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中医外科学/水火烫伤
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{{Hierarchy header}} 水火[[烫伤]]是指因热力(火焰、灼热气体、液体、固体)、化学物质、[[放射性物质]]及电而引起的损伤,西医称为[[烧伤]]。早在晋代([[肘后备急方]])中就有。[[烫火]][[灼伤]]用年久[[石灰]]敷之或加油调”和“猪脂煎[[柳白皮]]成膏外敷”的记载。烫伤后轻则局部[[红斑]],次则[[水疱]],重则皮肉焦黑或筋骨外露,损及[[脏腑]]。 [病因[[病机]]] 由于强热作用于人体,[[热毒]]人侵,气血瘀滞,轻者皮肉腐烂,重者热毒炽盛,伤及体内[[阴液]],或热毒内攻脏腑,以致脏腑失和,[[阴阳失调]]。 [诊断] 本病的诊断,实际是对烧伤后伤情作一个较准确的判断的过程,而准确地判断患者的伤情,对制定正确的治疗方案、判断预后好坏有重要意义。一般而言,烧伤后伤情的严重程度与烧伤的面积和深度有密切关系,另外与烧伤的部位、患者年龄、体质、烧伤的原因及是否有[[并发症]]等亦有关。 一、烧伤面积估计 (一)[[中国九分法]]此法将成人体表面积分为11个等份。其中,头面[[颈部]]为9%,双 [[上肢]]为2个%(即18%),躯干前后(各占13%)及[[会阴]](占1%)为3个%,双[[下肢]]包 括臀部为5个%+1%(46%)。(见表14-1) 表14-1中国[[九分法]] (二)[[手掌]]法伤员五指并拢时手掌的面积,占其体表面积的1%。此法计算简便,常用于小面积或散在的烧伤面积估算。 (三)[[小儿烧伤]]面积估算法 在各个不同年龄期的[[婴儿]]和儿童,身体各部体表百分比亦不同。其特点是头大肢小,年龄越小,[[头部]]相对面积越大,而下肢体表面积越小,其他部位相对体表面积与成人大致相同,计算公式如下: 头面甄=9%+(12—年龄)% 双下肢=46%—(12—年龄)% 二、[[烧伤深度]]估计 烧伤深度一般采用三度四分法,即工度、Ⅱ度(又分浅Ⅱ度、深Ⅱ度)、Ⅲ度烧伤。 三、伤情分类 (一)[[轻度烧伤]] 总面积在10%(儿童5%)以下的Ⅱ度烧伤。 (二)[[中度烧伤]] 总面积在11%一30%(儿童6%一15%)之间的Ⅱ度烧伤,或10%(儿童5%)以下的Ⅲ度烧伤。 (三)[[重度烧伤]] 总面积在31%一50%或Ⅲ度烧伤在11%一20% (小儿总面积在15%一25%或Ⅲ度在5%一10%之间的烧伤)。如果烧伤面积未达到此标准,但有下列情况之一者也属重度烧伤:①全身情况较差或已[[休克]];②合并其他严重[[创伤]]或[[化学]][[中毒]];③重度[[呼吸道烧伤]];④头、面、颈、手、会阴部烧伤。 (四)严重烧伤 总面积在51%一80%(儿童26%一40%)之间,或Ⅲ度烧伤面积在21%一25%(儿童10%一23%)之间。 (五)特重烧伤 总面积在肋%以上(儿童40%以上)或Ⅲ度烧伤面积超过50%(儿童25%)者。 [[[辨证论治]]] 一、[[内治]]法 (一)[[火热]][[伤津]] [[发热]],[[口干]]欲饮,[[大便秘结]],[[小便短赤]];[[舌红]],苔黄,[[脉数]]。 [[辨证]]分析:火热毒邪侵袭人体,耗伤津液,故发热,口干欲饮;火热内盛,[[肠道]][[津液]]亏耗,则大便秘结;热移[[小肠]],则小便短赤;热扰心神,则[[烦躁不安]];舌红、苔黄、脉数皆为[[热邪]]内侵之象。 治法:[[清热解毒]],[[养阴]][[生津]]。 