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内分泌学/甲状腺功能亢进症
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{{Hierarchy header}} [[甲状腺功能亢进]]即[[甲状腺]]机能过强,简称[[甲亢]]。临床上以[[基础代谢率]]增高,[[神经]][[兴奋性]]增强,相应脏器与组织机能加强为特征,可伴有[[甲状腺肿大]]。甲亢的病因很复杂,其原因分类见表6-4-1。 表6-4-1 甲亢的分类 {| class="wikitable" | Graves病 | [[卵巢]]性[[甲状腺肿]](Struma ovarii) |- | [[新生儿]]Graves病 | [[亚急性甲状腺炎]] |- | [[毒性多结节性甲状腺肿]] | 无痛性和[[产后甲状腺炎]] |- | (Toxic multinodular goitre) | 胎源性[[甲状腺机能亢进]] |- | 散发性甲状腺自主功能[[性腺]]瘤 | [[垂体]][[TSH]][[腺瘤]]性甲状腺机能亢进症 |- | 碘致甲状腺机能亢进(Jod-Basedow病) | 或垂体对[[甲状腺激素]]抵抗 |- | 外源性[[甲状腺功能亢进症]] | [[甲状腺癌]]性甲状腺机能亢进 |} 甲亢的发病情况在世界各地不尽相同。在[[缺碘]]地区,毒性多结节性甲状腺肿,散发性甲状腺功能自主性腺瘤相对增多,在[[高碘]]地区Graves病最为多见。而在另一些地区,亚急性甲状腺炎和无痛性[[甲状腺炎]]亦不少见。本节重点讲述Graves病。 Graves病具有[[弥漫性甲状腺肿]]伴[[功能亢进]],眼症和[[胫前粘液性水肿]],少数病人还有甲状腺性[[杵状指]]。新生儿Graves病是指新生儿的甲亢,其母亲常为Graves病患者。 【病因】 Graves病的甲亢和甲状腺肿大是由于[[抗甲状腺]]刺激性[[抗体]]作用于甲状腺的结果。这种刺激性抗体有类似的TSH的作用,是一种针对甲状腺细胞丰TSH[[受体]]的抗体,并通过[[腺苷酸环化酶]]机制起作用,因此又称[[促甲状腺激素]]受体抗体(TRAb),或甲状腺刺激抗体(TSAb),或甲状腺刺激性[[免疫球蛋白]](TSI)。这些抗体由于作用时间较长持久,又特称之为长作用甲状腺刺[[激素]](Longacting thyroid stimulator,LAST),是一种7S的IgG[[分子]]。在不能检出LATS的部分Graves´病患者的[[血清]]中,还能检出另一种免疫球蛋白,即LATS与TSH的比较见表6-4-2。 Graves'病的自射 [[免疫]]异常还表现在:①甲状腺与[[眼球]]后组织有[[淋巴细胞]]和[[浆细胞]][[浸润]];②甲状腺组织有IgG、IgM和IgA沉着;③周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比增高,常伴有[[淋巴结]]、[[胸腺]]和[[脾脏]][[淋巴组织]]增生;④患者本身或其家属发生其他[[自身免疫]]性病者常较多见;⑤[[皮质类固醇]]和[[免疫抑制剂]]可缓解Graves病的甲亢与眼征。 Graves病与HLA-A1、B8、DR3、BW40关系密切,阳性者其[[易感性]]与相对危险性均增高。[[精神创伤]]与高碘食物可促使有Graves病遗传倾向的个体出现甲亢,为其重要诱因,但发病机理尚未阐明。 表6-4-2 LATS和TSH的比较 {| class="wikitable" | | LATS | TSH |- | 来源 | 淋巴细胞 | [[垂体前叶]] |- | [[生物]]作用峰 | 较晚 | 较早 |- | 结构与分子重量 | IgG,150000 | [[蛋白质]],约28000 |- | 活性的抑制 | 抗IgG血清 | 抗TSH血清 |- | 循环水平的下降 | 大剂量皮质激素 | 甲状腺激素 |- | 过量产生 | 抗甲状腺药物 | 促甲状腺激素性腺瘤 |- | | Graves病 | 垂体对甲状腺激素的抵抗 |} 眼征的病因仍不清楚,可能是平行而又不同的免疫机理起作用。