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中医内科学/鼓胀
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{{Hierarchy header}} [[鼓胀]]系指[[肝病]]日久,肝脾[[肾功能]]失调,[[气滞]]、[[血瘀]]、水停于腹中所导致的以[[腹胀]]大如鼓,皮色苍黄,脉络暴露为主要[[临床表现]]的一种病证。本病在古医籍中又称[[单腹胀]]、臌、[[蜘蛛蛊]]等。 鼓胀为临床上的[[常见病]]。历代[[医家]]对本病的防治十分重视,把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一,说明本病为临床重证,治疗上较为困难。 本病最早见于《[[内经]]》,对其病名、[[症状]]、治疗法则等都有了概括的认识。如《[[灵枢]].[[水胀]]》记载其症状有“腹胀,身皆大,大与[[肤胀]]等也,色苍黄,腹筋起”,《[[素问]].腹中论篇》记载其症状是“心腹满,旦食则不能暮食”,[[病机]]是“[[饮食不节]]”,“气聚于腹”,并“治之以鸡矢醴”。《[[金匮要略]].水气[[病脉]]证并治》所论述的[[石水]]、[[肝水]]等与本病相似,如谓:“肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛。”晋代[[葛洪]]在《[[肘后备急方]].治卒[[大腹]][[水病]]方》中首次提出放[[腹水]]的适应证和方法:“若唯腹大,下之不去,便针脐下二寸,人数分,令水出,孔合,须腹减乃止。”隋代的《[[诸病源候论]].[[水肿病]]》在病因上提出了“[[水毒]]”可引起鼓胀病,并用“[[水蛊]]”名之,说明当时已认识到此病由水中之虫所致。金元时期《[[丹溪心法]].鼓胀》认为本病病机是[[脾土]]受伤,不能运化,[[清浊]]相混,隧道壅塞,[[湿热]][[相生]]而成。此期在治法上有主攻有主补的不同争论,深化了鼓胀的研究。及至明清,多数医家认识到本病病变[[脏腑]]重点在脾,确立了鼓胀的病机为气血水互结的本虚标实的[[病理]]观,治法上更加灵活多样,积累了宝贵的经验,至今仍有效地指导着临床实践。 根据临床表现,鼓胀多属西医学所指的[[肝硬化]]腹水,其中包括[[肝炎]]后性、[[血吸虫]]性、[[胆汁]]性、营养性、[[中毒]]性等肝硬化之腹水期。其它如腹腔内肿瘤、[[结核性腹膜炎]]等[[疾病]],若出现鼓胀证候,亦可参考本节[[辨证论治]]。 【病因病机】 1.情志所伤[[肝主疏泄]],性喜条达。若因情志[[抑郁]],[[肝气郁结]],[[气机不利]],则[[血液]]运行不畅,以致肝之脉络为[[瘀血]]所阻滞。同时,肝气郁结,横逆乘脾,[[脾失健运]],水湿不化,以致气滞、血瘀交阻,水停腹中,形成鼓胀。 2.酒食不节嗜酒过度,饮食不节,脾胃受伤,运化失职,酒[[湿浊]]气蕴结中焦,土壅[[木郁]],肝气郁结,气滞血阻,气滞、血瘀、水湿三者相互影响,导致水停腹中,而成鼓胀。 3.[[感染]]血吸虫在[[血吸虫病]]流行区,遭受血吸虫感染又未能及时进行治疗,血吸虫内伤肝脾,[[肝伤]]则气滞,脾伤则湿聚为水,虫阻脉络则血瘀,诸因素相互作用,终致水停腹中,形成鼓胀。 4.[[黄疸]]、积证失治黄疸本由[[湿邪]]致病,属肝[[脾损伤]]之疾,脾伤则失健运,肝伤则[[肝气郁滞]],久则肝脾肾俱损,而致[[气滞血瘀]],水停腹中,渐成鼓胀。积聚之“积证”本由肝脾两伤,[[气郁]]与[[痰血]]凝聚而成,久则损伤愈重,凝聚愈深,终致气滞、血瘀、水停腹中,发生鼓胀。而且,鼓胀形成后,若经治疗腹水虽消退,而积证未除,其后终可因积证病变的再度加重而再度形成鼓胀,故有“积”是“[[胀病]]之根”之说。 5.脾肾亏虚肾[[主气]]化,[[脾主运化]]。脾[[肾素]]虚,或劳欲过度,或久病所伤,造成脾肾亏虚,[[脾虚]]则运化失职,[[清气]]不升,清浊相混,水湿停聚;肾虚则[[膀胱气]]化无权,水不得泄而内停,若再与其他诸因素相互影响,则即引发或加重鼓胀。 