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中医妇科/妇科检查
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{{Hierarchy header}} '''一、[[妇科]][[体格检查]]''' 妇科体格检查,应在采集病史后进行。检查内容包括全身检查、[[腹部]]检查和[[妇科检查]]。 (一)全身检查 [[妇科疾病]]可产生[[全身症状]],其他系统的[[疾病]]也可发生妇科[[症状]],因此应常规作全面的全身检查。常规测量[[体温]]、[[呼吸]]、[[血压]],必要时还应测量体重和身高。其他检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及[[毛发]]分布情况、[[皮肤]]、[[淋巴结]]、[[头部]]器官、颈、[[乳房]]、心、肺、肝、脾、[[脊柱]]、四肢等。 (二)腹部检查 检查时注意腹部是否隆起,[[触诊]]肝脾是否肿大及有无[[压痛]],有无[[腹水]],能否触到肿块,若有应注意其部位和大小(以厘米为单位或用相当[[妊娠]]月份表示)、形态、硬度、活动度、表面是否光滑、有无压痛。[[叩诊]]有无水波感及移动性浊音。[[听诊]]有无[[肠鸣音]],疑为妊娠应听诊有无胎[[心音]]、胎动等。 (三)妇科检查 检查前先[[排尿]],必要时导尿,大便充盈者先[[排便]]。上检查台,取[[膀胱]]截石位。检查应仔细,动作要轻柔,态度要严肃,关心体贴患者。 1.外阴检查察外阴的发育、[[阴毛]]多少及分布,外阴和[[尿道]]有无[[红肿]]或慢性炎症,[[前庭大腺]]是否肿大,外阴有无[[畸形]]或[[肿瘤]],[[处女膜]]是否完整,有无[[会阴]][[裂伤]]、[[阴道]]前后壁膨出及[[子宫脱垂]]等。 2.阴道窥器检查阴道窥器先用肥皂水浸湿,拟作[[阴道分泌物]][[涂片]]检查时可蘸[[生理盐水]],将窥器两叶合拢,倾斜45℃,沿阴道侧后壁轻轻插入,然后转成正位,张开窥器两叶直至完全暴露宫颈为止。先观察阴道粘膜皱襞多少,有无畸形、红肿、[[出血]]、[[溃疡]]或肿物,并注意分泌物量、性质、颜色、有无臭味;再观察宫颈大小,粉红色或紫蓝色,外口圆形或横裂,有无[[糜烂]]、裂伤、[[外翻]]、[[息肉]]或肿物。需作[[宫颈刮片]]或阴道涂片时,应于此时进行。未婚妇女禁作窥器检查,仅作肛诊。 3.双合诊检查者一手的食、中两指或[[食指]]伸入阴道内,同时另一手在腹部配合检查,称为双合诊。双合诊是妇科检查最常用的方法,目的是扪清阴道、[[子宫颈]]、[[子宫体]]、[[输卵管]]、[[卵巢]]及宫旁[[结缔组织]]等情况。 检查方法为一手戴橡皮手套,食、中二指蘸肥皂水或生理盐水,轻轻沿阴道后壁进入阴道,检查阴道通畅情况和深度,有无肿块、[[疤痕]]或畸形,再触扪子宫颈大小、形状、硬度及颈口情况,有无[[接触性出血]],上举或摇摆子宫颈有无疼痛。随后将阴道内两指平放在[[子宫]]后方,阴道内[[手指]]向上向前抬举宫颈,腹部手指向下向后按压腹壁,两手共同配合即可触知子宫的大小、位置、形状、软硬度、活动度及有无压痛。若子宫为后位,食、中两指先在后穹窿上抬子宫,再进行检查,或将子宫复成前倾位再触扪。扪清子宫后,阴道内两指移向一侧[[穹窿]]部。检查左侧附件时,移向左侧穹窿,与腹壁手对合,然后移向另侧穹窿检查另侧附件。正常时输卵管不能触及,卵巢有时可摸到,约4cmX3cmXlcm大小。检查附件应注意有无肿块、增厚或压痛,如扪及肿块要了解其大小、形状、软硬度、活动度、有无压痛以及和子宫的关系。肠管内粪块可误为肿块,但粪块受压时易变形,有泥块样感觉。 