突眼性免疫球蛋白(OIgG)可在2/3具有活动性的Graves'眼征的患者血清中检出,其活性可使鱼发生突眼。OIgG还可直接地针对[[胫骨前肌]]膜的一种或数种[[抗原]]。无突眼的Graves病患者的血清中无OIgG。 【[[临床表现]]】 Graves'病可见于任何年龄,最多见于30~50岁。起病一般缓慢,少数可在精神刺激或[[感染]]等诱因作用下,呈急性起病。老年患者与小儿患者多呈不典型表现。 Graves病的临床表现可以分为三个主要方面:①甲主腺异常;②甲状腺激素增多的;③甲状腺外的异常表现:(a)眼征;(b)局部的粘膜性[[水肿]]和甲状腺性杵状指。 一、甲状腺 Graves'病多有甲状腺肿大,尤其在女性。一般男性甲状腺肿大较轻。有进甚至不能触及。甲状朱肿大多呈弥漫性对称性,质地柔软。少数患者可呈单[[结节]]或多结节性肿大,且不对称,有时甚至难以区分多[[结节性甲状腺肿]]和典型的Graves病甲状腺肿。甲状腺的[[血管]]征是甲状腺区的收缩期细震颤与收缩期杂音,主要见于重症患者。甲状腺杂音应注意与某些[[大血管]][[传导]]到[[颈部]]的杂音相区别,如[[主动脉]]或[[肺动脉狭窄]]、[[颈动脉狭窄]]和静脉莹莹音。 二、甲状腺激素增多的影响 (一)[[代谢]]率增高症群 由于T3、[[T4]]增多,使[[分解代谢]]增强,[[氧化磷酸化]]脱[[偶联]],机体氧耗增加,[[产热]]与散热失去平衡。患者怕热[[多汗]],查体时可发现[[皮肤]]温暖潮湿,尤以[[手掌]]、足心、脸面、颈胸及腋下较明显,皮肤因[[毛细血管扩张]]而呈现红润,体表温度升高,以致可有低热。[[高代谢]]率与产热过多还可使患者体重锐减,倦怠[[无力]],工作时注意力焕散,效率减低。过多的甲状腺激素可促进肠道吸收,加还[[肝糖原]]分解,故常有餐后[[尿糖]]阳性、[[血糖]]升高、[[糖耐量]]受损;若患者原有[[糖尿病]],则可使[[糖尿病加重]],或使[[隐性糖尿病]]变为临床型糖尿病。脂肪的过度氧化与分解,使体脂丢失,且[[胆固醇]]合成与转化为[[胆汁酸]]增速,排出增多,故常致血胆醇降低。蛋白质则因高代的影响而呈现[[负氮平衡]],以致[[肌肉]]等软组过多的消耗而[[消瘦]]软弱。 (二)胃肠系统 患者[[消化]]功能增强,往往食欲亢强,食量与餐次增多,但体重却明显减轻。老年患者食欲无明显增加,甚至减退,并伴随体重下降,枵呈[[恶病质]]。少数年轻患者也可食量明显增大,而保持体重不变,肠[[蠕动]]过快,消化吸收不良也可导致[[腹泻]],便次增多,大便呈糊状,含较多不消化食物。有时脂肪消化吸收不良则呈[[脂肪痢]]。由于营养障碍与过多[[甲状腺素]]的[[毒性]]作用,使[[肝脏]]轻度肿大,GPT和[[AKP]]增高等,偶见[[黄疸]]。有时可伴[[维生素B缺乏]]。 (三)[[心血管系统]] 由于代谢亢进,甲状腺激素过多的毒性作用,以及[[心脏]]血管对儿茶酚胺的敏感性增强,患者感[[心悸]]气急,活动后加重。老年人可出现[[心绞痛]]和[[心衰]][[症状]]。查体可发现[[心动过速]],每分钟可至90~130次,睡眠时脉率仍可每分钟80次以上,且[[脉搏]]洪大有力。[[血压]]可呈收缩性[[高血压]],可达22.7KPa(170mmHg)以上,而[[舒张压]]可下降至9.33KPa(70mmHg)以下,脉[[压差]]增大;可见[[毛细血管]]搏动,[[触诊]]有水[[冲脉]]。老年患者可发生[[阵发性室上性心动过速]],[[心房扑动]],[[心房]][[纤维]]颤动与[[心力衰竭]],年青患者以早搏较为常见。心界可增大,第一[[心音]]亢强,心前区可闻及轻度收缩期杂音,[[舒张]]期杂音少见。 (四)神经肌肉系统 有以下几种表现:①慢性甲亢性[[肌病]](chronic thyrotoxic myopaty) 较多见,起病缓慢,常累及近侧大肌肉和肩或髋带肌群,呈进行性[[肌无力]],对[[新斯的明]]无效,尿肌酸[[排泄]]增高(男性>456μmol/24h, 女性>760μ/24h)。