方药:[[黄连解毒汤]]合[[增液汤]]加减。 (二)阴[[伤阳]]脱[[面色苍白]],[[神疲乏力]],气息低促,[[自汗]]肢冷,[[体温]]反低,[[嗜睡]],甚则[[神志恍惚]];[[舌质]]红绛或紫暗,无苔,脉细欲绝。 辨证分析:火毒伤津太过,[[阴损及阳]],[[阳虚]]则温运失司,故面色苍白,神疲乏力,气息低促,体温反低,嗜睡;[[阴阳离决]],则神志恍惚;阳虚不固,则[[白汗]];舌红绛或紫暗、无苔、脉细欲绝为[[阴阳两虚]],阴损及阳之象。 治法:[[回阳救逆]],养阴生津。 方药:[[参附汤]]合[[生脉散]]加呋。 (三)火毒内陷[[壮热]]烦渴或[[高热]][[神昏]],躁动不安,[[口唇]]干燥,大便秘结,小便短赤;舌质红绛,[[脉细数]]。 辨证分析:火毒炽盛,正不胜邪,火毒深人[[营血]],内陷[[心包]],故高热神昏,躁动不安,火毒[[伤阴]],则壮热烦渴,口唇干燥,大便秘结,小便短赤;舌红绛、脉细数为热毒伤阴之象。 治法:[[清营凉血]][[解毒]]。 方药:[[清营汤]]加减。 (四)气血两虚低热或不发热,神疲乏力,[[食欲不振]],形体[[消瘦]],面色少华,[[创面]]肉芽色淡,难以愈合;[[舌淡]],[[苔薄白]],脉细弱。 辨证分析:烧伤后期,热毒渐退,气血亦伤,故低热或不发热;[[正气]]亏虚,则神疲乏力,食欲不振;气血两虚,失于荣养,则面色少华,创面色淡,久不愈合;舌淡、苔薄白、脉细弱为气血两虚之象。 治法:补益气血。 方药:[[八珍汤]]加减。 (五)[[脾胃虚弱]]病程日久,创面难以愈合,[[疲乏]][[无力]],食欲不振,腰[[腹胀]]满,或[[呕吐]][[腹泻]],面色少华,形体消瘦;舌淡,苔白腻,[[脉弱]]。 辨证分析:病程日久,正气大伤,脾胃虚弱,运化无力,则食欲不振,[[脘腹胀满]],或呕吐腹泻;脾胃虚弱,[[化生]]乏源,[[气血不足]],则创面难愈,面色少华,形体消瘦;舌淡、苔白腻、脉弱为脾胃两虚之象。 治法:[[健脾]]和胃。 方药:[[参苓白术散]]加减。 二、[[外治法]] 创面是一系列并发症的根源,创面处理正确与否,直接关系[[疾病]]的病情演变过程和创面愈合情况,故必须保持创面清洁以预防和控制[[感染]]。Ⅱ度创面争取痂下愈合,减少[[疤痕]]形成。Ⅲ度创面,早期保持[[焦痂]]完整干燥,争取早期切痂植皮,缩短疗程。 (一)[[清创术]];严格遵守[[无菌操作技术]],清创时可先予[[止痛剂]],再用37℃左右[[外用盐水]]或2%[[黄柏]]溶液清洗创面,较大水疱应刺破,小水疱可不刺破,创面周围用[[酒精]]或[[新洁尔灭]][[消毒]],创面清洗干净后用消毒[[纱布]]吸干。 (二)[[包扎疗法]]中小面积烧伤,不合作的小儿患者,或病室条件较差者,在清创后,可内用[[紫草油]]纱布敷创面,外用3-5层纱布加厚棉垫[[包扎]]。浅Ⅱ度烧伤可于伤后2周左右首次换药,如发生感染可提前换药。Ⅲ度烧伤可在伤后5天换药,包扎期间应密切观察[[敷料]]是否有渗液,如[[渗出液]]为绿色[[恶臭]]分泌物,则考虑绿脓杆菌感染的可能。 (三)[[暴露疗法]]适用于大面积和不便包扎的烧伤,以及创面污染较严重的烧伤。此法要求患者须住单独[[隔离]]病房,保持室内温度在25℃一30℃。创面经清创术后,外涂[[湿润烧伤膏]],每日1次。 (四)焦痂处理与植皮干焦痂下[[细菌]]不易生长,因此应保持焦痂干燥。无感染的焦痂,面积在10%一20%以内,应争取伤后2-7天将痂皮切除,立即植皮。面积较大的可分期分区切痂,或用[[中药]]浸泡患处促使痂皮早日脱落,再行植皮。