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中医外科学/脱疽
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{{Hierarchy header}} [[脱疽]]是指四肢末端[[坏死]],.严重时趾(指)节[[坏疽]]脱落的一种慢性[[周围血管疾病]]。又称[[脱骨疽]]。其临床特点是好发于四肢末端,以下肢多见,初起趾(指)间[[怕冷]],苍白,麻木,[[间歇性跛行]],继则疼痛剧烈,日久患趾;(指)坏死变黑,甚至趾(指)节脱落。在《[[灵枢]].[[痈疽]]》中即有关于本病的记载,云:“发于[[足趾]],名[[脱痈]],其状赤黑,.死之治;不赤黑,不死。治之不衰,急斩之,不则死矣。”本病相当于西医学的[[血栓闭塞性脉管炎]]和[[动脉粥样硬化]]闭塞症。好发于青壮年男子,或老年人。我国北方较南方多见。 [病因[[病机]]] 主要由于[[脾气]]不健,[[肾阳不足]],又加外受寒冻,[[寒湿]]之邪入侵而发病。脾气不健,[[化生]]不足,气血亏虚,内不能壮养[[脏腑]];外不能充养四肢。脾肾[[阳气]]不足,不能[[温养]]四肢,复受寒湿之邪,则气血凝滞,[[经络]]阻塞,.不通则痛,四肢气血不充,失于濡养则皮肉枯槁,坏死脱落。若[[寒邪]]久蕴,则郁而[[化热]],[[湿热]][[浸淫]],则患趾(指)[[红肿]]溃脓。[[热邪]][[伤阴]],病久可致[[阴血]]亏虚,[[肢节]]失养,干枯[[萎缩]]。 本病的发生与长期吸烟、[[外伤]]等因素有关。 总之,本病的发生以脾肾亏虚为本,寒湿外伤为标,而气血凝滞、[[经脉]]阻塞为其主要病机。 [诊断] 血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节,以20一40岁男性多见;常先一侧[[下肢]]发病,继而累及对侧,少数患者可累及[[上肢]];患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。动脉粥样硬化闭塞症多发于老年人(50岁以上)。根据[[疾病]]发展过程,临床分为三期。 一期([[局部缺血]]期)患肢末端发凉,怕冷,麻木,酸痛,间歇性跛行,每行走500—1000m后觉患肢[[小腿]]或足底有酸胀疼痛感而出现跛行,休息片刻后[[症状]]缓解或消失,再行走同样或较短距离时,患肢酸胀疼痛出现。随着病情的加重,行走的距离越来越短。患足可出现轻度[[肌肉萎缩]],[[皮肤干燥]],皮色变灰,皮温稍低于健侧,[[足背动脉搏]]动减弱,部分患者小腿出现游走性红硬条索(游走性血栓性[[浅静脉炎]])。 二期(营养障碍期),患肢发凉,怕冷,麻木,酸胀疼痛,间歇性跛行加重,出现静息痛,[[夜间痛]]甚,难以人寐:患者常[[抱膝]]而坐。患足[[肌肉]]明显萎缩,皮肤干燥,[[汗毛]]脱落,[[趾甲]]增厚,且生长缓慢,[[皮肤苍白]]或潮红或紫红,患侧足背动脉搏动消失。 三期(坏死期)二期表现进一步加重,足趾紫红[[肿胀]],溃烂坏死,或足趾发黑,干瘪,呈下性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾,逐渐向上发展,合并[[感染]]时,则红肿明显,患足剧烈疼痛,全身[[发热]]。经积极治疗,患足红肿可消退,[[溃疡]]可愈合,坏疽局限。若坏疽发展至足背以上,则红肿疼痛难以控制,病程日久,患者可出现[[疲乏]][[无力]]、不欲饮食、[[口干]]、形体[[消瘦]],甚则[[壮热]][[神昏]]。 根据肢体坏死的范围,将坏疽分为三级:一级坏疽局限于足趾或[[手指]]部位,二级坏疽局限于足跖部位,三级坏疽发展至[[踝关节]]及其上方。 本病发展缓慢,病程较长,常在寒冷季节加重,治愈后又可复发。 辅助检查:肢体[[超声]]多普勤、血流图、甲皱[[微循环]]、[[动脉造影]]及[[血脂]]、[[血糖]]等检查,可以明确诊断,有助于鉴别诊断,了解病情严重程度。 [鉴别诊断] 一、[[糖尿病性坏疽]]患者有[[糖尿病]]多饮、多食、[[多尿]]等症状,化验[[尿糖]]阳性,血糖增高,局部为[[湿性坏疽]],发展迅速,范围较大,如不及时控制[[炎症]],易至毒邪内陷。 二、[[雷诺氏病]](肢端[[动脉痉挛]]证)多见于青年女性,上肢较下肢多见,好发于双手,每因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白,继而[[紫绀]]、潮红,最后恢复正常的三色变化(雷诺氏现象),患肢[[动脉]]搏动正常,一般不出现肢体坏疽。 [[[辨证论治]]] 一、[[内治]]法 (一)寒湿阻络患趾(指)喜暖怕冷,麻木,酸胀疼痛,多走疼痛加剧,稍歇痛减,皮肤苍白,触之发凉,[[趺阳脉]]搏动减弱;[[舌淡]],苔白腻,脉沉细。 [[辨证]]分析:[[脾肾阳虚]],感受寒湿之邪,内外相合,则患肢喜暖怕冷,皮肤苍白;寒湿阻络,阳气不能外达于四末,则麻木酸胀,触之发凉;寒湿内阻,气血不行,多走时气血更加瘀滞不达,故疼痛加剧;寒湿阻络,则跌[[阳脉]]搏动减弱;舌淡、苔白腻、脉沉细为[[阳虚]]寒盛之象。 治法:[[温阳]]散寒,[[活血]]通络。 方药:[[阳和汤]]加减。 (二)[[血脉]]瘀阻患趾(指)酸胀疼痛加重,夜难人寐,步履艰难,患趾(指)皮色暗红或紫暗,下垂更甚,[[皮肤]]发凉干燥,肌肉萎缩,趺阳脉搏动消失;舌暗红或有[[瘀斑]],[[苔薄白]],[[脉弦]]涩。 辨证分析:寒邪凝滞,阳气不布,气血瘀滞,则患肢酸胀疼痛;入夜阳气内闭,故疼痛加剧;气血瘀滞,肢末失养,则步履艰难,皮肤干燥发凉,肌肉萎缩;气血瘀阻脉络,则趺阳脉搏动消失;气血瘀阻,则患趾(指)皮色暗红或紫暗,舌暗红或有瘀斑;[[弦脉]]主痛,[[涩脉]]主瘀滞。 治法:[[活血化瘀]],[[通络止痛]]。 方药:[[桃红四物汤]]加[[炮山甲]]、[[地龙]]、[[乳香]]、没药等。 (三)湿热毒盛患肢剧痛,日轻夜重,局部肿胀,皮肤紫暗,浸淫蔓延,溃破腐烂,肉色不鲜;[[身热]]口干,[[便秘]]溲赤;[[舌红]],苔黄腻,脉弦数。 辨证分析:气血瘀滞,郁久化热,或湿热入侵,湿热蕴结,则患肢剧痛,局部肿胀,皮色紫暗,浸淫蔓延,溃破腐烂,肉色不鲜;[[热盛伤阴]],则身热口干,便秘溲赤;舌红、苔黄腻、脉弦数为湿热毒盛之象。 治法:[[清热利湿]],活血化瘀。 方药:[[四妙勇安汤]]加[[连翘]]、[[黄柏]]、[[赤小豆]]、[[丹参]]、[[川芎]]、[[赤芍]]、[[牛膝]]等。 (四)[[热毒]]伤阴皮肤干燥,[[毫毛]]脱落,趾(指)甲增厚变形,肌肉萎缩,趾(指)呈[[干性坏疽]];口干欲饮,便秘溲赤;舌红,苔黄,脉弦细数。 辨证分析:[[病邪]]郁久化热,热毒内盛伤阴,[[阴虚]]失养,则皮肤干燥,毫毛脱落,趾(指)甲增厚变形,肌肉萎缩;热毒内盛,阴虚失养,则趾(指)呈干性坏疽;阴虚则口干欲饮,便秘溲赤;舌红、苔黄、脉弦细数均为[[阴虚内热]]之象。 治法:[[清热解毒]],[[养阴]]活血。 方药:顾步汤加减。 (五)气血两虚病程日久,坏死组织脱落后疮面久不愈合,肉芽暗红或淡而不鲜;倦怠[[乏力]],不欲饮食,面色少华,形体消瘦;舌淡,少苔,脉细无力。 辨证分析:病久不愈,气血两虚,肢体失养,则疮面久治不愈,肉色不鲜,形体消瘦;气血亏虚,则倦怠乏力;脾气亏虚,则不欲饮食;舌淡、少苔、脉细无力乃气血两虚之象。 治法:补益气血。 方药:[[八珍汤]]加减。 二、[[外治法]] (一)未溃期可选用[[冲和]]膏、[[红灵丹]]油膏外敷;亦可用[[当归]]15g,[[独活]]30g,[[桑枝]]30g,[[威灵仙]]30g,煎水熏洗,每日1次;亦可用[[附子]]、[[干姜]]、[[吴茱萸]]各等份研末,蜜调,敷于患足[[涌泉穴]],每日换药1次,如发生[[药疹]]即停用;亦可用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿,每次20分钟,每日2次。 (二)已溃溃疡面积较小者,可用上述[[中药]]熏洗后,外敷[[生肌玉红膏]];溃疡面积较大,坏死组织难以脱落者,可先用[[冰片]][[锌氧油]](冰片2g,[[氧化锌油]]98g)软化[[创面]][[硬结]]痂皮,按疏松程度,依次清除坏死痂皮,先除软组织,后除腐骨,彻底的[[清创术]]必须待炎症完全消退后方可施行。 [其他[[疗法]]] 一、手术疗法 (一)坏死组织清除术待坏死组织与健康组织分界清楚,近端炎症控制后,可行坏死组织清除,[[骨断]]面宜略短于软组织断面。 (二)坏死组织切除[[缝合]]术坏死组织与正常组织分界清楚,且近端炎症控制,血运改善,可取分界近端切口,行趾(指)切除缝合术或半足切除缝合术。 (三)[[截肢术]]当坏死延及足背及踝部,可行[[小腿截肢术]],坏疽发展至踝以上者,可行[[膝关节]]截肢术。 (四)[[植皮术]]溃疡面较大时,可在创面干净、血运改善后行创面植皮术。 二、[[针灸疗法]] 取[[足三里]]、[[阳陵泉]]、[[三阴交]]、[[承山]]、[[曲池]]、[[合谷]]、[[内关]]、肩寥等穴,每次取2-4穴。交替进行,每日1次。 三、剧烈疼痛的处理 脱疽最主要的自觉症状就是疼痛,严重者剧痛以至彻夜难眠,因此有效的止痛治疗成为治疗脱疽的重要措施,除使用[[杜冷丁]]等止痛药物外,可选用以下止痛方法。 (一)中药[[麻醉]]中麻工号2,5-5mg(或中麻Ⅱ号2-3mg)加[[氯丙嗪]]25mg,用[[生理盐水]]20mL于晚9时缓慢[[静脉推注]],患者可入睡6-8小时,隔2-3天使用1次。治疗时,患者应平卧,头侧位,去掉枕头。施术后应密切观察,注意护理。 (二)持续[[硬膜外麻醉]]在病室内,常规实施低位硬膜外麻醉,最好只麻醉患肢,可持续麻醉2-3天,能消除疼痛,改善患[[肢肿]]胀,对全身情况的改善和实施手术均能起到良好作用。 四、[[单方]]验方 (一)每日用[[毛冬青]]([[毛披树]]根)100~200g煎水400mL,分2次口服。 (二)[[复方丹参注射液]]2-4mL[[肌肉注射]],每日—2次;或复方丹参注射液20mL加入 10%[[葡萄糖]]溶液500mL中,[[静脉滴注]],每日1次,2-4周为1个疗程。; [预防与调摄] 1.禁止吸烟,少食辛辣炙博及醇酒之品。 2.冬季户外工作时,注意保暖,鞋袜宜宽大舒适,每天用温水泡洗双足。 3.避免外伤。 4.患侧肢体运动煅炼,可促进患肢侧支循环。方法是,患者仰卧,抬高下肢20—30分钟,然后两足下垂床沿4-5分钟,同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次,再将下肢平放4-5分钟,每日运动3次。坏疽感染时禁用。 [结语] 脱疽是四肢末端坏死,严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病。其临床特点是:好发于下肢,初起足趾(指)间怕冷,苍白,麻木,间歇性跛行,继则疼痛加剧,日久患趾(指)变黑坏死脱落。相当于西医的血栓闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化闭塞症。主要,病因病机为脾肾阳虚,寒湿侵袭,气血瘀滞,肢体失养。应与糖尿病坏疽和雷诺氏病相鉴别。[[寒湿阻络证]],治宜温阳散寒、[[活血通脉]],方用阳和汤加减;[[血脉瘀阻证]],治宜活血化瘀、通络止痛,方选桃红四物汤加味;湿热毒盛证,治宜情热[[利湿]]、活血化瘀,方用四妙勇安汤加味;热毒[[伤阴证]],治宜清热解毒、养阴活血,方用顾步汤加减;[[气血两虚证]],治宜补益气血,方用八珍汤加减。积极配合外治疗法,准确掌握手术指征。戒烟、防寒和防止外伤是本病的重要预防措施。 ==参看== *[[脱疽]] {{Hierarchy footer}} {{中医外科学图书专题}}
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