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传染病学/病毒性肝炎的治疗
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{{Hierarchy header}} [[病毒性]]肝为目前尚无可靠而满意的[[抗病毒药物]]治疗。一般采用综合[[疗法]],以适当休息和合理营养为主,根据不同病情给予适当的药物辅助治疗,同时避免饮洒、使用肝[[毒性]]药物及其它对[[肝脏]]不利的因素。 '''(一)[[急性肝炎]]''' 多为[[自限性疾病]]。若能在早期得到及时休息,合理营养及一般[[支持疗法]],大多数病例能在3~6个月内临床治愈。 1.休息 发病早期必须卧床休息,至[[症状]]明显减轻、[[黄疸]]消退、[[肝功能]]明显好转后,可逐渐增加活动量,以不引起[[疲劳]]及肝功能波动为度。在症状消失,肝功能正常后,再经1~3个月的休息观察,可逐步恢复工作。但仍应定期复查1~2年。 2.营养 发病早期宜给易[[消化]],适合患者口味的清淡饮食,但应注意含有适量的热量、[[蛋白质]]和维生素,并补充[[维生素C]]和B族[[维生素]]等。若患者[[食欲不振]],进食过少,可由[[静脉]]补充[[葡萄糖]]液及维生素C。食欲好转后,应能给含有足够蛋白质、碳水化合物及适量脂肪的饮食,不强调高[[糖低]]脂饮食,不宜摄食过多。 3.[[中药]]治疗 可因地制宜,采用[[中草药]]治疗或中药[[方剂]][[辩证]]治疗。急性肝炎的治疗应[[清热利湿]]、[[芳香化浊]]、[[调气]][[活血]]。热偏重者可用[[茵陈蒿汤]]、[[栀子柏皮汤]]加减,或[[龙胆草]]、[[板兰根]]、[[金钱草]]、[[金银花]]等煎服;湿偏重者可用[[茵陈]][[四苓散]]、[[三仁汤]]加减。淤胆型[[肝炎]]多与[[湿热]]淤胆肝胆失泄有关,在[[清热解毒]]利湿的基础上,重用消淤[[利胆]]法,如[[赤芍]]、黛矾、硝矾散等。 '''(二)[[慢性肝炎]]''':应采用[[中西医]]结合治疗。 1.休息 在病情活动期应适当卧床休息;病情好转后应注意动静结合;至[[静止期]]可从事轻工作;症状消失,肝功能恢复正常达3个月以上者,可恢复正常工作,但应避免过劳,且须定期复查。 2.营养应进高蛋白饮食;热量摄入不宜过高,以防发生[[脂肪肝]];也不宜食过量的糖,以免导致[[糖尿病]]。 3.抗病毒药物治疗 (1)α-[[干扰素]](InterferonIFNα)能阻止[[病毒]]在[[宿主]][[肝细胞]]内复制,且具有[[免疫调节]]作用。治疗剂量每日不应低于100万U,皮下或肌注每日1次,亦有隔日注射1次者。疗程3~6个月。可使约1/3患者[[血清]][[HBV]] [[DNA]]阴转,HbeAg阳性转为抗-Hbe阳性,HBV DNA[[聚合酶]]活力下降,[[HCV]] [[RNA]]转阴,但停药后部分病例以上血清指标又逆转。早期,大剂量,长疗程干扰素治疗可提高疗效。[[副作用]]有[[发热]]、[[低血压]]、[[恶心]]、[[腹泻]]、[[肌痛]][[乏力]]等,可在治疗初期出现,亦可发生暂时性[[脱发]]、[[粒细胞减少]],[[血小板减少]],[[贫血]]等,但停药后可迅速恢复。 (2)[[干扰素诱导剂]] [[聚肌苷酸]]:聚肌苷酸([[聚肌胞]]。Peoly I:C)在体内可通过诱生干扰素而阻断[[病毒复制]],但诱生干扰素的能力较低。一般用量为2~4mg肌注,每周2次,3~6个月为一疗程;亦有采用大剂量(每次~40)静泳滴注,每周2次者。