手部深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤,可在伤后72小时左右行早期植皮,植皮原则上取自体皮。 [其他[[疗法]]] 在烧伤的整个病程中,由于各个时期的主要矛盾不同而显出阶段性,一般分为津液[[渗出]]期(休克期)、火毒侵袭期([[感染期]])和创伤修复期三个阶段。因此,临床应针对这三个不同时期的[[病理]]特点,进行相应的治疗。 一、休克的防治大面积烧伤后48小时内,是液体渗出的高峰期,由于大量体液外渗,易引起[[低血容量]]性休克,因此,伤后48小时内称为休克期。严重烧伤可在6-12小时内发生休克,如烧伤面积在70%以上可在伤后2小时发生休克。另外呼吸道烧伤后[[气道阻塞]],伤后的剧烈疼痛,都可导致和加重休克。所以防治休克的主要措施是尽快补充[[血容量]],而保持[[呼吸道]]通畅、[[镇静]]、[[镇痛]]等也是防治休克的重要手段。 一般[[补液]]公式为:伤后第一个小时每1%烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)每公斤体重补[[胶体]]液和电解质液量1.5mL(小儿2mL),另加水分需要量2000ral(小儿按年龄体重计算)。胶体和电解质液的比例一般为0.5:l,严重[[深度烧伤]]可为0.75:0.75。补液速度:伤后8小时补人总量的一半,另一半于伤后16小时补人。能口服者尽量口服。伤后第二个小时的胶体和电解质液量为第一个小时的一半,水分仍为2000mL。 呼吸道烧伤时,如[[气道]][[水肿]]严重影响[[气体交换]]者,应[[行气]]管切开术。烧伤后使用镇静、镇痛剂如[[杜冷丁]],对防治休克的发生有帮助。 二、[[败血症]]的防治败血症是大面积烧伤死亡的主要原因,一般在伤后3~10天(水肿回收期)及伤后3-4周(溶痂期)感染的发生率最高,程度亦最重。这个时期,积极增强患者[[抵抗力]]、加强创面换药和合理使用[[抗菌药物]]可以防止败血症的发生,一般选用[[广谱]][[抗生素]]或根据分泌物[[细菌培养]]选择敏感的抗生素。 [预防与护理] 1.加强安全教育,正确使用易燃、易爆等危险物品。 2.家用物品中如热水瓶、火盆等宜放置适当地方,勿被小儿弄翻。 3.一般热力烧伤时,应尽快扑灭伤员身上的火焰,脱去或剪除衣服,脱离现场,用消毒或清洁敷料、被单包裹患肢,以免污染和再受损伤。 4.化学物质烧伤者,应立即脱去或剪除被[[浸渍]]的衣服,尽快用大量清水冲洗身体。 5.烧伤合并[[骨折]]时,应就地简单固定后再予运送。如合并大出血;[[窒息]]、开放[[气胸]]等应立即抢救。 6.换药过程中应执行[[无菌操作]]规则,避免[[医源性感染]]。 [结语] 烧伤是指因热力作用于人体所引起的损伤性疾病。[[中医]]称水火烫伤。烧伤伤情的判断主要依据烧伤面积和烧伤深度,烧伤面积的估计多用中国九分法和手掌法,烧伤深度的判断常用三度四分法。火热伤津证,治宜清热解毒、养阴生津,方选黄连解毒汤或合增液汤加减;阴伤阳[[脱证]],治宜回阳救逆护阴,方选参附汤合生脉散加减;火毒内陷证,治宜清营凉血解毒,方选清营汤加减;气血两伤证,治宜补益气血,方选八珍汤加减;[[脾胃虚弱证]],治以健脾和胃,方选参苓白术散加减。外治法主要包括清创术、包扎疗法、暴露疗法、切痂与植皮等。严重的烧伤还需配合[[输液]]等治疗。 {{Hierarchy footer}} {{中医外科学图书专题}}
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