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传染病学/阿米巴痢疾
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{{Hierarchy header}} [[阿米巴痢疾]](amebic dysentery),又称[[肠阿米巴病]](intestinal amebiasis),是由[[致病性]][[溶组织阿米巴]][[原虫]]侵入[[结肠]]壁后所致的以[[痢疾]][[症状]]为主的[[消化道传染病]]。病变多在回盲部结肠,易复发变为慢性。原虫亦可由肠壁经血流—[[淋巴]]或直接迁徙至肝、肺、脑等脏器成为肠外[[阿米巴病]],尤以[[阿米巴肝脓肿]]最为多见。 ==[[病原学]]== 痢疾[[阿米巴]](溶组织阿米巴,Amoeba histolytica)为人体唯一致病性阿米巴,在人体组织及粪便中有大[[滋养体]]、小滋养体和包囊三种形态。滋养体在体外[[抵抗力]]薄弱,易死亡。包囊对外界抵抗力强。 (一)滋养体 大滋养体20~40μm大小,依靠[[伪足]]作一定方向移动,见于[[急性期]]患者的粪便或肠壁组织中,吞噬组织和红[[细胞]],故又称组织型滋养体。小滋养体6~20μm大小,伪足少,以[[宿主]]肠液、[[细菌]]、[[真菌]]为食,不吞噬[[红细胞]],亦称肠腔型滋养体。当宿主健康状况下降,则分泌溶组织酶,加之自身运动而侵入肠[[粘膜下层]],变成大滋养体;当肠腔条件改变不利于其活动时变为包囊前期,再变成包囊。滋养体在传播上无重要意义。 (二)包囊 多见于[[隐性感染者]]及慢性患者粪便中,呈圆形、5~20μm大小,成熟包囊具有4个核,是溶组织阿米巴的[[感染]]型,具有[[传染性]]。包囊对外界抵抗力较强,于粪便中存活至少2周,水中5周,冰箱中2个月,对[[化学]][[消毒剂]]抵抗力较强,能耐受0.2%[[过锰酸钾]]数日,普通饮水消毒的氯浓度对其无杀灭作用,但对热(50℃)和干燥很敏感。 溶组织阿米巴的培养需有细菌存在,呈[[共生]]现象。目前无共生培养已获成功,为纯[[抗原]]制备及深入研究溶组织阿米巴提供了条件。 ==[[流行病学]]== 慢性患者、恢复期患者及包囊[[携带者]]是本病主要[[传染源]]。通过污染的水源、[[蔬菜]]、瓜果食物等[[消化道传播]],亦可通过污染的手、用品苍蝇、[[蟑螂]]等间接经口传播。人群[[普通易感]],感染后不产生免疫力(即不产生[[保护性抗体]]),故易再感染。本病遍及全球,多见于热带与亚热带。我国多见于北方。[[发病率]]农村高于城市;男性高于女性,成人多于儿童,大多为散发,偶因水源污染等因素而[[暴发流行]]。 ==发病机理与[[病理]]改变== 阿米巴包囊进入[[消化道]]后,于[[小肠]]下段被[[胰蛋白酶]]等消化液消化,虫体[[脱囊]]逸出,并反复分裂形成多数小滋养体,寄居于回[[盲肠]]、结肠等部位,健康宿主中小滋养体随粪便下移,至[[乙状结肠]]以下则变为包囊排出体外,并不致病。在适宜条件下,如机体胃肠功能降低;某些细菌提供[[游离基因]]样因子,增强滋养的[[毒力]];滋养体释放[[溶酶体]]酶、[[透明质酸酶]]、[[蛋白水解酶]]等并依靠其伪足的机械活动,侵入肠粘膜,破坏组织形成小[[脓肿]]及潜形(烧杯状)[[溃疡]],造成广泛组织破坏可深达[[肌层]],大滋养体随[[坏死]]物质及[[血液]]由肠道排出,呈现痢疾样症状。在[[慢性病]]变中,粘膜[[上皮]][[增生]],溃疡底部形成[[肉芽组织]],溃疡周围见[[纤维]]组织增生肥大,形成肠阿米巴病。滋养体亦可进入肠壁[[静脉]]、经门脉或[[淋巴管]]进入[[肝脏]],引起肝内[[小静脉]][[栓塞]]及其周围炎,肝实质坏死、形成肝内脓肿,以右叶为多。并可以[[栓子]]形式流入肺、脑等,形成迁徙性脓肿。