肌病与甲亢关系未明,一般认为系[[肌细胞]][[线粒体]]受损,[[能量代谢]]障碍所致。近侧大肌肉主要由含线粒体丰富的[[红肌]]组成。②甲亢伴[[周期性麻痹]](thyrotoxicosis associated withperiodic paralysia)多见于东方国家人种,好发于年轻男性,发病迅速,[[下肢]]重于[[上肢]],发作时可伴随[[低钾血症]]。发病机理不明,可能和[[Na]]-K泵的[[功能障碍]],钾离子向细胞内转移有关。③甲亢伴[[重症肌无力]](thyrotoxicosis associated withmyasthenia gravis)主要累及眼部肌肉,表现为[[睑下垂]],眼球[[运动障碍]]和[[复视]],朝轻莫暮重。对新斯的明有良好反应。甲亢和重症肌无力均属[[自身免疫性疾病]]。④急性甲亢性肌病(acute thyrotoxic myopathy)或甲亢伴急性[[延髓麻痹]]罕见、起病急,数周内可发生言语与[[吞咽困难]],并可导致[[呼吸肌麻痹]],也可与甲亢危象同时发生。 除上述特别形式的神经肌肉异常外,患者普遍表现肌无力,倦怠,手震颤,[[腱反射]]亢强。在儿童可出现[[舞蹈手足徐动症]]。 (五)精神系统 易怒,好与人争吵,[[神经质]],[[焦虑]],[[失眠]],猜疑等。偶则可出现[[幻觉]],躁狂或[[抑郁状态]]。 老年人甲亢的临床表现,多与上述不符,呈不典型表现,应予以注意,突出表现为神志淡漠,[[嗜睡]][[乏力]],反应迟钝,明显消瘦,甚致恶液质。症状多不典型,有时仅[[厌食]],腹泻等[[消化系统]]症状,也可能仅有原因不明的[[心律失常]],尤以阵发性或持续性心房颤动为多。老年病者可合并心绞痛,[[心肌梗塞]]伴心衰。高代谢症群不明显,易导致全身各脏器[[衰竭]],并诱发危象。此类老年人甲亢,称为隐匿型或逍遥型甲亢,或称淡漠型甲亢。 三、甲状腺外的异常 (一)眼征 Graves'病的眼征包括[[眼睑]]浮肿,[[结膜]]刺激,[[眼球突出]],上眼睑挛缩。上述征象可以单独发生,也可数种征象同时出现。其中突眼征可与甲亢同时发生,也可在甲亢已被控制,甲状腺机能正常甚至[[甲状腺机能减退]]时发生,也可在甲亢前出现,少数患者行发生突眼,数年后才出现甲亢症。 眼球突出可分为二类,即非浸润性眼与[[浸润性突眼]]。非浸润性突眼又称良性突眼,患者往往无症状,仅有眼症:①眼裂增宽,眼球[[前突]],用眼汗测定,突眼度一般<18mm(正常<16mm),目光有神,少瞬眼;②上眼睑挛缩,向下看时上眼睑不能随眼球的下转而下移;③眼球内侧聚合能力减弱;④向上看时,前额不起[[皱纹]]。上述眼征主要由于交感兴奋眼外肌群和[[上睑]]肌(Muller肌)所致,[[球后]]压力改变不一定很大。此类突眼预后良好,治疗效果好。 浸润性突眼又称恶性突眼,患者常有显著的眼部症状,如[[怕光]],复视、[[视力减退]]、异物感,眼球活动度受限,甚至固定。眼球突出较明显,一般突眼度均>18mm,而且两侧可以不对称,读数差可≥2mm,但很少超过5mm。由于高度突眼,眼睑不能闭合,结膜与[[角膜]]经常暴露,尤以睡眠时为著,从而引起[[充血]]、水肿,进而感染,导致[[结膜炎]]、[[角膜炎]]、甚至[[全眼球炎]],以致[[失明]]。浸润性突眼是由于[[眼眶]]内容物体积增大,压力增高所致,主要是由于脂肪增加,肌肉增粗,淋巴细胞浸润,水分和[[粘多糖]]含量增加所致。本组突眼对治疗反应差,少数病人的突眼为进行性加重,若不给予有效的治疗可致失明。 (二)局部的[[粘液性水肿]] 约5%的Graves'病患者有局部的粘液性水肿。本征多见于[[胫骨]]前,但身体其它部位亦可受累,如面部、足背和脚趾。粘液性水肿区域的[[皮肤色泽]]变深、粗糙,毛孔增粗,呈桔皮状,[[汗毛]]粗糙,[[皮肤增厚]]而硬,有时呈大小不等斑块样结节,园形或椭园形,棕红色,高起周围皮肤。一般无明显症状,有时有轻度发痒和烧灼感。[[病理]]活检可见浅层皮肤有粘多糖[[透明质酸]]沉积,胶元增多,[[结缔组织]][[纤维化]],肥大与[[吞噬细胞]]增多。发病机理与自身免疫有关。 (三)甲状腺性杵状指(thyroid acropathy) 男女均可发生,指端皮肤粗厚,指(趾)。增大,软组织[[肿胀]],末端指(趾)肥大呈杵状。X光照片可见指(趾)骨骨膜下新骨形成,此征少见。 【实验室及其他检查】 任何可疑的甲亢患者均需进一步作至少二项以上的[[实验室检查]]。检查的选择取决于[[医院]]的设备与医生的经验。 一、[[基础代谢]] 约85%的患者高于正常范围(-10~+15%),其程度与病情相一致。临床上一般将+15~+30%归为轻型,+30~60%为中型,>+60%为重型。判断基础代谢时,应注意下述影响基础代谢升高的因素、如[[妊娠]]、[[发烧]]、[[心肺功能]]不全、[[白血病]]、[[恶性肿瘤]]、情绪、药物([[肾上腺素]]、[[麻黄素]]、[[咖啡因]]及[[氨茶碱]]等)及代谢紊乱的[[疾病]]。临床上也可用下列公式估计,方法是禁食12小时,睡眠8小时后,清晨[[空腹]],静卧时测脉率、血压,然后用下列公式计算,可供参考。 基础代谢率(%)=(脉率+脉压差)-111 基础代谢率(%)=0.75[脉率+(0.74×脉压差)]-72 二、循环甲状激素水平的测定 目前测定的方法主要有放射免疫分析法(RIA)与竞争性[[蛋白]]结合分析法(competitive protein bindinganalysis CPBA). (一)血清总甲状腺激素([[TT4]])与总[[三碘甲腺原氨酸]]([[TT3]]) 正常人血中T4浓度较T3高30倍,T3、T4绝大部分与血清中蛋白质相结合,游离的极少(游离T4占总T4的0.03~0.05%,游离T3占总3的0.05)。结合的与游离的T3、T4处于[[动态平衡]]。TT4与TT3可以较准确地反映甲状腺功能,甲亢时TT4与TT3均可升高,其中TT3对诊断甲亢意义较大,若TT4正常,只有TT3升高,可诊断为“T3型甲亢“。正常TT4约为580~1608nmol/L(45~125ng/ml),TT3约为12.3~14pmol/L(0.7~2.1ng/ml)。TT4与TT3的测定受甲腺结合[[球蛋白]](TBG)的影响,如妊娠、[[雌激素]]、[[奋乃静]]、遗传性TBG增多症及[[病毒性肝炎]]均可因TBG的增加,而使TT4与TT3亦增高;反之,在[[肾病综合症]],严重[[肝衰竭]]、活动性[[肢端肥大症]]、遗传性TBG减少、服用[[强的松]]或[[雄激素]]时可因TBG减少,使TT4、TT3下低,分析时必须注意。 (二)血清游离甲状腺激素([[FT4]])与游离三碘甲[[腺原氨酸]]([[FT3]])FT4与FT3是甲状腺激素的生物活性部分,能直接反映甲状腺功能;不受TBG的影响。正常值,FT4为9.11~25.47pmol/L(7.08~19.79pg/ml),FT3为3.19~9.15pmol/L(2.08~5.96pg/ml)。 (三)血清反三碘甲腺原氨酸(rT3) rT3是存在于正常人血清中的一种无活性的甲腺激素,即3,3’,5’一三碘甲腺原氨酸。其浓度很低,仅为T3的1/5~1/4,正常值为0.559~0.882nmol/L(0.364~0.574ng/ml)。甲亢时,rT3也升高,rT3/T3比值不变。 三、血中甲状腺激素浓度的间接测定 (一)甲状腺激素结合试验(THBT)或125I-三碘甲腺原氨酸吸收试验(125I-T3U)血中甲状腺激素,(T4)绝大部分都与TBG结合结合。T3与TBG结合不及T4牢固,易被后者所取代。T3和TBG结合的量取决于TBG被T4[[饱和]]的程度或未结合TBG的剩余结合容量。加入一定量的125I-T3于病人血清中,125I-T3即与血清中TBG剩余结合容量结合,未被结合的呈游离状态的125I-T3则可被[[红细胞]]、树脂或[[活性炭]]等[[吸附剂]]所吸附,测定吸附的游离125I-T3(吸收试验)或测定[[血浆]]TBG结合125I-T3(结合试验),就能了解TBG剩余结合容量,从而间接反映血循环中T4的浓度。如作吸收试验,125I-T3吸收率在甲亢时升高;如测TBG结合125I-T3的结合率,甲亢时则减低。国内125I-T3红细胞吸收率,各单位不一,一般正常值为13±4.6%,>17%可诊断甲亢。