连而引起[[脑脊髓]][[循环障碍]],产生脑积水。常见于治疗不当或治疗过晚的病人,尤其多见于新生儿和小婴儿。粘连性[[蛛网膜炎]]好发于[[枕骨大孔]],可阻碍脑脊液循环;或脑室膜炎形成粘连,均为常见的引起[[梗阻性脑积水]]的原因。 5.化脑患儿除因呕吐、不时进饮食等原因可引起水、[[电解质紊乱]]外,还可见脑性[[低钠血症]],出现错睡、惊厥、昏迷、浮肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、[[尿少]]等症状。其发生原理与感染影响[[脑垂体]]后叶,使[[抗利尿激素]]分泌过多导致水[[潴留]]有关。 6.由于脑实质损害及粘连可使[[颅神经]]受累或出现肢体[[瘫痪]],亦可发生脑脓肿、颅内动脉炎及[[继发性癫痫]]发干什么。暴发型流脑可伴发DIC、休克。此外,中耳炎、肺炎、[[关节炎]]也偶可发生。 ==化脓性脑膜炎辅助检查== *血象: 白细胞总数及[[中性粒细胞]]明显增加。[[贫血]]常见于流感杆菌脑膜炎。 *血培养: 早期、未用抗生素治疗者可得阳性结果。能帮助确定病原菌。 *咽培养 :分离出致病菌有参考价值。 *瘀点涂片: 流脑患儿皮肤瘀点涂片查见细菌阳性率可达50%以上。 *脑脊液:可见典型化脓性改变。其外观混浊或稀米汤样,压力增高。[[镜检]]白细胞甚多,可达数亿/L,其中定量常在150mg/L以下。糖定量不但可协助鉴别细菌或病毒感染,还能反映治疗效果。蛋白定性试验多为[[强阳性]],定量每在1g/L以上。将脑脊液离心沉淀,作涂片染色,常能查见病原菌,可作为早期选用抗生素治疗的依据。 *利用[[免疫学]]技术检查患儿脑脊液、血、尿中细菌抗原为快速确定病原菌的特异方法。特别是脑脊液抗原检测最重要。 **对流免疫电泳(coumter-immunoec trophoresis,CIE):此法系以已知[[抗体]](特定的[[抗血清]])检测脑脊液中的抗原(如可溶性[[荚膜多糖]]。特异性高,常用作流脑快速诊断,也用以检查流感杆菌、肺炎链球菌等,阳性率可达70%~80%。 **对脑膜炎双球菌与流感杆菌检测结果与用CIE方法所测结果相似。但对肺炎链球菌敏感性较差。此法较CIE敏感,但有假阳性可能。 **用[[荧光素]]标记已知抗体,再加入待检抗原(如脑脊液、[[血液标本]]),然后用[[荧光显微镜]]观察[[抗原抗体反应]]。此法特异性高、敏感性强,可快速作出诊断,但需一定设备。 **[[酶联免疫吸附试验]] **鲎蛛溶解物试验 *脑脊液检查: **正常脑脊液中[[免疫球蛋白]]量很低,IgM缺乏。化脑患儿IgM明显增高,如大于30mg/L,基本可排除病毒感染。 **正常脑脊液LDH平均值:新生儿53.1IU;乳儿32.6IU;幼儿29.2IU;学龄28.8IU。LDH同功酶正常值;新生儿LDH127%,LDH235%,LDH334%,LDH243%,LDH51%。出生1个月后,LDH137%,LDH232%,LDH328%,LDH42%,LDH51%。化脑病儿LDH值明显升高,同功酶中LDH4及LDH5明显上升。 **正常脑脊液乳酸平均仁政为159mg/L[[细菌性脑膜炎]]都超过200mg/L,而无菌性脑膜炎都高于250 mg/L。