4.三合诊即阴道、[[直肠]]及腹部联合检查。以一手的食指伸人阴道,中指伸人直肠,另一手位于腹部的检查法称为三合诊,可弥补双合诊的不足。用于了解后倾后屈子宫的大小和形态,主韧带、宫骶[[韧带]]、阴道直肠隔、[[骶骨]]前方及直肠本身的情况。如有肿块,可以了解肿块后壁的形态及其与盆壁的关系,可估计[[盆腔]]癌肿[[浸润]]盆腔的范围。 5.肛腹诊一手食指蘸肥皂水伸入直肠,另一手在腹部配合检查,称为肛腹诊。适用于未婚妇女、[[处女膜闭锁]]或经期不宜作双合诊者。 6.妇科检查记录妇科检查后应将检查结果按下列解剖部位顺序记录。 外阴:发育情况及婚、产类型。 阴道:是否通畅,粘膜颜色及皱襞是否平滑,分泌物量、色、性状、有无臭味。 子宫颈:大小、硬度,有无糜烂、裂伤、息肉、腺[[囊肿]],有无接触性出血、举痛等。 子宫:位置、大小、硬度、活动度,有无压痛等。 附件:有无增厚、肿块、压痛。如有肿物,应记录其位置、大小、硬度、表面光滑或有[[结节]]状突起、活动度、有无压痛以及与子宫及盆腔的关系,左右两侧情况应分别记录。 '''二、辅助检查''' (一)卵巢功能检查 1.基础体温测定[[排卵]]后产生的[[孕激素]]作用于体温中枢能使体温升高。基础体温测定常用来测定有无排卵和早孕。 (1)检查方法每日清晨醒后,立即用[[口表]]所测之体温为基础体温。将此体温记录于表格内并绘成基础体温曲线供了解卵巢的功能。一般需要连续测量3个月以上。 (2)临床意义有排卵的基础体温呈双相型,即在排卵[[前体]]温略低,排卵后体温上升0.3℃-0.5℃。如未妊娠,则于[[月经]]前体[[温下]]降。如为早孕妇,则体温不下降,持续在37℃上下。无排卵周期中的基础体温始终处于较低水平,呈单相型。此法易受许多因素影响,如夜班工作、[[感冒]]或其他疾病、[[性交]]或服用药物均须注明。生活不规律或睡眠不好者不适于这一诊断方法。 2.予宫颈粘液检查宫颈粘液受[[雌激素]]和孕激素的影响而发生[[周期性]]变化。在雌激素影响下,可产生稀薄的、似蛋清样、拉丝长度可达lOcm的含水量高的宫颈粘液;在孕激素影响下,宫颈粘液变粘稠,拉丝长度仅为1-2cm。宫颈粘液在雌激素影响下出现羊齿叶状结晶,结晶主要由[[蛋白质]]和钠、钾结合所形成。从[[月经周期]]第7天起即依次出现不典型结晶、较典型结晶,在排卵期出现典型结晶,排卵后结晶逐渐减少,一般在月经周期22天不再出现结晶,而在孕激素的影响下出现椭圆体。 (1)检测方法取材前先擦净子宫颈外口及[[阴道穹]]窿的分泌物,用干燥长吸管或长无齿镊,伸入[[子宫颈管]]lcm左右,取出粘液,置于玻片上,顺一个向拉成丝状,并可观察其最长度.自然干燥后[[镜检]]。宫颈粘液涂片形态如下: 典型结晶(+++)满布直而细长、分枝繁复的羊齿叶状结晶。 较典型结晶(++)结晶较阔而粗短,稍弯曲,边缘较厚,色较暗。 不典型结晶(+)形态较多,有的分枝短而稀疏,如雪后树枝,或呈[[金鱼草]]状及苔状,分枝纤细: 椭圆体较[[白细胞]]大2-3倍,但稍窄,顺长轴向同一方向排列,透光度大,有亮感。 无结晶形成涂片中无结晶可见,仅有不成形的粘液,或其中可见[[上皮细胞]]及白细胞。 (2)临床意义常用于[[不孕]]、[[月经失调]]及早孕等。宫颈粘液涂片出现典型结晶,多表示接近排卵期,对不孕患者有指导意义。[[闭经]]患者如持续出现典型结晶,说明雌激素过高;如无结晶形成或仅有不典型结晶,多为雌激素过低。如涂片持续全系排列成行的椭圆体,而无羊齿状结晶出现,为妊娠现象。早孕时如见到不典型结晶,预示有先兆[[流产]]可能。宫颈粘液涂片结晶在反映雌激素水平方面,不如阴道涂片准确,但其优点是检查方法简便易行。 3.