在鼓胀的病变过程中,肝脾肾二脏常相互影响,[[肝郁]]而乘脾,土壅则木郁,肝脾久病则伤肾,[[肾伤]]则火不生土或[[水不涵木]]。同时气、血、水也常相因为病,气滞则血瘀,血不利而为水,水阻则气滞;反之亦然。气血水结于腹中,水湿不化,久则实者愈实;[[邪气]]不断残[[正气]],使正气日渐虚弱,久则虚者愈虚,故本虚标实,[[虚实]]并见为本病的主要病机特点。晚期水湿之邪,郁久[[化热]],则可发生内扰或蒙闭心神,引动[[肝风]],迫血妄行,络[[伤血]]溢之变。总之,鼓胀的病变部位在肝、脾、肾,基本病机是肝脾肾三脏功能失调,气滞、血瘀、水停于腹中。病机特点为本虚标实。 [真临床表现] 初起[[脘]]腹作胀,腹渐胀大,按之柔软,食后尤甚,叩之呈鼓音及移动性浊音。继则[[腹部胀满]]膨隆,高于[[胸部]],仰卧位时腹部胀满以两侧为甚,按之如囊裹水,病甚者[[腹部]]膨隆坚满,[[脐突]]皮光,四肢[[消瘦]],或[[肢体浮肿]]。皮色苍黄,腹部[[青筋]]暴露,颈胸部可见赤丝血缕,手部可现[[肝掌]]。危重阶段尚可见[[吐血]][[便血]],[[神昏]],痉厥等象。常伴胁腹疼痛,食少,[[神疲乏力]],[[尿少]],[[出血倾向]]。起病多缓慢,病程较长,常有黄疸、[[胁痛]]、积证的病史,酒食不节、虫毒感染等病因。 【诊断】 1.具鼓胀的证候特征:初起脘腹作胀,腹渐胀大,按之柔软,食后尤甚,叩之呈鼓音及移动性浊音。继则腹部胀满膨隆,高于胸部,仰卧时则腹部胀满两侧尤甚,按之如囊裹水,病甚者腹部膨隆坚满,脐突皮光。腹部青筋暴露,颈胸部出现赤丝血缕,手部出现肝掌。四肢消瘦,面色青黄。 2.常伴胁腹疼痛,食少,神疲乏力,尿少,出血倾向。 3.起病多缓慢,病程较长,常有黄疸、胁痛、积证的病史,酒食不节、虫毒感染等病因。 4.腹部B超、[[X线]]食道[[钡餐造影]]、[[Cr]]检查、腹水检查,以及[[血清蛋白]]、[[凝血酶原时间]]等检查,有助于诊断。 【鉴别诊断】 1.[[水肿]]水肿病是指体内水液[[潴留]],泛滥[[肌肤]],引起头面、[[眼睑]]、四肢、腹背甚至全身[[浮肿]]的一种病证。严重的水肿病人也可出现[[胸水]]、腹水,因此需与鼓胀鉴别。 水肿的病因主要是[[外感风寒]]湿热之邪,[[水湿浸渍]]:疮毒[[浸淫]],饮食[[劳倦]],久病体虚等。病机主要是肺失宜降通调,脾失健运,肾失[[开合]],膀胱气化失常,导致体内水液潴留,泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或[[下肢]]浮肿,渐次出现四肢及全身浮肿,病情严重时才出现[[腹部胀大]],腹壁无青筋暴露。 鼓胀病因主要是酒食不节,情志所伤,久病黄疸、积证,血吸虫侵袭,劳倦过度,脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调,气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大,病情较重时才出现下肢浮肿,甚至全身浮肿,腹壁多有青筋暴露。 2.[[肠覃]]肠覃是一种小腹内生长肿物,而[[月经]]又能按时来潮的病证,类似[[卵巢囊肿]]。肠覃重症也可表现为腹部胀大膨隆,故需鉴别。肠覃病人仰卧时,前腹[[叩诊]]呈浊音,腹两侧呈鼓音,腹部前后[[膨胀]]度大于两侧膨胀度,脐下腹围大于脐部或脐[[上腹]]围,脐孔有上移现象,腹壁无青筋暴露,[[妇科检查]]有助诊断。鼓胀则腹部前后膨胀度多小于两侧膨胀度,脐下腹围小于脐上腹围,脐孔无上移现象,腹壁多有青筋暴露。腹部B超、X线食道钡餐造影、[[CT]]检查、腹水检查等有助诊断。 【辨证论治】 '''[[辨证]]要点''' 1.辨缓急鼓胀虽然病程较长,但在缓慢病变过程中又有缓急之分。若鼓胀在半月至一月间不断进展为缓中之急,多为[[阳证]]、[[实证]];若鼓胀迁延数月,则为缓中之缓,多属[[阴证]]、[[虚证]]。 2.辨虚实的主次鼓胀虽属[[虚中夹实]],虚实并见,但虚实在不同阶段各有侧重。