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临床生物化学/常用标本及收集
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{{Hierarchy header}} ⒈[[血清]](浆)第一节中已谈到,在药物的[[体内过程]]中,[[血浆]]中的药物(血药)起了中央枢纽的作用,可视做药物体内变化的一面镜子,因此有关[[药动学]]的资料几乎均是通过对血药的研究获取的。另一方面,绝大多数药物在达到分布平衡后,虽然不是均匀分布,但[[血药浓度]]和靶位[[药物浓度]]成比例,故也和效应间存在量效依存关系。现已建立了不少药物的治疗血药浓度范围及[[中毒]]水平的群体资料,并且[[血液]]也易于采集。由于以上原因,血液是TDM工作中最常使用的[[标本]]。以血液为TDM标本时,测定血浆或血清中的药物均可,因为药物不和血浆纤维蛋白结合,许多药物的对比研究也证实了血浆和血清中的浓度相等。为避免抗凝剂与药物间可能发生的化学反应及对测定过程的干扰,TDM工作中通常以血清为检测标本。 大多数药物在血液中都程度不等地和[[血浆蛋白]]形成可逆结合,显然游离药物浓度和效应间的关系更密切。笼统地测定包括与[[蛋白]]结合部分和游离部分的总血药浓度,并不能反映各种原因所致药物[[血浆蛋白结合率]]改变而产生的游离药物浓度变化。虽然可通过详细的用药史询问,检测血浆蛋白浓度等方法,协助了解有无影响药物[[血浆蛋白结合]]的因素存在,从而在评价总血药浓度时加以考虑,但仍不可靠。尽管直接测定游离血药浓度操作繁杂,在TDM工作中仍日益主张直接测定游离血药浓度,特别是血浆蛋白结合率高的药物。因为此类药物血浆蛋白结合率的轻微改变,将导致游离药物浓度的明显变化而显著影响药效。但本书及文献中报告的有关药物的治疗浓度范围、中毒水平,除特别说明的外,仍是指血清(浆)药物总浓度。 [[血液标本]]通常在外周静脉采集。为了能正确反映整个[[体循环]]中的药物浓度,[[静脉注射]]或滴注用药时,不宜在同一[[静脉]]取血,特别是正滴入药物期间、注入药物后短期内或有外漏时。此外[[肌肉注射]]或皮下用药后,也应尽量避免在注射部位回流静脉取血。 ⒉[[唾液]]唾液可无损伤地采集,为病人乐意接受。唾液中的药物除极少数种类可以[[主动转运]]方式进入外,大多是由血浆中未与[[蛋白质]]结合的游离药物,尤其是高脂溶性的[[分子]]态游离药物,以[[被动扩散]]的方式进入。另一方面,与血浆相比,唾液中蛋白量甚少,并且为[[粘蛋白]]、[[淀粉酶]]、[[免疫球蛋白]]等不与药物结合的蛋白质,因此唾液中的药物几乎均以游离态存在,并和血浆中游离药物浓度关系密切,用以反映靶位药物浓度较总血药浓度更适合。但是,唾液pH波动在6.2-7.6范围内,平均约6.5。唾液pH的波动将导致与稳定的血浆pH间的差值变动,从而改变药物在两种体液间产生不稳定的[[解离]]度和分配比,即唾液药物浓度与血浆游离药物浓度比值出现波动。此外,[[唾液分泌]]量及成分受机体功能状态影响,若处于高分泌状态,将产生大量稀薄唾液,一些扩散慢的药物将难以和血药达分布平衡。由于前述pH差异,一般中性或[[弱酸]]性药能较快进入唾液,达到分布平衡;而碱性较强的药物则相反,往往出现唾液中的药物浓度较血药浓度滞后的现象。鉴于以上原因,用唾液作TDM标本主要适用于下列情况:①已知唾液药物浓度与血浆药物浓度(总浓度或游离药物浓度)比值较恒定的药物;②在唾液与血浆间能较快达到分布平衡的药物,多数弱碱性、中性及在体内分布属单室模型的药物都属此;③本身或同时使用的药物应无抑制唾液分泌的M[[胆碱受体]]阻断作用。