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儿科学/小儿腹痛
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{{Hierarchy header}} [[腹痛]](abdominal pain)是小儿时期最常见的[[症状]]之一。引起腹痛的原因很多,几乎涉及各科[[疾病]]。既可以是腹[[内脏]]器病变,也可以是腹外病变;可以是器质性的,也可以是功能性的;可以是[[内科]]疾患,也可以是[[外科]]疾患,甚至最初为内科疾患,以后病情发展而以外科情况为主。在治疗方法上,有些腹痛急需手术,有些腹痛则不需要手术;有些腹痛最初保守治疗,之后需手术治疗。急需手术治疗者,若误诊、漏诊延误手术则可造成严重后果,甚至危及生命;反之不需要手术者,施行不必要的手术,则不但增加病人痛苦,甚或加重病情。所以对于小儿的腹痛诊断和鉴别诊断,应十分重视。 小儿腹痛的临床特点:小儿腹痛随年龄大小而有不同的表现。[[新生儿]]机体反应差,虽有严重的腹内脏器病变,但往往不表现腹痛,而仅出现顽固性[[腹胀]]和频繁的[[呕吐]]。婴幼儿多无自述腹痛能力,更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程,仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛,如阵发性或持续性的哭吵,两下肢蜷曲,[[烦躁不安]],[[面色苍白]],出汗,拒食甚或[[精神萎靡]]。年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安,双[[下肢]]向[[腹部]]屈曲,并以手护腹部,而对腹痛性质、经过常常描述不确切,定位能力差。对腹痛病儿的正确诊断,则有赖于医生详询病史,耐心观察腹痛情况,仔细全面地进行检查,方能及时作出正确的诊断和处理。 ==一、病因== (一)儿内科疾病 1.腹内疾病 [[急性胃炎]]、[[胃肠炎]]、[[胃及十二指肠溃疡]]、[[肠痉挛]]性[[绞痛]]、肠及[[胆道蛔虫]]症、[[肠系膜淋巴结炎]]、[[急性坏死性肠炎]]、[[病毒性肝炎]]、[[先天性胆总管囊肿]]、各种[[胰腺炎]]、各种[[腹膜炎]]、[[肝脓肿]]、[[膈下脓肿]]、[[尿路感染]],[[细菌性痢疾]]等。 2.腹外疾病 [[呼吸系统]]疾病([[上呼吸道感染]]、[[扁桃体炎]]、[[大叶性肺炎]]、急性[[胸膜炎]])、[[心血管疾病]]([[急性心力衰竭]]、[[心包炎]]、[[心肌炎]])、[[变态反应性疾病]](过敏性紫瘢、[[荨麻疹]]、[[哮喘]])、[[神经系统疾病]]([[肋间神经痛]]、[[腹型癫痫]])、[[代谢性疾病]]([[低血糖症]]、[[尿毒症]]、[[卟啉病]])、[[传染病]]([[伤寒]]、[[流行性脑脊髓膜炎]])以及[[败血症]]、[[带状疱疹]]、[[铅中毒]]等。 (二)儿[[外科疾病]] [[急性阑尾炎]]、胃和[[十二指肠溃疡]]合并[[穿孔]]、[[机械性肠梗阻]]、[[肠套叠]]、[[肠系膜动脉栓塞]]、急性[[肠扭转]]、[[回肠憩室]]炎并发穿孔,梗阻、[[原发性]]或[[继发性腹膜炎]]、嵌顿性[[腹股沟疝]]、泌尿道[[结石]]、[[肾盂积水]]、[[肝破裂]]、[[脾破裂]]、[[卵巢囊肿]]扭转、[[睾丸]]蒂扭转、[[髂窝脓肿]]等。 ==二、诊断== 应结合病史和[[体格检查]],进行全面分析,必要时辅以[[实验室检查]]或其他检查,尽快作出早期、正确的诊断。 '''(一)病史''' 1.年龄 不同年龄小儿的腹痛,其好发疾病亦各异。如肠痉挛多见于3个月以下的幼婴,常由于喂养不当或[[吞咽]]空气过多所致。肠套叠、[[嵌顿性疝]]以及肠道[[感染]]多见于两岁内小儿,急性阑尾炎、[[肠道寄生虫病]]则相对少见。