阴道脱落[[细胞]]检查阴道上皮细胞受卵巢[[激素]]的影响,而有周期性改变,妊娠时也有相应的变化,故观察阴道脱落细胞可以间接了解卵巢功能及[[胎盘]]功能。阴道脱落细胞中还有来源于子宫颈及其内生殖器等处的上皮细胞,故又可协助诊断[[生殖器]]不同部位的[[恶性肿瘤]]及观察治疗效果,但均应作动态连续观察才能正确诊断。为判断卵巢功能进行的阴道脱落细胞检查,主要了解雌激素水平。雌激素水平越高,阴道上皮细胞[[分化]]越成熟。在雌激素影响下,阴道[[上皮]]表层细胞增多,[[细胞核]]致密,故以致密核细胞百分数表示雌激素影响的程度。 当雌激素水平低落时,表层细胞极少而出现底层细胞,故以底层细胞百分数表示雌激素低落程度。 (1)检查方法取[[标本]]前24小时,阴道内禁止任何刺激,如性交、阴道检查、灌洗及局部上药等。用清洁干燥的钝头刮板在阴道上1/3段侧壁轻轻刮取分泌物,在玻片上向一个方向推移,作均匀薄涂片,固定及[[染色]]后进行镜检。 (2)临床意义即卵巢功能的[[细胞学]]诊断标准。 雌激素影响时涂片中无底层细胞,以致密核表层[[细胞计数]],划分四级:雌激素轻度影响:致密核细胞约占20%以下。见于经期刚过,或接受小量雌激素治疗时。 雌激素中度影响:大多数为表层细胞,致密核细胞占20%-60%。见于卵泡迅速发育时,或在排卵前期及患者接受中等剂量雌激素治疗时。 雌激素高度影响:细胞全属表层,致密核角化细胞占60%-90%。在正常排卵期或接受大剂量雌激素治疗时可见。 雌激素过高影响:致密核及嗜[[伊红]]表层细胞超过90%。见于患[[颗粒细胞瘤]]及[[卵泡膜]][[细胞瘤]]等患者。 雌激素低落时以底层细胞计数,分为四级: 雌激素轻度低落:底层细胞在20%以下。见于卵巢功能低下者。 雌激素中度低落:以中层细胞为主,底层细胞约占20%-40%。见于[[哺乳期]]或闭经期者。 雌激素高度低落:底层细胞约占40%以上。见于绝经期及卵巢功能缺损患者。 雌激素极度低落:全部为底层细胞。见于卵巢切除后或绝经后者。 4.[[子宫内膜]][[活组织检查]]刮取子宫内膜作[[病理]]检查,可用于了解卵巢功能及不孕妇女的内膜情况。刮取子宫内膜应严格按照刮宫步骤进行,应在经前1-2天至月经来潮6小时内刮取内膜。如在经前取内膜,须排除妊娠的可能性。[[子宫内膜病]]检结果,如为分泌期内膜则说明有排卵;如为[[增殖]]期内膜则无排卵;有腺体[[增生]]时则应考虑为子宫内膜增殖症。如果在出血第5天取子宫内膜病检,有增殖期、分泌期子宫内膜同时存在,则应考虑为[[黄体]][[萎缩]]不全。 5.常用[[激素测定]] (1)雌激素测定雌激素的测定主要检查卵巢与胎盘的功能。一般用荧光分光光度法测定24小时尿中[[雌三醇]](E,)含量。雌激素(即雌三醇)排出量降低,见于原发或继发的卵巢功能不足,或受药物抑制,如应用合成[[避孕药]]后。雌激素排出量增加,见于无排卵型[[功能失调性子宫出血]],或受药物刺激,如应用[[氯米芬]]([[克罗米芬]])、[[绒毛膜促性腺激素]]后。患有[[肝脏]]疾患因肝脏不能将雌激素[[灭活]],尿中排出量升高<[[血浆]]E3测定,可用放射免疫法)。 (2)孕激素测定主要用于了解卵巢有无排卵。孕激素主要在肝脏中[[代谢]],降解为孕[[二醇]]。尿中孕二醇测定常用气相色谱层[[析法]],需收集24小时尿液(血中[[孕酮测定]]可用放射免疫法或[[蛋白]]结合分析法)。 (3)绒毛膜促性腺激素测定用放射免疫法测定,主要用于诊断早期妊娠以及[[滋养细胞]]瘤的诊断、疗效观察及随访。 (4)17羟和17酮[[类固醇]]测定由[[肾上腺皮质]]分泌,通过检查尿中的含量可了解肾上腺皮质功能与所患妇科疾病的关系。