对HbeAg近期转阴率似有一定作用。无副作用。近又合成新药Ampligen(Poly I:C.12U)是一种作用较聚肌胞强大的干扰素诱生剂。 (3)[[阿糖腺苷]](Ara-A)及单磷阿糖腺苷(Ara-AMP)主要能[[抑制病毒]]的DNA聚合酶及[[核苷酸]][[还原酶]]活力,从而阻断HBV的复制,抗病毒作用较强但较短暂,停药后有反跳。Ara-A不溶于水,常用剂量为每日~15mg/公斤,稀释于[[葡萄]]液1000ml内,缓慢[[静脉滴注]]12小时,连用2~8周,副作用为发热、不适、[[纳差]]、恶心、[[呕吐]]、[[腹胀]]、全身[[肌肉]]及[[关节痛]]、血粘板减少等。 [[单磷酸阿糖腺苷]]易溶于水,常用剂量为每日~10mg/公斤,分为2次肌注,连续3~5周,或每日mg/公斤,分2次肌注,连续8周。可使血清HBv DAN转阴,DNA聚合酶转阴,[[HBsAg]][[滴度]]下降,HbeAg转为抗-Hbe。本品亦可能脉滴注。大剂量可产生发热、不适、[[下肢肌]][[肉痉]]痛、血小板减少等副作用。 (4)[[无环鸟苷]](Acyclovir)及6-脱氧无环鸟苷选择性抑制病毒DNA聚合酶,有较强的抗病毒活动,对人体的毒性较低。剂量为每日~45mg/公斤静泳滴注,7~14日为1疗程。有部分抑制病毒复制作用。大剂量可引起肾功能损害,[[静脉炎]]、[[嗜睡]]、[[谵妄]]、[[皮疹]]、[[ALT]]增高等。 6-脱氧无环鸟苷口服吸收良好,可长期服用。 (5)其它抗病毒药物 [[三氮唑核苷]](ribavirin)膦甲酸盐等,均在试用中。 (6)抗病毒药物联合治疗 如α-干扰素与单磷酸阿糖腺苷联合使用,有协同抗病毒作用,可增疗效,但毒性亦增大,α-干扰素与无环鸟苷、胶氧无环鸟苷、或与r-干扰素联合应用,均可增强疗效。 (7)α-干扰素加强地松[[冲击疗法]] 在干扰素治疗前,先给予短程(6周)[[强的松]],可提高患者对抗病毒治疗的敏感性,从而增强疗效。但在突然撤停强地松时,有激发严重[[肝坏死]]的危险。 4.[[中医]]中药治疗 (1)中医[[辨证论治]] 治疗原则为去邪、补虚及调理[[阴阳]]气血。湿热未尽者可参照急性肝炎治疗;[[肝郁脾虚]]者宜[[舒肝]][[健脾]],用[[逍遥散]]加减;[[肝肾阴虚]]者宜[[滋补肝肾]],用[[一贯煎]]加减[[脾肾阳虚]]者宜补脾肾,用[[四君子汤]]合金匮[[肾气丸]]等;气阴两虚者宜气阴两补,用人参养荣汤加减;[[气滞]]血淤者宜调气[[养血]],[[活血化瘀]],用[[鳖甲煎丸]]加减。 (2)促进肝[[组织修复]],改善肝功能,抗[[肝纤维化]]的中药治疗。 ①ALT升高长期不降者:湿热偏重者可选用[[垂盆草]]、[[山豆根]]及其制剂;湿热不显者可选用[[五味子]]制剂。在酶值降至正常后应该逐步减量,继续治疗2~3后停药,以防反跳。[[丹参]]和[[毛冬青]]有活血[[化瘀]]作用,与上述药物合用可提高疗效。 ②改善[[蛋白代谢]]:以[[益气养血]][[滋阴]]为主,可选用人参、[[黄芪]]、[[当归]]、[[灵芝]]、[[冬虫夏草]]等及[[当归丸]]、[[乌鸡白凤丸]]、[[河车大造丸]]等。 ③抗肝纤维化:以活血化瘀软坚为主,可选用桃红、红花、丹参、参三七、[[百合]]、山慈茹、[[柴胡]]、[[鳖甲]]、庹虫等。 5.[[免疫调节疗法]] 可选用以下制剂。 (1)[[特异性免疫]][[核糖核酸]] 能传递特异性[[细胞免疫]]与[[体液免疫]]。剂量为2~4mg每周2次,注射于[[上臂]]内侧或[[腹股沟淋巴结]]远侧皮下,3~6个月为1疗程。 (2)特异性转因子 能增强特异性细胞免疫。剂量为每次~4单位,每周2~3次,注射部位同上。 (3)普通[[转移因子]] 有增强细胞免疫功能及调节[[免疫功能]]的作用。剂量及注射部位与特异性转移因子相同。 (4)[[胸腺素]](肽)能提高细胞免疫功能及调节[[免疫系统]]。剂量每次mg,每周2~3次,注射部位同上。 (5)其它 右旋[[儿茶素]](四羟基[[黄烷]]醇)、[[左旋咪唑]]、中药[[人参]]、黄芪、灵芝、香菇等均可酌情采用。 6.[[免疫抑制疗法]] 用于[[自身免疫]]指标阳性或有肝外系统表现,而HBsAg阴性,且经其它治疗无效的慢性活动型肝炎。可用[[强的松龙]]、[[地塞米松]]、[[硫唑嘌呤]]等。 7.[[护肝]]药物 (1)[[维生素类]]:适量补充维生素C及B族维生素;[[维生素E]]有抗氧化、抗肝坏死作用,肝功障碍应予补充;[[凝血酶原时间]]延长者及黄疸患者应予Vit.K。 (2)促进[[能量代谢]]的药物:如[[三磷酸腺苷]]、[[辅酶A]]、[[肌苷]]等。 (3)提高[[血清白蛋白]]、改善[[氨基酸]]代谢的药物:[[复方支链氨基酸]]注射液静脉滴注。 (4)促进肝细胞修复和再生的药物:[[胰高糖素]](1mg)及[[普通胰岛素]](10U)加于葡萄糖液内静脉滴注。 (5)其它:[[肝泰乐]]、[[维丙胺]]、[[肝必复]]等可酌情选用。 '''(三)重型肝炎的治疗'''应及早采取合理的综合措施,加强护理,密切观察病情变化,及时纠正各种严重紊乱,防止病情进一步恶化。 1.支持疗法 (1)严格卧床休息、精心护理,密切观察病情,防止[[继发感染]]。 (2)每日入热量维持在67~134KJ/kg。饮食中的蛋白质含量应严格限制(低于20g/d),[[昏迷]]者禁食蛋白质。给予足量的维生素(E、C、B族、K)并予高渗葡萄糖溶液静脉滴注,其中可加[[能量合剂]]和[[胰岛素]]。入液量及糖量不可过多,以防发生[[低血钾]]及[[脑水肿]]。有条件可输入新鲜[[血浆]]、[[白蛋白]]或新鲜血。注意液体出入量平衡,每日[[尿量]]一般以100ml左右为宜。 (3)维持电解质和[[酸碱平衡]] 根据临床和[[血液]]化验以确定电解质的补充量。低钾者每日应补钾3克以上,低钠可酌予[[生理盐水]],不宜用高渗盐水纠正,使用[[利尿剂]]时注意防止发生[[低钾血症]]及[[碱中毒]]。 2.阻止肝细胞[[坏死]],促使肝细胞再生 (1)胰高糖素一胰岛素(G-I)疗法:胰高糖素1mg及普通胰岛素10U,加于葡萄糖液内静脉滴注,每日~2次。 (2)肝细胞再生因子静脉滴注或人胎肝细胞悬液静脉滴注,初步报告疗效较好。 3.改善[[微循环]][[莨菪]]类药物有改善微循环障碍的作用,可采用[[东莨菪碱]]或[[山莨菪碱]]加于葡萄糖液内静脉滴注。丹参、[[低分子右旋糖苷]]亦有改善微循环的作用。 4.防治[[并发症]] (1)[[肝性脑病]]的防治 ①预防和治疗[[氨中毒]]:(a)减少氨由肠道吸收:限制蛋白质摄入量(〈0.5克/公斤〉;口服肠道不易吸收的[[广谱]][[抗生素]](如[[新霉素]]每日2克或(及)[[灭滴灵]]0.2克每日4次;口服[[乳果糖]]15~20克一日3次,或食醋30ml+温水100ml保留[[灌肠]];禁用含氨药物。(b)降低[[血氨]]:[[谷氨酸]]盐(钠,钾等)及[[乙酰谷酰胺]]等药物静脉滴注;[[精氨酸]]或[[天门冬氨酸]]钾镁静脉滴注。(c)给予[[脲酶]][[拮抗剂]](如[[乙酰氧肟酸]]等)以减少[[尿素]]分解产氨。 ②纠正氨基酸比例失衡 提高血中[[支链氨基酸]]、[[亮氨酸]]、[[异亮氨酸]]的比例,可竟争性地减少芳香族氨基酸通过[[血脑屏障]],从而减少[[神经]]抑制介质5-[[羟色胺]]的形成,有利于防治[[肝性昏迷]]。可予复方支链氨基酸制剂500ml/日静脉滴注。 ③抗假神经传导介质:[[左旋多巴]]进入脑组织,经[[多巴]][[脱羧酶]]的作用转变为多巴胺后,与假性神经传导介质C羟苯[[乙醇胺]]、[[苯乙醇]]氨等)相[[拮抗]]竟争,可促使患者苏醒。用法:左旋多巴每次~150mg加于10%葡萄糖液内静脉滴注,每日~3次;或每日~4克,分4次口服。用本药过程中,禁用Vit.B6和[[氯丙嗪]]。 (2)脑水肿的防治 如出现[[颅内压增高]]的征象,应及时静脉给予高渗[[脱水]]剂(如20%[[甘露醇]]、25%[[山梨醇]]等)及利尿剂。并可给东莨菪碱或山莨菪碱以改善微循环。使用脱水剂时应注意维持水与[[电解质平衡]]以及防止[[心脏功能]]不全。 (3)防治[[出血]] 给予Vit.k1肌注或静脉滴注、[[凝血酶原复合物]]或新鲜血浆滴注等。如有[[胃肠道]]大出血,可给予新鲜全血静脉滴注,胃粘膜[[糜烂]]或[[溃疡]]引起渗血者可予[[三七粉]]或[[云南白药]]口服。 (4)防治[[肝肾综合征]]注意避免各种诱发因素,如大量放[[腹水]],过度利尿,消化道大出血导致引起的[[血容量]]逐降,低钾血症,重度黄疸、继发感染、[[播散性血管内凝血]]以及肾毒性药物的使用等。当出现[[少尿]]时,可静脉给予[[低分子右旋糖酐]]、白蛋白或血浆等以扩充容量,并可给予小剂量[[多巴胺]]静脉滴注以增进[[肾血流量]]。有条件者早期采用[[透析]]疗法。 (5)防治腹水 静脉滴注白蛋白、新鲜血浆等以提高血清白蛋白水平;使用利尿剂时注意并用具排钾(如[[氢氯噻嗪]])和潴钾(如[[安体舒通]]、[[氨苯蝶啶]])作用者,以避免引起电解质失调。 (6)防治[[继发性感染]] 精心护理,诊疗操作尽可能做到[[无菌]];在病程中注意观察有无[[腹膜炎]]、[[肺炎]]、[[尿路感染]]等征象;在使用皮质激素的患者,[[感染]]的[[临床表现]]常不明显,尤应提高警惕。一旦发生感染,应及早选用敏感的抗感染药予以控制,且注意药物须对肝、肾无毒性或影响较小。 5.抗病毒药物(见慢性肝炎的治疗) 6.[[免疫]]增强及免疫调节疗法(见慢性肝炎的治疗)。 7.[[肾上腺皮质激素]] 急性重型肝炎早期应用可能有益。可予[[琥珀酰]][[氢化可的松]]每日~500mg加于葡萄液内静脉滴注,5~7天为一疗程。宜同时给予免疫调节剂。 8.人工[[肝支]]持疗法 如[[血液透析]]、[[血浆交换]]、肝脏移植、[[交叉循环]]可部分除去血液中的有害物质,[[代偿]]肝脏功能。但尚存在不少问题。 9.中医药治疗对湿热毒盛者可予[[茵栀黄注射液]]静脉注,或[[黄连解毒汤]]口服;对气营两燔者可予[[清瘟败毒饮]]加减;对湿热伤营入血,迫血妄行者,以[[清营汤]]合[[犀角地黄汤]]加减;对神识昏迷者以[[安宫牛黄丸]]加减;若见[[气虚]]上脱,阴阳隔绝,当速予[[生脉散]]注射液或配合大剂[[西洋参]]煎汤频服。 (四)淤胆型肝炎的治疗 酌情选用[[氢化泼尼松]]每日~60mg口服或[[氟美松]]每日~15mg溶于葡萄糖液内静脉滴注。[[瘙痒]]明显者可口服异丁嗪5mg每日2次,或[[消胆胺]]每日~3克。 {{Hierarchy footer}} {{传染病学图书专题}} {{导航板-传染病}}
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