[[胃肠道]][[感染]]、[[肠寄生虫]]病、肠系膜淋巴结炎、[[胆道蛔虫病]]、大叶性肺炎、腹型癫痫,[[过敏性紫癜]]等以年长儿为多见。 2.腹痛发生的急缓 起病急缓对鉴别诊断往往具有重要意义。发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾病,如急性阑尾炎、[[绞窄性肠梗阻]]、胃肠道穿孔、肠套叠及腹股沟疝嵌顿等。发病缓慢而疼痛持续者常为内科性疾病,如[[肠蛔虫]]症、胃及十二指肠溃疡、[[肠炎]]及病毒性肝炎等,但要注意有时慢性腹痛和[[急性腹痛]]的病因可以相同,这是因为疾病在不同阶段其性质发生变化所致,如[[溃疡病]]原属慢性腹痛,在合并穿孔时即为[[急腹症]]。故对原有慢性腹痛者,如腹痛转为持续性或突然剧痛,应注意急腹症的可能。 3.腹痛的性质 腹痛可为阵发性疼痛、持续性疼痛或轻度隐痛。阵发性疼痛或绞痛有梗阻性疾病,若局部喜按或[[热敷]]后腹痛减轻者,常为胃、肠、[[胆管]]等空腔脏器的[[痉挛]];持续腹痛加剧多见于胃肠穿孔;持续性[[钝痛]],改变体位时加剧、拒按,常为腹腔脏器[[炎症]]、[[包膜]]牵张,[[肿瘤]]以及[[腹膜]][[脏层]]受到刺激所致。隐痛多见于[[消化性溃疡]]。[[放射性]]疼痛为一个局部病灶通过[[神经]]或邻近器官而波及其他部位的疼痛如大叶性肺炎引起同侧[[上腹]]部疼痛。腹痛伴排粪或[[排尿困难]],可能为粪块堵塞或尿路感染、结石。总之,腹部器质性病变的疼痛特点为:①持续性钝痛,阵发性加剧;②局部[[压痛]]明显;③有[[腹肌]]紧张;④[[肠鸣音异常]]。 4.腹痛的部位 一般腹痛的部位与病变的部位相一致。如右上腹痛常见胆道蛔虫症、病毒性肝炎以及同侧的[[胸膜]]病变或大叶性[[肺炎]]。剑下疼痛见于消化性溃疡。右下腹痛以[[阑尾炎]]及肠系膜淋巴结炎等可能性最大。左下腹痛要想到[[便秘]]或菌痢的可能性。脐部疼痛以肠蛔虫症及[[急性肠炎]]为多见。全腹剧烈疼痛,伴[[高热]]及全身[[中毒症状]]者,多提示[[原发性腹膜炎]]。沿[[输尿管]]部位的绞痛,伴[[腰痛]]者,应多考虑尿路结石的可能。但有的疾病,起病时的疾病部位可能与病变部位不同,如阑尾炎最早可在脐周、中上腹痛,6-12小时后转移局限于右下腹痛。 5.伴随症状 应注意腹痛与[[发热]]的关系。先发热,后腹痛多为内科疾病如上[[呼吸道感染]]、扁桃体炎常并发[[急性肠系膜淋巴结炎]];反之先腹痛,后发热多为外科疾病,如急性阑尾炎、继发性腹膜炎等。更应注意腹痛与伴随症状属于哪个系统:如腹痛伴发热,[[咳嗽]]则为呼吸系统疾病;伴[[恶心]],呕吐、[[腹泻]],[[便血]]或[[呕血]]等多为胃肠道疾病;伴[[尿频]]、[[尿痛]],[[血尿]]或[[脓尿]]者,多为泌尿道疾患,但[[阑尾脓肿]]、髂窝脓肿也见有泌尿道刺激症状或[[里急后重]]等肠壁刺激症状,须注意鉴别,伴[[黄疸]]者多系肝胆疾病。阵发性腹痛伴有频繁呕吐,明显腹胀,不排气及不排粪者,常提示[[肠梗阻]]。急性腹痛伴[[中毒性休克]]多见于胃肠穿孔、急性坏死性肠炎、[[急性胰腺炎]]、卵巢囊肿扭转等。腹痛剧烈不敢翻动体位且拒按者,常有局限性或弥漫性腹膜刺激症,如阑尾炎,腹膜炎等。 6.既往史 应详细询问患儿既往有无类似腹痛发作,大便排虫和[[皮肤]][[紫癜]]史,应了解发病前有无[[外伤]],饮食卫生和进食何种食物等,均有助于腹痛原因的诊断。 '''(二)体检''' 除测[[体温]]、[[脉搏]]、[[呼吸]]、[[血压]]外,应注意观察小儿的面色、表情、体位和精神状态,须仔细进行[[全身体格检查]],尤以腹部检查对诊断更有帮助。 1.腹部检查 ⑴[[视诊]] 注意有无腹胀,肠型,肠[[蠕动波]]和[[腹式呼吸]]。若有明显肠型或蠕动波者,提示有肠道梗阻可能;若伴有明显腹胀者,应考虑肠炎,机械性或[[麻痹性肠梗阻]]等;弥温性腹膜炎时,腹式呼吸常受限。 ⑵[[听诊]] 正常[[肠鸣音]],每分钟1~5次。