肾上腺皮质肿瘤、卵巢含[[睾丸]]细胞瘤时排出量增高,肾上腺皮质功能减退时排出量减少。 (二)阴道分泌物悬液检查 1.[[滴虫]]检查将[[棉签]]自阴道后穹窿蘸取分泌物后,放人预先置有少量生理盐水的[[玻璃试管]]内,或直接与一滴生理盐水在玻片上和匀,立即在[[显微镜]]下检查。阴道滴虫是一种[[鞭毛]][[原虫]],梨形,有前鞭毛四根,后鞭毛一根,较白细胞稍大(图15-15),如见到活动的滴虫,为阳性。如天冷或放置时间过长则原虫不再活动,此时滴虫与白细胞不易区别而不能作诊 断,故需注意保暖及立即检查。 [[真菌]]检查真菌中的[[白色念珠菌]]常引起[[霉菌性阴道炎]],可用10%[[氢氧化钠]]作[[白带]]悬液检查,因氢氧化钠能使粘液及大部分[[细胞溶解]],而真菌却不受影响,这样能使视野更为清晰。还可用[[龙胆紫]]染色法,即将分泌物涂于干燥玻片上,干燥后染以1%龙胆紫,随即冲洗后镜检。镜下白色念珠菌形如链状或分枝状,可见到[[菌丝]]与[[孢子]]。 (三)防癌检查 1.宫颈刮片检查在[[采集标本]]前24小时内患者要避免性生活、阴道用药或[[阴道冲洗]]等。采集标本所用器具如刮板和阴道窥器等,均应干燥、清洁,避免用润滑剂。用阴道窥器 暴露官颈,在宫颈鳞状与柱状上皮交界处轻轻刮取一周。如子宫颈上盖有较多白带时,应先用干[[棉球]]将白带轻轻拭去后再作刮片。取材后涂于玻片上,涂片须薄而均匀,不可用力过重,以防破坏细胞而使其变形。涂后的玻片放到95%[[乙醇]]中固定10分钟以上,然后用巴氏或[[苏木精]]-伊红染色,检查有无[[癌细胞]]。细胞学诊断标准一般常用的是巴氏5级分类。 I级:正常。为正常的阴道细胞图片。 Ⅱ级:[[炎症]]。细胞核普遍增大,淡染或有双核,有时[[染色质]]稍多,胞浆可有变形,有时可见核周晕及浆内空泡。 Ⅲ级:可疑癌。胞浆改变少,主要改变在[[胞核]],核增大,[[核形]]可以不规则或有双核,染色加深,此种改变称为“核[[异质]]”,或称“[[间变]]细胞”,核与胞浆比例改变不大。 Ⅳ级:高度可疑癌。细胞具有恶性改变,核大,深染,核形不规则,核染色质颗粒粗,分布不匀,胞浆少。但在涂片中癌细胞量较少。 V级:[[癌症]]。具有典型癌细胞的特征且量多。 2.子宫颈活体组织检查如阴道细胞学检查或其他检查发现为可疑[[子宫颈癌]]时,须进一步通过病理组织的切片检查确诊。取材应在肉眼可疑[[癌变]]区,尽可能在鳞状与柱状上皮交界处;亦可在涂抹碘溶液后,在碘液不着色区多处取材;无明显病变者可在3、6、9、12点处取材。活检后可用[[消毒]][[纱布]]紧压[[止血]],留一点纱布头于阴道口,嘱患者于12-24小时后自行取出。所取组织放人10%[[甲醛溶液]]中送检。 碘液配制法:碘1s,[[碘化钾]]2g,加水300mi,放棕色瓶中以免变质。 3.[[诊断性刮宫]]如需排除[[子宫体癌]]或子宫颈管癌时,必须采用分段[[刮宫术]],即先刮取子宫颈管组织,然后探测宫腔深度,再刮取[[子宫腔]]内膜组织,最后取宫颈活检,标本分别固定于10%甲醛溶液中送检。 (四)输卵管通畅检查 1.[[输卵管通液术]]术前必须确定患者无内外生殖器[[急性炎症]],手术应于月经干净后3-7天进行。 操作方法外阴消毒后铺巾,检查子宫位置,阴道、宫颈常规消毒后,用子宫颈钳固定子宫颈[[前唇]]并稍向外牵引,按子宫腔方向将通液[[导管]]放入,并尽量使橡皮塞与宫颈紧贴以防漏液。放好通液导管后,可用20ml[[注射器]]连接于通液导管,将[[无菌]]生理盐水或0.25%[[普鲁卡因]]20ml缓缓注入,如果无阻力,无液体外溢,注完后回吸液体在2ml以内,则表示输卵管通畅。