也可用125I-T3结合率与正常者的比值,正常值为0.99±0.10,<0.83为甲亢,本试验的缺点是准确度不够,与[[临床诊断]]符合率不够高,并可受TBG浓度的影响。 (二)游离T4指数(FT4I)血清TBG剩余结合容量由血TT4与TBG浓度这二个变量决定。当TBG浓度正常时,125I-T3吸收率(或摄取比值)和血清TT4浓度相平行,但当TBG浓度不正常时,二者结果向相反方向变动,如妊娠时,由于血中TBG浓度增高,而使TT4增高,125I-T3吸收率(或摄取比值)相应降低,但其[[游离甲状腺素]](FT4)则不受TBG改变的影响,若将125I-T3摄取比值(或结合比值的倒数)乘以血清TT4,将所得的数值称为“[[游离甲状腺素指数]]“(FT4I),此指数与血清FT4水平成正比,可代表FT4的相对值,从而消除了TBG不正常的影响。FT4I的计算如下。 FT4I=125I-T3摄取值×TT4(或PBI)或FT4I=TT4(或PBI)/125I-T3血浆结合比值 FT4I的正常值约为2.23~8.08,甲亢时升高。 (三)尿中甲状腺素测定 FT4与FT3可由[[肾小球]]滤出,因而尿中T3、T4的排出量可间接反映血中FT4、F3的浓度,且不受TBG浓度的影响。与蛋白质结合的甲状腺素不能由肾小球滤出。正常值,尿T4为4.3~12.7 μg/24h 尿,T3为2.0~4.5μg/24h尿,甲亢时则高于上述值。 四、甲状腺摄131碘率测定 空腹口服2μciNa 131I后。3及24用[[同位素]]计数器测定其甲状腺的[[放射性]]脉冲数,与标准源比较,求出相对百分比。其正常值为3小时5~25%,24小时为20~55%,高峰在24小时出现。甲亢患者3小时>25%,24小时>45%,且高峰可前移至3小时。本测定诊断甲亢的符合率可达90%,但没有观察疗效的意义。[[缺碘性甲状腺肿]]的吸131I率也可增高,须采用T3抑制试验鉴别。含碘食物、含磺药物、抗甲状腺药物、溴剂、[[利血平]]、[[保泰松]]、对氨柳及甲磺[[苯丁脲]]等均可使摄131I率下降;女性[[避孕药]]可使之升高,测定前应停用此类药物1~2月以上。孕妇及[[哺乳期]]妇女禁止作本测定。 五、甲状腺腺素抑制试验(T3抑制试验) 正常人一定剂量的甲状腺激素可抑制TSH的释放,使甲状腺对碘的摄取降低。甲亢患者功能呈自主性,故甲状腺吸碘率不受甲状腺激素的抑制。 方法:先作甲状腺摄131碘率测定,随即每日口服甲腺片180mg,(成三碘甲腺原氨酸钠盐20μg/8小时),连服7日,第8日重复甲状腺摄131I率测定。 抑制率(%)=第一次 131I率-第二次 131I率/第一次I率×100 结果:正常抑制率>50%;甲亢患者则<50%。 六、[[促甲状腺激素释放激素]]([[TRH]])兴奋试验 TRH能促进TSH的合成与释放。甲亢患者T3、T4增高,[[反馈]]抑制TSH的分泌,故TSH的分泌不受TSH兴奋。方法是先测定血清中TSH水平,然后[[静脉注射]]TRH400μg(溶于[[生理盐水]]中),注射后15,30,60和120分钟分别取血清TSH浓度。 正常人注射TRH后30分钟血清TSH出现峰值,可达10~30μIU/ml。女性反应较男性为高。甲亢患者则呈无反应状态、若有反应就可排除甲亢。本试验安全、迅速、方便,在临床上有取代T3抑制试验的趋势。 【诊断及鉴别诊断】 诊断本除上述临床症状与有关[[体征]]外,应有二个或更多的甲状腺功能检查或试验加以证实。临床和实验室之间有时会发后矛盾,二者会不完全一致,这可能是多种因素所致,如实验室误差,诊断标准的掌握,疾病类型,病程,药物,[[儿茶酚胺]]受体敏感性等。在鉴别诊断方面应注意下面几种疾病。 一、[[单纯性甲状腺肿]] 甲状腺肿大,但无甲亢症,各种甲状腺功能检查均属正常范围。 二、[[神经官能症]] [[精神神经症]]候群与甲亢相似,但无甲亢的高代谢症群,食欲不亢进,双手平举呈粗震颤,入睡后脉率正常无甲状腺肿和眼征,甲状腺功能检查正常。 