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== 免疫性结肠炎 ==

'''免疫性结肠炎''' (Immune-mediated Colitis, IMC) 是由[[免疫检查点抑制剂]] (ICIs) 诱发的一种常见的、潜在致死性的胃肠道毒性反应。其临床特征包括腹泻、腹痛、便血和粘液便，内镜下表现为结肠黏膜的弥漫性炎症和溃疡。

它是导致免疫治疗中断或永久停药的最常见原因之一，尤其是在使用 [[CTLA-4抑制剂]]（如[[伊匹木单抗]]）的患者中。及时识别和干预对于防止肠穿孔至关重要<ref name="ASCO_2021" />。

== 流行病学 ==
* '''药物相关性'''：
** '''CTLA-4 抑制剂'''：风险最高。[[伊匹木单抗]]单药治疗时，腹泻发生率约 30%，结肠炎发生率约 10%。
** '''PD-1/PD-L1 抑制剂'''：风险较低。腹泻发生率 < 20%，高级别结肠炎发生率仅 1%-2%。
** '''联合治疗'''：风险叠加。使用“伊匹木单抗 + 纳武利尤单抗”双免疫方案时，高级别结肠炎的发生率可高达 15% 以上<ref name="Dougan_2021" />。
* '''发生时间'''：通常在治疗开始后 '''5-10 周''' 出现。联合治疗的发病时间通常早于单药治疗。

== 临床表现与鉴别 ==
=== 1. 症状 ===
* '''腹泻'''：最常见（定义为排便频率超过基线）。
* '''结肠炎症状'''：腹痛、痉挛、便血、粘液便、发热。
* '''危重征象'''：剧烈腹痛、腹膜刺激征（板状腹），提示可能发生'''肠穿孔'''或'''中毒性巨结肠'''。

=== 2. “腹泻”不等于“结肠炎” ===
临床需区分单纯性腹泻（无明显肠壁炎症）和结肠炎（伴有黏膜损伤）。
* '''单纯腹泻'''：通常症状较轻，对止泻药反应好。
* '''结肠炎'''：症状重，常伴腹痛和影像学异常，需免疫抑制治疗。

== 诊断与鉴别诊断 ==
诊断的核心在于'''排除感染'''和'''评估炎症程度'''。

=== 1. 实验室检查 (必须步骤) ===
* '''排除感染'''：这是使用高剂量激素前的绝对前提。必须检测粪便常规、培养及毒素，排除 [[艰难梭菌]] (C. diff)、细菌（沙门氏菌等）、寄生虫及病毒（如 [[CMV]]）感染。
* '''炎症指标'''：
** '''粪便钙卫蛋白''' (Fecal Calprotectin)：特异性较高，可用于鉴别炎症性肠病与功能性腹泻，并监测疗效。
** [[CRP]]/[[ESR]]：通常升高，但不特异。

=== 2. 影像学与内镜 ===
* '''腹部 CT'''：可见肠壁增厚、肠周渗出（“靶环征”）。有助于排除穿孔。
* '''结肠镜检查'''：是诊断的'''金标准'''。
** 典型表现：黏膜红斑、血管纹理消失、脆性增加、多发糜烂或深溃疡。
** 活检：常显示显著的淋巴浆细胞浸润、隐窝脓肿或凋亡。

== 分级 (CTCAE) ==
治疗决策严格基于症状的严重程度分级：
{| class="wikitable"
|+ 免疫性腹泻/结肠炎分级 (CTCAE v5.0)
|-
! 级别 !! 定义 !! 临床意义
|-
| '''G1 (轻度)''' || 每日排便次数增加 < 4 次；无症状。 || 暂不停药，对症处理。
|-
| '''G2 (中度)''' || 每日排便次数增加 4-6 次；腹痛；粘液便/便血；日常生活受限。 || 暂停 ICI，口服激素。
|-
| '''G3 (重度)''' || 每日排便次数增加 ≥ 7 次；失禁；需住院；严重腹痛；影像学证实。 || 永久停药，静脉激素。
|-
| '''G4 (危及生命)''' || 穿孔；出血导致的血流动力学不稳定；中毒性巨结肠。 || 紧急外科干预。
|}

== 治疗与管理 ==
=== 1. 基础治疗 (G1) ===
* 饮食调整（低渣饮食）、补液。
* 止泻药：[[洛哌丁胺]] (Loperamide)。但若怀疑感染或伴有便血，慎用止泻药。

=== 2. 糖皮质激素 (G2-G4) ===
* '''G2 期'''：口服[[泼尼松]] (0.5-1 mg/kg/天)。若 48-72 小时无改善，升级按 G3 处理。
* '''G3-G4 期'''：立即静脉给予[[甲泼尼龙]] (1-2 mg/kg/天)。
* '''减量'''：症状改善后需缓慢减量（通常 4-6 周），过快减量极易复发<ref name="ESMO_2022" />。

=== 3. 生物制剂 (激素难治性) ===
若静脉激素治疗 '''48-72 小时''' 症状无明显改善，应被视为“激素抵抗”，必须立即启用生物制剂。
* '''[[英夫利西单抗]]''' (Infliximab)：
** TNF-α 抑制剂，是目前的首选二线药物。
** 通常单次给药 (5 mg/kg) 即可迅速缓解症状，必要时 2 周后重复。
** 注意：禁用于严重感染或穿孔患者。
* '''[[维得利珠单抗]]''' (Vedolizumab)：
** 整合素 α4β7 抑制剂，肠道选择性高，不影响全身免疫。
** 疗效与英夫利西单抗相当，且理论上安全性更好，复发率可能更低<ref name="Abu-Sbeih_2018" />。

== 预后 ==
* 绝大多数患者在激素或生物制剂治疗后可获得完全缓解。
* 既往发生过严重结肠炎的患者，重启免疫治疗（尤其是抗 CTLA-4 药物）的复发风险极高。通常建议永久停用 CTLA-4 抑制剂，部分患者可尝试转为 PD-1 单药治疗，但需严密监测。

== 参看 ==
* [[免疫相关不良反应]]
* [[CTLA-4抑制剂]]
* [[伊匹木单抗]]
* [[英夫利西单抗]]
* [[艰难梭菌感染]]

== 参考文献 ==
<references>
<ref name="ASCO_2021">Schneider BJ, et al. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Guideline Update. ''J Clin Oncol''. 2021;39(36):4073-4126.</ref>

<ref name="ESMO_2022">Haanen J, et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. ''Ann Oncol''. 2022;33(12):1217-1238.</ref>

<ref name="Dougan_2021">Dougan M, et al. Immune Checkpoint Inhibitor-Related Colitis. ''Oncologist''. 2021;26(1):e164-e164.</ref>

<ref name="Abu-Sbeih_2018">Abu-Sbeih H, et al. Outcomes of vedolizumab therapy in patients with immune checkpoint inhibitor-induced colitis: a multi-center study. ''J Immunother Cancer''. 2018;6(1):142.</ref>
</references>

[[Category:消化系统疾病]]
[[Category:药物不良反应]]
[[Category:免疫治疗]]
[[Category:结肠炎]]