如果注入6-8ml后,即有阻力,患者感到下腹胀痛,应停止注入,待症状好转后再注入,如仍有阻力即为输卵管不通,可待下次月经净后再试,连续3次不通者,可定为输卵管阻塞。此法较[[通气]]术简便,且可在通液中加入[[抗生素]]、[[糜蛋白酶]]或[[肾上腺皮质激素类药物]],用以治疗局部炎症;缺点是不能确定哪侧输卵管不通。 注如果用[[输卵管粘堵术]]导管施行通液术,使导管分别对接于子宫角的输卵管近端,便可测知哪侧输卵管通畅或不通畅。 2.子宫榆卵管[[碘油造影]]一般经通气或通液术证实输卵管不通后再行造影,借此来确定阻塞位置和手术可能性。另外也用来协助诊断子宫、[[输卵管结核]],[[子宫畸形]],子宫腔粘连及较小的[[子宫粘膜下肌瘤]]等。术前须作[[碘过敏]]试验,一般可作[[皮肤划痕]]试验,将25%[[碘酊]]涂布于[[前臂]]屈面约2-3cm直径范围,再在其上作划痕,过20分钟观察有无红肿反应,阴性者可行造影c其他准备与通液术基本相同。常用[[造影剂]]为40%[[碘化油]]6-l0ml,徐徐注入子宫,并同时在透视下观察子宫及输卵管充盈情况,全部注入后立即摄片,24小时后再摄片一次,以观察腹腔内有无游离的碘化油。造影后2周内禁止性交及[[盆浴]],以免[[感染]]。 (五)子宫腔[[探针]]检查 主要了解官腔深度、方向及是否规则。常用于[[盆腔肿物]]与子宫的鉴别,了解畸形子宫的情况及有无官腔粘连等。操作时应严格消毒,动作要轻柔,避免发生[[子宫穿孔]]。 (六)[[后穹窿穿刺术]] 经阴道后穹窿向盆腔最低部[[穿刺]],可协助了解子宫直肠陷凹内有无[[积液]],如[[血液]]、脓液等,以协助诊断[[异位妊娠]]和[[盆腔脓肿]]等。 穿刺方法:阴道、外阴进行常规消毒,用子宫颈钳钳住子宫颈[[后唇]]并上提,再用碘酒、乙醇消毒后穹窿,以18号腰麻针接l0ml注射器,从后穹窿正中或稍偏病变侧,刺人子宫直肠陷凹处,当针穿过后穹窿时,有一种突然阻力减轻的感觉,表示进入盆腔,即可抽吸,如抽吸困难,可适当调整方向。 (七)[[腹腔穿刺术]] 指征基本与后穹窿穿刺术同。术前患者应排空膀胱,一般取仰卧位,液量较少者取半卧位或侧斜卧位。穿刺点般选择在左下腹脐与左[[髂前上棘]]连线中、外1/3交界处。常规消毒手术野,手术者戴消毒手套后铺巾。穿刺点以1%普鲁卡因作[[局部麻醉]]。穿刺时让患者屏气,[[穿刺针]]垂直皮肤刺人,穿刺针入腹时,有阻力突然消失的感觉。关于穿刺针的大小,有套管或无套管,视要求而定。穿刺完毕后,拔出穿刺针,局部盖以无菌纱布。 (八)[[超声]]检查 超声检查为无损伤检查,可重复使用,所用仪器可分为三种:A型以波形显示,B型以图像显示,超声多普勒以声响表示。在[[妇产科]]可应用于诊断早期妊娠,鉴别[[胎儿]]存活或死亡,测量胎头双顶径,胎盘定位,诊断[[葡萄胎]],探查有无宫内节育器及是否带器妊娠,诊断[[子宫肌瘤]],鉴别[[卵巢肿瘤]]为囊性或实性,鉴别巨大[[卵巢囊肿]]与腹水,鉴别[[结核性腹膜炎]]与卵巢囊肿等。 (九)[[腹腔镜检查]] 腹腔镜检查是将[[腹腔镜]]自腹壁插入腹腔(妇科主要为盆腔)内,观察病变的形态、部位,必要时取有关组织作病理检查,借以明确诊断。如内生殖器[[发育异常]]、肿瘤、炎症、异位妊娠、[[子宫内膜异位症]]、子宫穿孔、原因不明的[[腹痛]]等可用此法协助诊断。但严重心、肺疾患或隔疝者,禁行此项检查,以防意外;结核性腹膜炎腹壁广泛粘连或其他原因造成腹控粘连者,也忌行此项检查,以免造成脏器损伤。腹腔镜下手术不在此列。 ==参看== *[[妇科检查]] {{Hierarchy footer}} {{中医妇科学图书专题}}
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