三、其他原因的甲亢 如垂体性甲亢,自身免疫性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,异原性TSH甲亢等,均可通过相应的特别检查加以鉴别。 四、其他 消瘦、低热须与[[结核]]、[[癌症]]等鉴别;腹泻须与[[慢性结肠炎]]等鉴别;心律失常须与风心病、[[心肌炎]]及[[冠心病]]等鉴别。单侧突眼须与眼眶内肿瘤鉴别。 【治疗】 甲亢有三种标准的治疗方法可供选择: 一、抗甲状腺药物 所有患者均可为抗甲状腺药物所控制。应作为甲亢的首选治疗方法。常用的为[[硫脲]]类中的[[甲基硫氧嘧啶]]和丙基硫氧基[[嘧啶]];[[咪唑]]类中的[[地巴唑]]与[[甲亢平]]等。硫脲类与咪唑类的抗甲状腺药物的药理作用在于阻抑甲状腺内的[[过氧化物酶]]系统,抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘,从而妨碍碘与酷氨酸的结合,阻抑甲状腺素的合成。[[丙基硫氧嘧啶]]还可抑制外周组织中的T4转化为T3。本类药物口服容易吸收。吸收后分布于全身组织中,并能通过[[胎盘]],在乳汗中的浓度为[[血液]]浓度的3倍。药物主要在肮脏代谢,单剂口服半衰期为1~2小时。约60%药物在体内破坏,其余多以结合的形式自尿中排泄。肝、[[肾功能]]不良者,剂量应酌减。 (一)适应证 ①病情较轻,甲状腺轻至中度肿大患者;②20岁以下青少年及儿童、老年患者;③妊娠妇女;④甲状腺次全切除,术后复发,又不适宜于放射性131碘治疗者;⑤手术治疗前准备;⑥辅助放射性131碘治疗;⑦伴突眼症。 (二)剂量及疗程 治疗的初始阶段,剂量应按病情的轻重决定,甲基或丙基硫氧嘧啶为150~450mg/d,[[他巴唑]]或甲亢平为10~45mg/d,分~3 次口服,至症状缓解,BMR降至+20%以下,或T3、T4恢复正常是 可减量,每次甲基硫氧嘧喧减50~100mg,他巴唑或甲亢平减5~10mg,每日~3次。症状完全消除,BMR正常时,即可转入最小的剂量继续治疗,甲基或丙基硫氧嘧啶为每日~100mg,他巴唑或甲亢每日为5~10mg,至少维持1~3/2年,甚至可延长至2年或2年以上,而剂量还可更小。治疗中,可能出现症状缓解消失,而突眼反而加重的现象,这可能是由于血T3、T4下降,TSH升高的结果,此时可适当加服甲状腺激素的释放而储存于甲状腺[[腺泡]]内,从而延缓了抗甲状腺药物的显效。而且停药后复发率高。 (三)[[副作用]] ①一般[[不良反应]]有[[头痛]]、[[关节痛]]、[[唾液腺]]肿大、[[淋巴结肿大]]及[[胃肠道]]症状。可对症处理或适当减少用量。过量应用可赞成甲状腺功能低下,引起[[畏寒]]、乏力、粘液性水肿,停药后大多可以自愈。②[[粒细胞减少]]和[[粒细胞]]缺乏,常见于初用药后1~3月内或再次用药后1~2周,应注意患者服药期间有无[[发热]]、[[咽痛]]、[[肌痛]]、虚弱和[[感染症]]状,一旦发现上述表现应立即停药,作[[白细胞]]检查,一般情况下,应定期检查白细胞,如白细胞低至3×109/L(3000/mm3)或粒细胞低于15×109/L(1500/mm3)时应停药治疗,回升后改用其他抗甲状腺药物。③[[药疹]],多为轻型,极少出现严重的[[剥脱性皮炎]]。一般药疹可用[[抗组织胺]]药治疗,必要时停药或改用其他抗甲状腺药物。若发生剥脱性皮炎,应立即停药并作相应处理。 治疗1~2年后,如小剂量抗甲状腺药物能维持疗效,甲状腺缩小,血管音消失,突眼减轻,血清T3、T4正常,甲状腺吸131碘率能被甲状腺激素抑制,血循环中TSAb转为阴性或[[滴度]]明显下低,可试行停药,继续观察。治疗后复发的患者,平均多在停药后一年内发生,故停药后应定期复查,特别是血循环中甲状腺[[自身抗体]]的检查,必要时可作TRH试验。 抗甲状腺[[药物作用]]缓慢,不能迅速控制甲亢的多种症状,尤其是[[交感神经]]兴奋性增高的表现。因此,在治疗初期,可联合应用β-[[阻滞剂]][[心得安]],10~20mg,一日~3次,以改善心悸、心动过速、多汗、震颤及[[精神紧张]]等症状。心得安还适用于甲亢危象和甲状腺手术或[[放射性碘]]治疗前的准备;对急收性甲亢性肌病也有一定效果。