将脑脊液中乳酸值>350mg/L定为细菌性脑膜火诊断标准,无[[假阳性]]与[[假阴性]]。乳酸不高常可排除化脑。 ==化脓性脑膜炎诊断== 由于各种脑膜炎的[[致病微生物]]、[[临床经过]]、治疗方法与预后各不相同,临床上首先要区别是否为化脓性脑膜炎和确定[[细菌]]种类。许多[[中枢神经系统感染]]的临床表现与化脑相似,因而不可能仅从症状、一般体诊来诊断化脑。必须重视眼神、前囟紧张充(有些患儿因失水而前囟不饱满,但仍较紧张),对可疑者应早作腰穿检查脑脊液进一步确诊。只有在流脑流行季节,当患儿存在典型症状及瘀斑,[[临床诊断]]已经明确时,才可免除脑脊液检查。遇有以下情况应考虑有化脑可能: *病儿有呼吸道或其他感染如上感、[[肺炎]]、[[中耳炎]]、[[乳突炎]]、[[骨髓炎]]、[[蜂窝]]组织炎或败血症,同时伴有[[神经系统]]症状。 *有[[头皮]]、脊背中线的孔窦[[畸形]]、头颅俐伤,同时伴有神经系统症状。 *[[婴儿]] 不明原因的持续发热,经一般治疗无效。 *乳幼儿实效高热伴惊厥,而不能用一般[[高热惊厥]]解释者。[[新生儿]]早期脑膜炎病原菌刚刚开始侵入[[脑膜]],脑脊液变化可能不明显,高度怀疑时应隔一、二日后重复检查。当患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高、[[视神经]][[乳突]][[水肿]]等[[颅内压增高]]表现时,决定腰穿应特别慎重,为防止发生脑疝可先滴注[[甘露醇]]1g/kg以减低[[颅内压]]。半小时后选用带有内芯的腰穿针[[穿刺]]后患儿需平卧休息2小时以上。 明确[[致病菌]]是有效治疗的合保证。通过年龄、季节等流行病学资料与临床经过虽能对致病菌作出初步推测。进一步确诊必须依靠脑脊液涂片、[[细菌培养]]、[[对流免疫电泳]]等[[抗原]]检查法。 此病起病一般较急,脑脊液外观[[微毛]]或轻度浑浊,[[白细胞]]稍增多,但以后即以[[单核细胞]]为主,[[蛋白]]轻度增高,糖、氯化物正常。应注意[[流行病学]]特点及临床特殊表现,以助鉴别。某些[[病毒感染]],脑脊液细胞总数可明显增高,且以多核白细胞为主,但其糖量一般正常,脑脊液IgM、[[乳酸]][[氢酶]]及其同功酶(LDH4、LDH5)不增高可助鉴别。 起病多较缓慢,常先有1~2周全身不适前驱症状。也有急骤起病者,尤其是患粟性[[结核]]的婴儿。典型[[结核性脑膜炎]]脑脊液外观毛玻璃样,有时因[[蛋白含量]]过高而呈黄色。白细胞数200~300×106/L,偶尔超过1000×106/L,单核细胞胞占70%~80%。糖、氯化物均明显减低。[[蛋白增高]]达1~3g/L,脑脊液留膜涂片可找到[[抗酸杆菌]]。应仔细询问患者有无结核[[接触史]],检查身体其他部位是否存在[[结核病]]灶,进行[[结核菌素试验]],在痰及胃液中寻找[[结核菌]]等以协助诊断。 其临床表现,病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似,起病缓慢症状更为隐匿,病程更长,病情可起伏加重,确诊靠脑脊液印度墨汁染色见到厚[[荚膜]]的发亮圆形菌体,在沙氏[[培养基]]上有[[新型隐球菌]]生长。 但一般[[脑脓肿]]起病较缓慢,有时有限局症状,脑脊液压力增高明显,细胞数正常或稍增加,蛋白略高。