[[丙咪嗪]]等三环类[[抗抑郁药]]、[[氯丙嗪]]等[[吩噻嗪]]类抗精神分裂症药、[[苯海拉明]]等抗组胺药及[[阿托品]]等[[胃肠解痉药]],都可抑制唾液分泌,改变唾液[[中药]]物浓度,并且收集唾液困难,所以不能用唾液作TDM标本。 有关唾液药物浓度与药物效应间关系的资料极少,因此以唾液为标本进行TDM时,结果的解释评价多通过建立唾液与血药浓度间的关系,再借助后者资料进行。 可用唾液作TDM的药物有[[对乙酰氨基酚]]、[[水杨酸]]类、[[苯妥英钠]]、[[苯巴比妥]]、[[氨茶碱]]、[[甲磺丁脲]]、锂盐等。特别是锂盐,虽是以主动转运方式进入唾液,其唾液浓度可为血浆的2~3倍,但对同一个体,达[[稳态]]浓度后,其二者间比值相当恒定,尤宜采用。 唾液标本的收集宜在自然分泌状态下进行。可采用自然吐出,或用特制的负压吸盘采集。[[咀嚼]][[石蜡]]块等机械刺激可促进唾液排出,若以[[维生素C]]、[[柠檬酸]]等置于[[舌尖]],虽可刺激唾液大量分泌,但因可降低唾液药物浓度,改变唾液pH及可能干扰测定,不宜使用。唾液采集后,最好立即测定其pH,以便供解释结果时参考。若为口服用药,应在口服后充分漱口,并不宜在服药后短期内取样,以免残留药物污染干扰。[[口腔]]有[[炎症]]时,炎性[[渗出]]物可能干扰测定,不宜用唾液作为TDM标本。 ⒊尿尿液也可无损伤收集。尿中的药物除少数有机酸、碱类药可以在[[近曲小管]]被主动分泌入尿外,大多数药物(游离部分)都是从[[肾小球]]以滤过方式,由血浆进入原尿中。随着尿液生成过程中的浓缩,[[尿药浓度]]逐渐升高,大多远远高出血药浓度,因此易于测定,这也是其优点。 从理论上讲,以滤过方式从肾小球[[排泄]]的药物,任一时刻的排泄速率等于该药的肾清除率(Clτ)和该时血浆药物浓度(严格说应为游离药物浓度)(C)之乘积。一般(&gt;τ)恒定,因此药物的尿排泄率与血浆药物浓度成正比。若分时段连续收集尿液,假设每时段内尿药平均排泄速率恰等于该时段中点时刻的排泄速率,则根据该时段平均尿药浓度(C)及[[尿量]](V<sub>u</sub>)和时间(t),可计算出该时段中点瞬时尿药排泄速率=C.VEN-US;mso-fareast-language:ZH-CN;msou/t。如果知道该药的Cl,便可求得该时段中点时刻的血药浓度。根据上述理论和方法,还可求得该药的[[消除速率常数]]k等有关[[药动学参数]](参见有关药动学专著)。但上述假设与实际有差异,尿液生成不可能是均匀的,并且未考虑影响[[肾小管]]对药物[[重吸收]]的因素,特别是尿液pH改变对其中的药物解离度的影响所致被动扩散重吸收的变化。事实上,尿液pH随饮食成分、水电解质和[[酸碱平衡]]状态的改变而变化,可有较唾液pH更大的波动。因此,在TDM的实际工作中以尿为标本甚少。但对用作治疗[[泌尿道感染]]的药物,及可产生肾小管损害的药物,检测尿药浓度则有其特殊意义。 ⒋其他体液直接测定[[脑脊液]]中的药物浓度,可排除血-脑屏障对[[药物分布]]的影响,并且脑脊液中蛋白质少,对作用于[[中枢神经系统]]的药物,更接近于靶位浓度。但因取样特别是多次取样难以实现,而有关脑脊液中药物的药动学资料少而不完全,故在TDM工作中不易推广。因同样原因,直接测定其它靶位组织或体液药物浓度,在TDM中也极少应用。 {{Hierarchy footer}} {{临床生物化学图书专题}}
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