对患有[[支气管哮喘]],[[房室传导阻滞]]、心动不良和妊娠患者禁用。 在减药期开始时,可适当加服小剂量甲状腺制剂,如[[甲状腺片]]20~40mg,一日一次,或甲状腺素50~100μg,每日一次,以稳定[[下丘脑]]-垂体-甲状腺轴的关系,避免甲状腺肿和突眼加重。 二、放射性131碘治疗 甲状腺有高度浓聚131碘能力,131碘衰变时放出β和γ[[射线]](其中99%为β射线),β射线在组织内的射程仅为2mm,故[[电离作用]]仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织。在甲亢病人131碘在甲状腺内停留的[[有效半衰期]]平均为3~4天左右,因而可使部分甲状腺[[上皮组织]]遭到破坏,从而降低甲状腺功能达到治疗的目的。 放射性131碘治疗虽然有效,但其困难是准确地计算服用的剂量,以使甲状腺功能恢复到恰到好处的程度。所给的[[放射剂量]]取决于若干的因素:①所给131碘的放射强度;②甲状腺摄取131碘的强度和剂量;③放射性131碘在腺体内停留时间的长短;④甲状腺大小的估计是否准确;⑤甲状腺对放射性碘的敏感度,因人而异,且无法测定。 (一)适应证 ①年龄在35岁以上;②甲状腺次全切除后又复发的甲亢患者;③对抗甲腺[[药物过敏]]者,或患者不能坚持长期服药者;④同时患有其它疾病,如肝、心、肾等疾病,不宜手术治疗者;⑤功能自主性[[甲状腺腺瘤]]。 (二)禁忌证 ①妊娠或哺乳妇女;②年龄在20岁以下者;③有重度肝、[[肾功能不全]]者;④周围血白细胞数<3.0×109/L(3000/mm3),或粒细胞数<1.5×109/L(1500mm3);⑤重度甲亢患者及甲亢危象;⑥重度浸润性突眼症;⑦除热结节外的结节性甲状腺肿伴甲亢, (三)剂量和用法 根据估计的甲状腺重量,可计算131碘的口服最大剂量,计算方法如下: 131剂碘量(MBq)=甲状腺重量(g)×每克甲状腺组织需要的131I量(MBq/g)/甲状腺最高摄131碘率(%)式中每克甲状腺组织需要的131碘量为2.6~3.7MBq(70~100μCi/g)。甲状腺中度肿大,病情中等,有效半衰期在4天以上者,一般给2.96MBq(80μCi/g。下列情况应增量:①甲状腺较大且硬;②病程长,长期用药物治疗效果不佳者;③有效半衰期短;④年龄大;⑤第一疗程效果不理想,第二疗程应酌情加量。反之,凡病程短、未经药物治疗、年龄小、[[甲状腺不大]]和手术后复发者剂量应酌减。按上式计算的[[辐射]][[吸收剂]]量约为60~100Gy(6000~10000rad)。 (四)治疗[[副反应]] 少数患者在服131碘后1~2周内有轻微反应,主要为乏力,[[头晕]]、[[食欲下降]]、胃部不适、[[恶心]]、皮肤搔痒、甲状腺局部有胀感和轻微疼痛等,一般数天后即可消失。服131碘后甲状腺血管通透性增加,大量甲状腺素可以进入到血循环中,以致在最初二周内甲亢症状可有加重。 (五)治疗效果 服药2~3周,甲亢症状逐渐减轻,甲状腺缩小,[[体重增加]]。131碘的治疗作用一般可持续3~6个月,所以第一疗程疗效不满意者,至少要间隔6个月才能进行第二次治疗。一次治疗的治愈率约为50~80%,总的有效率在90%以上,复发率1~4%部分患者在治疗后2~6个月可发生一过性甲状腺功能低下,多数症状较轻,6~9个月内可自行缓解,部分病人可发展为永久性甲减症。个别患者可诱发危象,因此,必须注意服131碘前的抗甲状腺药物的防治。浸润性突眼征于131碘治疗后可恶化,但亦有好转的。 三、手术治疗 甲状腺次全切除是治疗甲亢的有效方法之一,多数患者可得以根治,且可使自身免疫反应减弱,复发率较低。 (一)适应证 ①药物治疗效果不好,尤其是用药时间长达2年以上而无效的患者;②甲状腺肿大明显,特别是有结节性的或有压迫症状的;③药物治疗后又复发的甲亢;④有药物[[毒性反应]],不能坚持用药的患者。 (二)禁忌证 ①甲状腺肿大不明显,症状亦较轻者;②甲亢症状重而未控制,手术中或手术后有发生危象可能的患者;③甲状腺次全切除后复发者;④高度突眼,手术后有可能加重者;⑤年老体弱,合并有心、肝、肾等疾病,不能耐受手术者。 (三)[[术前准备]] 术前必须用抗甲状腺药物控制甲亢,使其心率<80次/分,血清T3、T4及BMR基本正常。手术前二周应加服[[复方碘溶液]],每日三次,每次~5滴,现多用复方碘溶液加心得安做术前准备,术中[[出血]]少,术后不易发生危象。心得安剂量为10~20mg,每8小时一次口服。 (四)手术[[并发症]] 术后并发症主要有伤口出血,感染、[[甲状腺危象]],[[喉返神经损伤]],[[手足搐搦]]症,甲状腺功能低下(约10~15%)与突眼恶化等。 四、[[合并症]]的治疗 (一)浸润性突眼 大多数Graves病患者的眼征无需特别治疗,当甲状腺功能逐步正常化后,眼征亦逐步好转。但少数得的眼征并不随甲状腺功能的恢复而好转,反有日趋加重者。因此在选择治疗方案时,应注意预防突眼恶化。突眼严重者一般不宜行手术治疗和放射性131碘治疗。比较安全的是用抗甲状腺药物控制甲亢辅以必要的其他的治疗措施 1.保护眼睛,戴黑眼镜防止强光与尘土刺激眼睛,睡眠时用[[抗菌素]][[眼膏]]并戴眼罩,以免角膜暴露而发生角膜炎。单侧眼罩可减轻复宙。高枕、[[低盐饮食]]或辅以[[利尿剂]]可以减轻水肿。0.5%[[甲基纤维素]]或0.5%[[氢化可的松]]对减轻刺激症状效果较好。严重病例如严重的角膜暴露时,可考虑眼睑[[缝合]]术。特别严重的病例,经各种治疗无效时,可用眶内减压术。 2.强的松10~40mg,每日3次,对早期病例有一定疗效,症状好转后可逐渐减量并改用维持量,每日~20mg,也可隔日给最小剂量,最后停用。 3.其它免疫抑制剂,如环胞霉素A,[[环磷酰胺]],[[苯丁酸氮芥]](瘤可宁,CB1348),6-MP等均可试用。 4.甲状腺片,每日~120mg,与抗甲状腺药合用,以调整垂体-甲状腺轴功能。 5.球后或垂体[[放射治疗]] [[放射线]]对敏感的淋巴细胞起抑制作用,可减轻眶内球后浸润。在上述激素治疗无效后,方可考虑,本法疗效不肯定,尚有发生垂体功能减退之虞,故少采用。 (二)局部粘液性水肿 小范围或轻度的粘液性水肿无需治疗;广泛而重的,甚至影响行走或有不适感的粘液性水肿,可用[[倍他米松]]局部涂抹,然后用[[聚乙烯]]包裹,疗效较好,治疗需维持一年,停药后可能复发。对倍他米松有抵抗的,可改用[[抗炎松]](氟羟脱氢[[皮质醇]],氟羟[[泼尼松龙]],[[氟羟强的松龙]])。此外,[[红斑]]剂量的[[紫外线]]照射可能改善症状。 (三)甲状腺危象 本症应着重于预防,尤其是手术前的准备与发生感染后的预防措施,一般预防效果较好。若一旦发生,即应紧急处理: 1.降低血循环中甲状腺激素的浓度 ①抑制T3、T4合成和由T4转化为T3的药物,以丙基疏硫氧嘧啶为首先,首剂600mg口服或经[[胃管注入]],如无此药可用相当量的甲基硫氧嘧啶600mg或他巴唑、甲亢平60mg,此后前二者200mg,或后二者20mg,一日三次。②在应用上述药物后,再加用复方碘溶液,首剂30~60滴,以后每6~8ihjf5~10滴,或用[[碘化钠]]0.5~1.0克加入液体中静滴12~24小时。碘制剂可阻抑T3、T4从甲状腺释放入血。 2.降低周围组织对甲状腺激素和[[儿茶素]]胺的反应 ①β[[肾上腺素能受体]]阻滞剂,心得安40~80mg,每6~8小时一次,或1mg[[静注]],然后根据情况重复,或5mg溶于液体中缓慢静滴。有心、肺疾患者慎用或禁用。②儿茶酚胺耗竭剂,利血平1~2mg肌注,每6~8小时小时一次。③[[去甲肾上腺素]]释放阻止剂,[[胍乙啶]]25~50mg口服,每6~8小时一次,用药2~3天后,作用达高峰。 3.[[拮抗]][[应激]] 可用氢化可的松100mg或[[地塞米松]]15~30mg加入液体中静滴,每4~6小时一次,病情好转后减量。 4.其他 如有[[高热]],可给物理降温或药物降温,可试用[[异丙嗪]].[[杜冷丁]]各50mg静滴。同时给氧,积极防治感染,注意心肾功能,周围循环功能的保护。 (赵伯钦) ==参看== *[[甲状腺机能亢进]] {{Hierarchy footer}} {{内分泌学图书专题}}
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