当脑脓肿向[[蛛网膜下腔]]或[[脑室]]破裂时,可引起典型化脑。头颅B超、CT、[[核磁共振]]等检查,有助进一步确诊。 其病程较长,经过更隐伏,一般有颅[[高压]]征,且可有异常的局部[[神经]][[体征]],常缺乏感染表现。多依靠CT、核磁共振检查鉴别。 系[[急性感染]]及[[毒素]]所引起的一种脑部症状反应,多因脑水肿所致,而非病原体直接作用于[[中枢神经系统]],故有别于中枢神经系统感染。其临床特征为谵妄、抽搐、昏迷,可有脑膜刺激症状或[[脑性瘫痪]]。脑脊液仅压力增高,其他改变不明显。 Mollaret氏脑膜炎 少见,以良性复发为其特征,详见肺炎球菌脑膜炎。 ==化脓性脑膜炎鉴别诊断== *[[病毒性脑膜炎]]:此病起病一般较急,脑脊液外观微毛或轻度浑浊,白细胞数每毫升余个至数百个,早期[[多核细胞]]稍增多,但以后即以单核细胞为主,蛋白轻度增高,糖、氯化物正常。应注意流行病学特点及临床特殊表现,以助鉴别。某些[[病毒]]脑炎早期,尤其是[[肠道病毒感染]],脑脊液细胞总数可明显增高,且以多核白细胞为主,但其糖量一般正常,脑脊液IgM,[[乳酸脱氢酶]]及其同功酶(LDH4、LDH5)不增高可助鉴别。 *[[结核性脑膜炎]]:起病多较缓慢,常先有1~2周全身不适的前驱症状。也有急骤起病者,尤其是患[[粟粒性结核]]的婴儿。典型结核性脑膜炎脑脊液外观毛玻璃样,有时因蛋白含量过高而呈黄色。白细胞数200~300×106/L,偶尔超过1000×106/L,单核细胞占70%~80%。糖、氯化物均明显减低。蛋白增高达1~3g/L,脑脊液留膜涂片可找到抗酸杆菌。应仔细询问患者有无结核接触史,检查身体其他部位是否存在结核病灶,进行结核菌素试验,在痰及胃液中寻找结核菌等以协助诊断。对高度怀疑而一时不易确诊的病人,应给予[[抗痨]]药物以观察治疗反应。 *[[新型隐球菌性脑膜炎]]:其临床表现、病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似,起病缓慢症状更为隐匿,病程更长,病情可起伏加重。确诊靠脑脊液印度墨汁染色见到厚荚膜的发亮圆形菌体,在沙氏培养基上有新型隐球菌生长。 *[[脑脓肿]]:但一般脑脓肿起病较缓慢,有时有了发局症状,脑脊液压力增高明显,细胞数正常或稍增加,蛋白略高。当脑脓肿向喜气洋洋网膜下腔或脑室破裂时,可引起典型化脑。头颅B超、CT、核磁共振等检查,有助进一步确诊。 *[[脑肿瘤]]:其病程较长,经过更隐伏,一般有颅高压征,且可有异常的局部神经体征,常缺乏感染表现。多依靠CT、核磁共振检查鉴别。 *[[Mollaret氏脑膜炎]]:少见,以良性复发为其特征,详见肺炎球菌脑膜炎。 ==化脓性脑膜炎治疗措施== ===抗生素治疗=== 化脑预后好坏与是否早期明确病原菌,选择恰当的抗生素进行治疗密切相关。经脑脊液检查初步确诊后,应尽快由[[静脉]]给予适当、足量的抗生素,以杀菌药物为佳,并根据病情按计划完成全部疗程,不可减少药物剂量与改变给药方法。始终不能明确病原菌者,多由于诊断未明时曾不恰当使用抗生素所致。如在流脑流行季节,年长儿童一般应先考虑系脑膜炎双球菌所致,如有瘀点、瘀斑则更可疑。可先用[[青霉素]]、[[氨苄青霉素]]、[[磺胺]]治疗,再根据反应高速用药。