肠鸣音减少或消失,可能为[[肠麻痹]];肠鸣音不规则的亢进,提示有肠道感染可能;肠鸣音高亢、气过水声、金属音则常表示肠梗阻的存在。 ⑶[[叩诊]] 腹胀明显者应检查肝浊音是否消失,有无移动性浊音,对腹腔脏器破裂、[[出血]]、穿孔的诊断甚为重要。鼓音明显者提示肠腔充气,有梗阻可能。肝浊音区消失是穿孔的表现。 ⑷[[触诊]] 腹部触诊是关系到能否正确诊断的重要环节。触诊检查时,应注意以下几点:①争取小儿合作接受检查,幼婴可利用玩具或吸奶;年长儿力求让患儿自己用一个[[手指]],指明疼痛部位或范围;②不合作者,可于啼哭吸气时检查或待病儿睡眠时进行检查;③检查者应态度和霭,手宜温暖,动作轻柔缓慢;④检查应由非疼痛部位开始,逐渐移向疼痛部位,要反复对比各部位的反应,找出压痛及紧张部位、范围和程度,可疑时应反复检查,最好能争取在[[小儿安]]静时或入睡后再次检查。应强调三层(轻、中、重)检查法,在施行检查中要观察各种手法时,患儿面部表情、局部拒按、哭叫程度是否严重。若全腹柔软,疼痛部位不固定,基本可排除外科急腹症。阑尾炎,右下有明显压痛,同时有[[反跳痛]]、[[肌紧张]];全腹肌紧张伴压痛及反跳痛者,提示有腹膜炎存在或腹内空腔脏器有穿孔。腹内触及肿块者对疼痛的诊断有重要意义。肠套叠可于右上腹或脐上方触及腊肠样肿物;[[蛔虫性肠梗阻]],常有腹痛缓解时,于脐周触及不规则的条索状物;急性肠系膜淋巴结炎,有时可在右下腹触及肿大的[[淋巴结]];[[先天性肥大性幽门狭窄]],可于肋下缘与右[[腹直肌]]间触及[[橄榄]]样肿块。 2.其他检查 注意[[皮肤出血点]],[[瘀斑]],黄疸有助于流行性脑脊髓膜炎、败血症、紫癜及肝胆疾病引起腹痛的诊断。心肺检查可协助诊断大叶性肺炎、胸膜炎,[[心脏]]疾患所致腹痛的诊断。检查[[腹股沟]],以免漏诊嵌顿性疝。疑有急腹症时应作肛指检查,注意[[穹窿]]处有无触痛(腹膜炎)、肿块(卵巢囊肿扭转)及血便(肠套叠)。 '''(三)辅助检查''' 根据病史、[[临床表现]]及体检结果,有针对性地选择下列检查。 1.实验室检查 [[血液]]和大小[[便常规]]检查,有时可提供有诊断价值的资料如[[血红蛋白]]及[[红细胞]]逐渐下降,须警惕[[内出血]]的存在。[[白细胞]]总数升高常提示炎症性病变。观察粪便性质有助于肠道感染和肠套叠的诊断。尿内有较多红细胞或[[脓细胞]]提示尿路感染。必要时需检测血和尿的[[胰淀粉酶]]等。 2.[[X线]]检查 [[胸部X线检查]]可显示肺、胸膜及[[心脏病]]变。腹部透视和摄片检查,如发现膈下游离气体,提示胃肠穿孔;肠内有梯形液体平面,肠腔内充气较多,提示肠梗阻。若疑及肠套叠可作空气[[灌肠]]以协助诊断和复位治疗,但疑有内脏穿孔者禁用。疑有[[尿路病变]]可摄腹部平片或作[[静脉肾盂造影]]。 3.B型[[超声]]及其他检查 疑有胆石症、肝脓肿、膈下脓肿时作腹部B型超声检查。疑有腹型癫痫可作[[脑电图]]。疑腹腔有[[积液]]或出血,可进行腹腔诊断性[[穿刺]],吸取液体进行常规检查和[[细胞学]]检查,可以确定病变性质。 ==三、治疗== (一)病因治疗 根据病因作相应处理。如肠痉挛给予[[解痉]]剂。胆道蛔虫症或[[蛔虫]]性[[部分肠梗阻]],可用解痉止痛药等治疗。炎性疾病应根据病因,选用有效[[抗生素]]治疗。外科急腹症应及时手术治疗。 (二)对症处理 1.有水和[[电解质紊乱]]或[[休克]]者,应及时纠正水、电解质失衡及抗休克治疗。 2.病因诊断未明确前,禁用[[吗啡]]、[[度冷丁]]、[[阿托品]]等药物,以免延误诊断。疑有[[肠穿孔]]、肠梗阻或阑尾炎者,禁用泻剂或灌肠。止痛可用一般[[镇静剂]],[[维生素K]]<sub>3</sub>或针刺治疗。 ==参看== *[[小儿腹痛]] {{Hierarchy footer}} {{儿科学图书专题}}
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