肠道滋养体亦可直接蔓延及周围组织,形成[[直肠阴道瘘]]或[[皮肤]]与[[粘膜溃疡]]等各种病变。个别病例可造成[[肠出血]]、[[肠穿孔]]或者并发[[腹膜炎]]、[[兰尾]]炎。 [[显微镜]]下可见组织坏死为其主要病变,[[淋巴细胞]]及少量[[中性粒细胞]][[浸润]]。若[[细菌感染]]严重,可呈急性弥漫性[[炎症]]改变,更多炎细胞浸润及[[水肿]]、坏死改变。病损部位可见多个阿米巴滋养体,大多聚集在溃疡的边缘部位。 ==[[临床表现]]== [[潜伏期]]平均1~2周(4日至数月),临床表现有不同类型。 (一)无症状型(包囊携带者)此型临床常不出现症状,多个粪检时发现阿米巴包囊。 (二)普通型 起病多缓慢,全身[[中毒症状]]轻,常无[[发热]],[[腹痛]]轻微,[[腹泻]],每日便次多在10次左右,量中等,带血和粘液,血与坏死组织混合均匀呈果酱样,具有腐败腥臭味,含痢疾阿米巴滋养体与大量红细胞成堆,为其特征之一。病变部位低可有[[里急后重]]感。[[腹部]][[压痛]]以右侧为主。以上症状可自行缓解。亦可因治疗不彻底而复发。 (三)轻型 见于体质较强者,症状轻微,每日排稀糊或稀水便3~5次以内,或腹泻与[[便秘]]交替出现,或无腹泻,仅感下腹不适或隐痛,粪便偶见粘液或少量血液,可查及本病包囊和滋养体。无[[并发症]],预后佳。 (四)暴发型 极少见,可因本病原感染严重,或并发肠道细菌感染以及体质虚弱,可呈暴发型。起病急骤,有明显中毒症状,[[恶寒]]、[[高热]]、[[谵妄]]、[[中毒]]性[[肠麻痹]]等。剧烈腹痛与里急后重,腹泻频繁,每日数十次,甚至失禁,粪呈血水、洗肉水或稀水样,颇似急性菌痢,但粪便奇臭,含大量活动阿米巴滋养体为其独特。腹部压痛明显。常因[[脱水]]至外周[[循环障碍]]、或伴[[意识障碍]],甚至出现肠出血、肠穿孔、腹膜炎等并发症,预后差。 (五)慢性型 常因急性期治疗不当所致腹泻与便秘交替出现,使临床症状反复发作,迁延2月以上或数年不愈。常因受凉、劳累、饮食不慎等而发作。患者常觉下腹部胀痛,久之[[乏力]]、[[贫血]]及[[营养不良]]。右下腹可及增厚结肠,轻度压痛;肝脏可肿大伴有压痛等。粪便内可混有脓血、滋养体,有时有包囊。 (六)其它型阿米巴病 可见泌尿道、[[生殖系统]]、皮肤等处感染,但极少见。亦可以并发症起病,容易误诊。 ==并发症== 并发症分肠内、肠外两大类: (一)肠内并发症当肠粘膜溃疡深达肌层并侵及[[血管]],可引起不同程度肠出血及肠穿孔,急性[[穿孔]]可发生[[弥漫性腹膜炎]]或[[腹腔脓肿]]。慢性穿孔较急性穿孔多见。[[腹部X线检查]]见膈下游离气体可确诊。亦可引起[[阑尾炎]]。阿米巴瘤(结肠[[肉芽肿]])不见,为结肠壁慢性炎性增生反应,形成肉芽肿,可致[[肠套叠]]或[[肠梗阻]]。活检有助于诊断。 (二)肠外并发症 以[[肝脓肿]]最为多见,脓肿穿破可延及附近组织器官。经血路可直接累及脑、肺、[[睾丸]]、[[前列腺]]、[[卵巢]]等。 阿米巴肝脓肿(Amoebic liver abscess)可发生于本病全过程中,或者病后数周至数年。多以长期不规则发热起病,[[体温]]可达39℃以上,以[[弛张热]]型多见,常伴右上腹或右下[[胸部]]疼痛,肝脏进行性肿大,压痛显著为主要临床表现。脓肿多数为单发,且多在[[肝右叶]],其原因多与右叶大,占整个肝脏体积的4/5,且肠道病变多在回盲部,该处大部[[血液循环]]经[[肠系膜上静脉]]流入肝右叶有关。肝脓肿若位于[[左叶]],可在较短时间出现明显的局部症状与[[体征]],但诊断较难。脓肿表浅可有局部压痛或具波动感,此时行肝穿刺见[[猪肝]]色、腥臭气味的脓汁,内含溶解坏死的[[肝细胞]]、红细胞、脂肪、夏科雷登结晶等,滋养体不多见,可在脓腔壁中找到,但未发现过包囊。若[[合并细菌感染]],则脓腔内为黄绿色或黄白色脓液。 慢性病例发热多不明显,可有[[消瘦]]、贫血、营养不良性水肿等。