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== 免疫性肝炎 ==

'''免疫性肝炎''' (Immune-mediated Hepatitis, IMH) 是指由[[免疫检查点抑制剂]] (ICIs) 诱发的肝脏炎症性损伤，主要表现为血清转氨酶 (ALT/AST) 和/或胆红素升高。

虽然大多数病例为轻至中度且无明显症状，但严重的爆发性肝炎可导致肝衰竭甚至死亡。

== 流行病学 ==
免疫性肝炎的发生率因药物种类而异：
* '''单药治疗'''：[[PD-1/PD-L1抑制剂]]的发生率约为 5%-10%（3级以上仅 1%-2%）；[[CTLA-4抑制剂]]略高。
* '''联合治疗'''：[[纳武利尤单抗]]联合[[伊匹木单抗]] (O+Y) 治疗时，任何级别的肝炎发生率高达 '''25%-30%'''，其中 3级以上严重肝炎约为 15%。

== 临床表现 ==
与免疫性肠炎或肺炎不同，免疫性肝炎通常具有'''“隐匿性”'''。
* '''无症状''' (最常见)：绝大多数患者没有自觉症状，仅在常规验血时偶然发现转氨酶升高。
* '''有症状''' (重症)：表现为乏力、发热、恶心、食欲减退、右上腹不适。
* '''体征'''：严重者可出现'''黄疸''' (皮肤巩膜黄染)、茶色尿。

== 诊断与鉴别诊断 ==
免疫性肝炎属于'''排他性诊断'''，在确诊前必须排除其他常见的肝损原因。<ref name="ESMO_2022">Haanen J, et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. ''Ann Oncol''. 2022.</ref>

=== 1. 必须排除的病因 ===
* '''病毒性肝炎'''：必须复查乙肝 (HBV)、丙肝 (HCV)、巨细胞病毒 (CMV)、EB病毒。''注意：免疫治疗可能激活潜伏的乙肝病毒。''
* '''肿瘤进展'''：肝脏是常见的转移部位。需通过影像学 (CT/MRI) 排除肝转移灶进展或胆道梗阻。
* '''其他药物'''：排除化疗药、抗生素、中草药或酒精引起的肝损伤。

=== 2. 辅助检查 ===
* '''实验室'''：ALT, AST, 总胆红素 (TBIL), 碱性磷酸酶 (ALP), GGT。
* '''影像学'''：CT/MRI 可能表现为肝肿大、门脉周水肿，但通常无特异性。
* '''肝穿刺活检'''：对于 3级以上或激素治疗无效的疑难病例，建议行肝活检。典型病理表现为全小叶肝炎、淋巴细胞浸润。

== 临床分级 (CTCAE) ==
分级主要依据 ALT/AST 升高的倍数（相对于正常值上限 ULN）。<ref name="ASCO_2021">Schneider BJ, et al. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Guideline Update. ''J Clin Oncol''. 2021.</ref>

{| class="wikitable"
|+ 免疫性肝炎分级与管理
|-
! 分级 !! 实验室标准 (ALT/AST) !! 胆红素 !! 管理策略
|-
| '''1级''' || > ULN - 3.0 x ULN || > ULN - 1.5 x ULN || '''继续免疫治疗'''。<br>每周监测 1-2 次肝功能。
|-
| '''2级''' || > 3.0 - 5.0 x ULN || > 1.5 - 3.0 x ULN || '''暂停免疫治疗'''。<br>口服激素 (0.5-1 mg/kg/d)。<br>若指标恢复，可考虑重启治疗。
|-
| '''3级''' || > 5.0 - 20.0 x ULN || > 3.0 - 10.0 x ULN || '''永久停用'''。<br>住院；静脉激素 (1-2 mg/kg/d)。<br>每日监测肝功能。
|-
| '''4级''' || > 20.0 x ULN || > 10.0 x ULN || '''永久停用'''。<br>高剂量激素冲击 (2 mg/kg/d)。
|}

== 治疗与管理 ==
=== 1. 糖皮质激素 (基石) ===
* '''起效判断'''：通常在激素治疗 '''24-48 小时''' 后，转氨酶应开始下降。
* '''减量策略'''：需待转氨酶降至 1级或正常后，方可开始缓慢减量（疗程至少 4-6 周）。

=== 2. 二线免疫抑制剂 (激素抵抗) ===
若激素治疗 '''3 天''' 后肝酶无改善或反弹，视为[[激素抵抗]]，需加用二线药物。

* '''[[麦考酚酯]] (MMF)'''：
** '''首选二线药物'''。
** 剂量：0.5-1g，口服，每日两次 (bid)。
** 注意：由于 MMF 起效较慢（数天），对于爆发性肝衰竭患者需考虑更积极的方案（如 ATG）。
* '''[[英夫利昔单抗]]'''：
** '''不推荐使用'''。
** 原因：英夫利昔单抗本身具有潜在的肝毒性，可能加重肝损伤。<ref name="NCCN_2024">NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Management of Immunotherapy-Related Toxicities. Version 1.2024.</ref>
* '''抗胸腺细胞球蛋白 (ATG)'''：
** 用于 MMF 无效的严重或爆发性肝炎。

== 参看 ==
* [[免疫相关不良反应]]
* [[激素抵抗]]
* [[麦考酚酯]] - ''首选挽救药物''
* [[英夫利昔单抗]] - ''不推荐药物''
* [[病毒性肝炎]]

== 参考文献 ==
<references />

[[Category:消化系统疾病]]
[[Category:免疫治疗]]
[[Category:药物不良反应]]