病原菌未确定的[[散发病例]],尤其婴幼儿,应先按病原未明的化脑治疗,特明确病原菌之后,再更改药物。目前多主张用三代[[头孢菌素]],如[[头孢三嗪]]噻肟、[[头孢氨噻肟]]或二代头孢菌素如[[头孢呋肟]]。 治疗效果满意时,[[体温]]多于3天左右下降,症状减轻,脑脊液细菌消失,细胞数明显减少,其它[[生化]]指标亦有相应好转,此时可继用原来药物治疗,二周后再复查脑脊液。如治疗反应欠佳,需及时腰穿复查,观察脑脊液改变,以确定所用药物是否恰当,再酌情调整治疗方案。 鉴于化脑是一严重中枢神经系统感染,其预后与治疗密切相关,故应严格掌握停药指征,即在完成疗程时症状消失、[[退热]]一周以上,脑脊液细胞数数少于20×106/L,均为单核细胞,蛋白及糖量恢复正常(流脑停药指征见另章节)。一般情况下,完全达到这些标准,少需8~10天,多则需1月以上,平均2~3周左右。 (1)病儿年龄对抗生不经选择有一定的指导意义,如年长儿童患[[流感]][[杆菌]]脑膜炎较少,新生儿化脑大多数是肠道[[革兰氏阴性]]杆菌的药物。一般主张用一般氨其糖类药物甙类青霉素,因[[庆大霉素]]、[[丁胺卡那霉素]]对肠道革兰氏阴性杆菌有效,而青霉素对[[链球菌]]、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌均有效。也可选用氨苄青霉素这一[[广谱]]抗生素代替青霉素,[[耐药菌株]]可用按[[苄青霉素]]加头孢氨噻肟。新生儿尤其未成熟儿一般忌用[[氯霉素]],因其肝、肾发育尚未成熟,对氯霉素的[[代谢]]、[[排泄]]功能尚不健全,易引起中毒,表现为“[[灰婴综合征]]”,甚至休克死亡。 (2)保证药物在脑脊液中达到有效浓度:首先应选用易于透过[[血脑屏障]]的药物,使脑脊液中抗生素浓度超过[[抑菌]]浓度10倍以上。并要注意给药方法及用药剂量。氯霉素、磺胺嘧啶、静注[[甲氧苄氨嘧啶]](TMP)能较好到达脑脊液,保持有效的[[抗菌]]浓度,特别是[[氯霉素]]也较多通过发炎的脑膜。脑膜通透性随病情好转逐渐恢复正常,因而继续进入脑脊液的药量亦随之减少。为保证治疗效果,需大剂量由静脉给药,直到疗程结束,不可中途减量及改变给药方法。 [[红霉素]]、[[羧苄青霉素]]、[[万古霉素]]、1~2代[[头孢菌素]]、[[氨基糖酐类抗生素]]通过[[血脑屏障]]的能力能较差。 (3)如果选用的药物能很好通过血脑屏障,原则上不需[[鞘内注射]],以免出现[[不良反应]]及增加病儿痛苦庆大霉素、丁胺卡那霉素等药不易到达脑脊液,可采用鞘内或脑室[[注射给药]]。对延误诊治的婴儿[[晚期]]化脑,脑脊液外观有脓块形成,或细菌对抗生素[[耐药]]时,加用鞘内注射抗生素可提高治愈率。根据抗生素在脑脊液中存留时间,每日或隔日注射一次,一般连用3~5次,直到脑脊液转为清晰,细胞数明显下降,细菌消失。对[[葡萄糖]][[球菌]]或少见细菌存在,或鞘注3~5次后脑脊液仍呈明显[[炎症]]改变时,则可延长鞘内注射时间,甚至可连续给7~10次。进行鞘内注射时,药物必须稀释至一定浓度,可用抽出之脑脊液或[[生理盐水]]稀释,需注意注入液量应略少于放出之脑脊液量。注射速度应缓慢。 (4)脑室内注药:由于存在血脑屏障及脑脊液单向循环,对并发脑室 膜炎病儿采用静脉及鞘内注射,药物很难进入脑室,脑室液中抗生素浓度亦不易达到最小抑菌浓度的50倍,故近年有人主张脑室注药以提高疗效。对颅内压明显增高及[[脑积水]]病儿,采用[[侧脑室]]穿刺注药,同时还可作控制性脑脊液[[引流]]减压。 ===糖皮质激素治疗=== 除流脑外,过去在化脑诊断明确后多主张常规使用[[氢化可的松]]、2~5日后改口服[[强的松]]至10~20日,以期减少颅内炎症粘连,并认为[[肾上腺皮质激素]]对化脑虽无直接治疗作用,但使用后有利于退热及缓解颅内高压、感染中毒等症状,但严格的对照观察无论在减少病死率或[[后遗症]],均未见明显效果。 ===对症处理=== 某些症状可[[并发症]]能直接危及病儿生命,应及时处理。 *控制惊厥:频繁惊厥必须控制,以免发生[[脑缺氧]]及呼吸衰竭。其中最常见的原因是颅内压增高和低钙。除用[[脱水]]药降低颅压,常规[[补钙]]外,对症治疗采用[[安定]]、水合氯醛、[[副醛]]、[[苯巴比妥]]等药物抗惊厥,亦很必要。 *减低颅内压 *抢救休克及DIC。 *确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注,可提高血钠5mmol/L,若仍不能纠正,可再给3~6ml/kg。同时应限制入量,每日~900ml/m2,给液成分与一般维持液相同。由于大量应用钠盐,必然增加钾和钙离子的丢失,必须注意补充。 *大量液体积聚可使颅内压增高,除引起症状外,还可压迫损伤脑组织,影响远期预后;且[[积液]]发生与感染有关,有时液体本身即为脓性,如不穿刺引流,很难自行吸收。穿刺放液应根据以下情况处理:①颅骨[[透照]]度验阳性得,可行穿刺以确定积液性质。②积液量不多,非脓性,蛋白含量不高,临床无颅压增高表现,治疗经过顺利者,不再穿刺,定期透照复查,大多数病儿在1~2个月内积液自行吸收。~[[硬脑膜下积液]]有明显炎性改变时,可诊断为硬膜下[[积脓]]。积液量较多,同时有颅内压增高症状;蛋白会计师高,色发黄,③硬膜下积脓时均应穿刺放液。开始每日或隔日穿刺1次。每次放液量,每侧以少於30ml为宜,两侧总量一般不超过60ml。1~2周后酌情延长穿刺间隔时间,减少穿 刺次数,直到症状消失。④个别病儿虽经反复穿刺放液及长期观察,积液量仍不减少,颅内高压的表现或局灶性[[大脑]]功能受损的症状和体征都不减轻,过去主张用手术摘除囊膜,以免脑组织受压,引起[[脑萎缩]]或神经系统后遗症。但近甘余年来未见有手术摘膜报导。相反,个别多次放液不愈的患儿,经保守观察数月,往往积液可自行吸收终至痊愈。⑤有硬膜 下积脓时,可进行局部冲洗,并注入适当抗生素(剂量参考鞘内注射药量)及[[地塞米松]]1mg/次。 ===其他=== 病室应空气流通,温度适宜。对[[急性期]]病儿需严密守抗观察,定期测[[呼吸]]、脉搏、血压、观察尿量、呼吸状况、[[瞳孔]]变化,以便早期发现休克及脑疝。化[[脑病]]儿急性期入量应控制在1000~1200ml(m2.d),即正常[[生理]]需要量的75%。既要保证患儿入量,又要避免输液量过多加重脑水肿。合并脱水者,应按损失量补充,否则影响[[脑灌注]]。 ==化脓性脑膜炎预防== 化脑尤其是肺炎球菌脑膜炎,大多是由上呼吸道感染发展而来,因此对婴儿的[[呼吸道感染]]必须予以重视,平时即应建立良好的生活制度,注意保暖,多见阳光,多吸新鲜空气,进行必要的户外活动以增强身体抵抗力,并少与患呼吸道感染的病人接触,以尽量防止呼吸道感染的发生。这点对于减少肺炎球菌脑膜炎的复发极为重要。新生儿脑膜炎的预防则与围生期保健有关,应彻底治疗产妇感染。新生儿如果暴露在严重污染环境中,则应使用抗生素预防。 ==化脓性脑膜炎预后== 与化脑预后有关的因素是:患儿年龄、感染细菌种类、病情轻重,治疗早晚,有无并发症及细菌对抗生素的敏感性等。婴幼儿抵抗力差,早期诊断较困难故预后差。新生儿化脑病死率可达65%~75%,特别是宫内感染肠道细菌预后极差。金黄色葡萄球菌及肠道细菌引起者由于细菌耐药,治疗困难病死率亦高。肺炎链球菌所致化脑病死率可达15%~25%,且易于复发、再发。 【相关药品】:[[氨苄西林]] 头孢菌素 氯霉素 青霉素G 庆大霉素 ==中医对化脓性脑膜炎的认识== 1.邪袭[[肺卫]] (1)治法:辛凉透热,[[解毒利咽]]。 (2)[[方剂]]:[[银翘散]](《[[温病条辨]]》)加减。 (3)组成:[[金银花]]20g,[[连翘]]15g,[[薄荷]]10g(后下),[[牛蒡子]]10g,[[大青叶]]15g,[[板蓝根]]15g,[[黄芩]]10g,[[菊花]]10g,[[防风]]10g,[[芦根]]30g,[[桔梗]]6g,[[生甘草]]6g。 (4)备选方:[[桑菊饮]](《温病条辨》)。适用于[[风温]]初起。药用[[桑叶]]10g,菊花10g,[[杏仁]]6g,连翘10g,薄荷6g,桔梗6g,[[甘草]]6g,[[苇根]]10g。 (5)加减:嗜睡者加[[菖蒲]]、[[郁金]];呕吐者加[[竹茹]]、[[生姜]]。 (6)临证事宜:本方主治[[温病]]初起,芳香辟秽,[[清热解毒]],若兼夹他证,应注意加减,不必拘泥于一方一药。 2.[[卫气同病]] (1)治法:[[疏风清热]][[解毒]]。 (2)方剂:银翘散(《温病条辨》)合[[白虎汤]](《[[伤寒论]]》)化裁。 (3)组成:金银花30g,连翘12g,牛蒡子10g,薄荷10g,[[竹叶]]10g,防风10g,[[生石膏]]45g(先煎),[[知母]]10g,大青叶15g,[[蒲公英]]24g,[[葛根]]30g,生甘草6g。 (4)备选方:[[竹叶石膏汤]]加减。适于[[热病]]之后,余热留恋未清,兼有[[脾胃虚弱]]者更适宜。竹叶15g,[[石膏]]30g,[[半夏]]10g,[[麦冬]]15g,[[人参]]5g,甘草6g,[[粳米]]15g。 (5)加减:[[便秘]]者加大黄、[[芒硝]];皮肤有出血点者加[[丹皮]]、[[水牛角]]。 (6)临证事宜:银翘散为辛凉平剂,白虎汤主治阳明热盛,对于[[表证]]未解的[[无汗]]发热,[[真寒假热]]的[[阴盛格阳]]证,则不可误投本方。 3.[[气血两燔]] (1)治法:[[清热凉血]]解毒。 (2)方剂:[[清瘟败毒饮]](《[[疫病]]论》)加减。 (3)组成:生石膏45g(先煎),[[生地黄]]30g,丹皮10g,[[栀子]]10g,黄芩10g,[[黄连]]10g,连翘12g,[[赤芍]]12g,[[玄参]]15g,知母10g,金银花30g,大青叶15g,[[水牛角粉]]5g(冲)。 (4)备选方:[[黄连解毒汤]](《[[外台秘要]]》)加减。适于[[实热]]火毒,壅盛[[三焦]]证。药用黄连10g,黄芩6g,[[黄柏]]6g,栀子10g,[[生地]]15g,玄参10g,丹皮10g。 (5)加减:大便[[燥结]]加生大黄、芒硝,瘀斑甚者加[[紫草]]、[[侧柏叶]];呕吐者加竹茹、[[姜半夏]];头痛重者加菊花、[[白芷]]、[[藁本]];抽搐者加[[僵蚕]]、[[蜈蚣]]。 (6)临证事宜:本方主治[[热毒]]充斥,气血两燔之证。重在大清阳明气分疫热,需重用石膏。 4.邪热内陷,风火相煽 (1)治法:清热凉血,[[熄风]]开窍。 (2)方剂:清瘟败毒饮(《疫病论》)加[[羚羊]][[钩藤汤]](《通俗伤寒论》)化裁。 (3)组成:水牛角5g(冲),[[羚羊角粉]]2g(分冲),生石膏45g(先煎),生地黄30g,丹皮10g,赤芍12g,[[钩藤]]30g,僵蚕15g,蜈蚣6g,葛根30g,菖蒲10g,郁金10g,[[胆南星]]6g,栀子10g,生甘草8g。 (4)备选方:[[犀角地黄汤]]合化斑汤加减。水牛角30g,生地黄15g,丹皮10g,玄参10g,甘草3g,赤芍10g,石膏30g,知母10g,板蓝根30g,紫草10g。 (5)加减:[[痰涎壅盛]]加[[鲜竹沥]]、[[天竺黄]]、[[猴枣散]];腑[[实热证]]配大黄、芒硝;抽搐甚者加[[至宝丹]];窍闭不开加[[安宫牛黄丸]]鼻饲。 (6)临证事宜:本证多兼有阴伤、热盛动风等,应注意配以[[养阴]][[增液]],凉肝熄风之品。 5.正不胜邪,[[正气]]欲脱 (1)治法:[[益气]]固脱,[[回阳救逆]]。 (2)方剂:[[生脉散]](《内外伤辨惑论》)合参附龙牡汤(《世医得效方》)化裁。 (3)组成:红人参10~30g,[[五味子]]10g,炮[[附子]]10g,[[煅龙骨]]30g,[[煅牡蛎]]30g,甘草9g。 (4)备选方:[[参附汤]]加减。人参10g,附子10g。 (5)加减:极危重者,先以[[独参汤]]煎服。 (6)临证事宜:本方常用于[[急救]],但一俟阳气来复,病情稳定,便当[[辨证]]调治,不可多服,免纯阳之品过剂,反致助火伤阴耗血。 6.余邪未尽,气阴两伤。 (1)治法:清透余邪,[[益气养阴]]。 (2)方剂:[[清暑益气汤]](《[[温热经纬]]》)加减。 (3)组成:[[西洋参]]6g,[[石斛]]15g,麦冬15g,竹叶10g,知母10g,[[荷梗]]10g,[[西瓜]]翠衣15g,[[白薇]]15g,[[青蒿]]15g,生地黄15g,甘草6g。 (4)备选方:[[青蒿鳖甲汤]](《温病条辨》)加减。青蒿10g,[[鳖甲]]15g,生地黄15g,知母10g,丹皮10g,[[党参]]15g,[[黄芪]]15g,五味子10g。 (5)加减:[[纳呆]]加[[焦三仙]];湿困脾胃者加[[苍术]]、[[白术]]、[[茯苓]]。 (6)临证事宜:本[[方清]]暑益气,养阴[[生津]],适于[[暑热]][[伤津]]耗气之证,但若兼夹[[湿邪]]者,对麦冬、知母等滋腻阴柔之品当酌减。 [[分类:内科]][[分类:细菌性疾病]] {{导航板-炎症}}
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