外周血象:[[白细胞]]总数早期多增高,后期可降至正常。[[粪便检查]]原虫阳性率不高。此时[[十二指肠]][[引流]]C管[[胆汁]]中可见滋养体。 [[肝功能]]检查,[[转氨酶]]大多正常,[[血清]]胆碱[[酯酶]]降低,[[碱性磷酸酶]]轻度升高。[[X线]]检查可见右侧膈肌抬高、活动受限,局部隆起更是诊断意义。左叶脓肿时,钡餐检查可见[[胃小弯]]受压和胃体左移现象。B型[[超声波]]、[[同位素]]肝脏扫描、[[CT]]扫描、[[核磁共振]]等检查均有助于诊断。 [[阿米巴肺脓肿]]多继发于肿脓肿,其主要症状与细菌性[[肺脓肿]]、[[支气管扩张]]相似。若并发[[支气管]]肺瘘时,可咳出大量咖啡色脓液。若并发[[胸膜炎]]时可有[[胸腔积液]],如呈咖啡色有助于诊断。 阿米巴[[心包炎]]较少见,可由左叶阿米巴肝脓肿穿入[[心包]]而致。症状与[[细菌性心包炎]]相似,是本病最危险的并发症。 ==诊断与鉴别诊断== (一)诊断 1. 2.粪便检查 显微镜下检出溶组织阿米巴为确诊重要依据。血性粘液稀便易找到滋养体、粪质部分易找到包囊。 3.[[乙状结肠镜检查]] 可见大小不等的散在潜形溃疡、边缘略隆起、红晕、溃疡间粘膜大多正常。自溃疡面刮取[[标本]][[镜检]],发现[[病原体]]机会较多。 4.X线钡剂[[灌肠]]检查 对肠道狭窄、阿米巴瘤有一定价值。 5.[[血清学检查]] 可用阿米巴纯抗原检测[[特异性抗体]],当体内有侵袭性病变时方形成[[抗体]],包囊携带者抗体检测为阴性。常用间接血凝、ELISA、间接荧光抗体、[[对流免疫电泳]]、[[琼脂]]扩散沉淀试验等。 (二)鉴别诊断 本病应与[[细菌性痢疾]]。[[日本血吸虫病]]、兰氏贾第[[鞭毛虫]]病、[[肠结核]]、非特异性[[溃疡性结肠炎]]相鉴别。阿米巴肝脓肿应与[[膈下脓肿]]、[[原发性肝癌]]、肝囊炎[[胆石症]]鉴别。 ==预后== 一般预后良好,暴发型病例、心包、肺、脑迁徙性脓肿以并发肠出血、肠穿孔等预后不良。 ==治疗== (一)一般治疗急性期应卧床休息,肠道[[隔离]]至症状消失、大便连续3次查不到滋养体和包囊,加强营养,必要时输液或[[输血]]。 (二)病原治疗 1.不能口服者可[[静脉滴注]]。注意本药[[副作用]]:偶有[[恶心]]、头昏、[[心悸]],白细胞降低等。 2. 3.氯散糖酸酯([[氯胺]]苯酯) 对轻型和包囊携带疗效为80~90%,是安全有效的抗肠腔内阿米巴药物。0.5g每日3次,连服10日。 4.[[吐根碱]]([[盐酸依米丁]])对大滋养体有直接杀灭作用,能迅速控制急性痢疾症状和肠外并发症,但对肠腔内小滋养体和包囊无效。成人每日mg或1mg/kg,深部[[肌肉注射]],连用6日。因其对[[心脏]]、[[肾脏]]有副作用,现已少用。 5.[[抗生素]] [[巴龙霉素]]、[[土霉素]]均为0.5g,每日4次,7~10日为一疗程,[[红霉素]]0.3g,每日4次,5~10日疗程。 6.[[中药]][[鸦胆子]]([[苦参子]])仁、[[白头翁]]、[[大蒜]]等均可使用。 (三)阿米巴肝脓肿的治疗 1.[[甲硝唑]] 0.4g,每日3次,炎症期疗程2~3周,脓肿期疗程4周,脓肿小者可穿刺排脓。 2.[[磷酸氯喹]] 0.5g,每日3次,2日后0.25g,每日3次,连用3周。用药7天未见效可改他药。 3.肝穿刺排脓在用药的同时也可[[穿刺]]排脓,脓腔较大者可在抽脓后注入土根碱30~60mg。抽出脓液应作培养,若继发细菌感染,应加用敏感抗生素。 ==预防== 本病预防原则与细菌性痢疾相同。应首先抓好“[[三管一灭]]”。重点注意饮食卫生,及时发现和治疗包囊携带者和慢性患者。 ==参看== *[[阿米巴痢疾]] {{Hierarchy footer}} {{传染病学图书专题}} {{导航板-传染病}}
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