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中医诊断学/中医病案的书写格式
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{{Hierarchy header}} '''(-)[[门诊]]病案''' 由于门诊病人较多,诊病的时间较短,因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备,其格式简述如下: '''门诊首次病案书写格式及内容''' 姓名 性别 年龄 职业 工作单位 就诊时间 [[问诊]]: [[主诉]]: 病史: 望、闻、[[切诊]]: 辨症分析: 诊断:(病名后的括号内写证型) 治法 方药:(方名、药味及剂量) 医嘱: 医师签全名: 年 月 日 '''(二)住院病案''' '''住院病案格式的内容和要求''' 住院号 姓名 性别 年龄 婚否 民族 籍贯 职业 工作单位 家庭住址 入院日期 病史陈述者 病史采集时间 发病节气 家属姓名 电话号码 (1)问诊 ①主诉:简炼,提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。 ②现病史:较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要[[实验室检查]]结果,还要围绕主症,按“[[十问]]”了解一般情况。 ③既往史:了解过去的健康和患病情况。 ④个人史:个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、[[劳动卫生]]、预防注射等。妇女还应询问[[月经]]、婚育情况。 ⑤家族史:了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。 (2)[[望诊]]: ①全身: 神:神志是否清醒,精神如何。 色:指气色。面色是否正常,有无[[病色]]。如青、赤、黄、白、黑,或鲜明、暗晦、枯涩等。 形态:指形体动态,高矮、[[胖瘦]]、强弱、[[胸廓]]的宽厚与狭窄,[[皮肤]]的润泽与枯燥,注意有无[[天柱骨倒]],[[肌肤甲错]],[[龟背]]、[[鸡胸]],震颤,[[瘫痪]],[[浮肿]]以及头面部,四肢,行走坐卧等是否正常。 ②分部:[[舌象]]:应详细描述。 描述头面、[[毛发]]、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、[[咽喉]]、颈、胸、腹背、皮肤、手(足)指(趾)甲等总部位的情况,小儿还应检查[[食指]][[络脉]]。 [[排泄物]]:[[大便]]的颜色、量、形;[[小便]]的色、量;呕吐物的内容、色、量;痰涎的形、色、量。 (3)[[闻诊]] ①听:[[听声]]音,包括语言、[[呼吸]]、[[咳嗽]]、[[呕吐]]、腹声、儿啼声、[[嗳气]]、[[呃逆]]、哮声、呻吟等。 ②嗅:注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便,小便,经带的气味。 (4)切诊 ①[[切脉]]:详细记述[[脉象]],如左右,寸、关、尺,或浮、中、[[沉脉]],有差别时必须记录清楚。 ②按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度;有无触痛[[拒按]];[[腹部]]有无积聚痞块;颈、腋、[[腹股沟]]处是否有[[瘰疠]],[[瘿瘤]]、肿物等;[[耳穴]]、体穴之[[压痛]],[[虚里]]跳动,[[水肿]]压痕等。 (5)专科应有的检查,如[[外科]],[[五官科]]等检查。 (6)[[四诊]]摘要 (7)[[辨证]]分析 (8)诊断: [[中医]]病名(证型) 西医病名 (9)治疗计划 ①[[治则]] ②方药及其它治疗方法如[[针灸]]、[[按摩]],其它[[外治法]]。 ③调护 实习医师 住院医师(签全名) [[主治医师]] 年 月 日 {{Hierarchy footer}} {{中医诊断学图书专题}}
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中医诊断学/中医病案的书写格式
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