一般说来,鼓胀初起,[[新感]][[外邪]],[[腹满]]胀痛,腹水壅盛,[[腹皮]]青筋暴露显著时,多以实证为主;鼓胀久延,外邪已除,腹水已消,病势趋缓,见肝脾肾亏虚者,多以虚证为主。 3.辨气滞、血瘀、水停的主次以腹部胀满,按压腹部,按之即陷,随手而起,如按气囊,鼓之如鼓等症为主者,多以气滞为主.;腹胀大,内有[[积块]]疼痛,外有腹壁青筋暴露,面、颈、胸部出现红丝赤缕者,多以血瘀为主;腹部胀大,状如蛙腹,按之如囊裹水,或见腹部坚满,[[腹皮绷急]],叩之呈浊音者。多以水停为主。以气滞为主者,称为“[[气鼓]]”;以血瘀为主者,称为“[[血鼓]]”;以水停为主者,称为“[[水鼓]]”。 '''治疗原则''' 本病的病机特点为本虚标实,虚实并见,故其治疗宜谨据病机,以[[攻补兼施]]为原则,实证为主则着重[[祛邪]]治标,根据具体病情,合理选用[[行气]]、[[化瘀]]、[[健脾]][[利水]]之剂,若腹水严重,也可酌情暂行攻逐,同时辅以补虚;虚证为主则侧重扶正补虚,视证候之异,分别施以健脾[[温肾]],[[滋养肝肾]]等法,同时兼以祛邪。 '''分证[[论治]]''' .气滞湿阻 症状:腹部胀大,按之不坚,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后腹胀,[[嗳气]]后稍减,[[尿量]]减少,舌白腻,[[脉弦]]细。 治法:[[疏肝理气]],健脾利水。 方药:[[柴胡疏肝散]]合[[胃苓汤]]。 方中[[柴胡]]、[[枳壳]]、[[芍药]]、[[川芎]]、[[香附]]疏肝理气[[解郁]];[[白术]]、[[茯苓]]、[[猪苓]]、[[泽泻]]健脾利水;[[桂枝]]辛温通阳,助[[膀胱]]之气化而增强利水[[乏力]];[[苍术]]、[[厚朴]]、[[陈皮]]健脾[[理气]][[除湿]]。若苔腻微黄,[[口干]][[口苦]],脉弦数,为气郁化火,可酌加[[丹皮]]、[[栀子]];若胁下刺痛不移,[[面青]]舌紫,脉弦涩,为气滞血瘀者,可加[[延胡索]]、[[丹参]]、[[莪术]];若见[[头晕]][[失眠]],[[舌质]]红,脉弦细数者,可加[[制首乌]]、[[枸杞子]]、[[女贞子]]等。 .[[寒湿困脾]] 症状:腹大胀满,按之如囊裹水,胸脘胀闷,得热则舒,周身困重,[[畏寒]][[肢肿]],[[面浮]]或下肢微肿,[[大便]][[溏]]薄,[[小便]]短少,[[舌苔白腻]]水滑,脉弦迟。 治法:温中健脾,行气利水。 方药:[[实脾饮]]。 方中[[附子]]、[[干姜]]、白术温中健脾;[[木瓜]]、[[槟榔]]、茯苓行气利水;厚朴、[[木香]]、[[草果]]理气健脾[[燥湿]];[[甘草]]、[[生姜]]、[[大枣]]调和[[胃气]]。水肿重者,可加桂枝、猪苓、泽泻;脘胁胀痛者,可加[[青皮]]、香附、延胡索、丹参;[[脘腹胀满]]者,可加[[郁金]]、枳壳、[[砂仁]];[[气虚]][[少气]]者,加[[黄芪]]、[[党参]]。 用[[麝香]]0.1g,[[白胡椒]]粉0.1G,拌匀,水调呈糊状,敷脐上,用[[纱布]]覆盖,[[胶布]]固定,2日更换1次。有[[温中散寒]],理气[[消胀]]之功。适用于[[寒湿困脾证]]。 .湿热蕴结 症状:腹大坚满,脘腹绷急,外坚内胀,[[拒按]],[[烦热]]口苦,渴不欲饮,[[小便赤涩]],[[大便秘结]]或溏垢,或有面目肌肤发黄,[[舌边]]尖红,苔黄腻或灰黑而润,脉弦数。 治法:[[清热利湿]],攻下[[逐水]]。 方药:[[中满分消丸]]合[[茵陈蒿汤]]、[[舟车丸]]。 中满分消丸用[[黄芩]]、[[黄连]]、[[知母]][[清热]]除湿;茯苓、猪苓、泽泻淡渗利尿;厚朴、枳壳、[[半夏]]、陈皮、砂仁理气燥湿;[[姜黄]][[活血化瘀]];干姜与黄芩、黄连、半夏同用,辛开苦降,除中满,[[祛湿]]热;少佐[[人参]]、白术、甘草[[健脾益气]],补虚护脾,使水去热清而不伤正,深得治鼓胀之旨。湿热壅盛者,去人参、干姜、甘草,加栀子、[[虎杖]]。茵陈蒿汤中,[[茵陈]]清热利湿,栀子清利[[三焦湿热]],大黄泄降肠中瘀热。攻下逐水用舟车丸,方中[[甘遂]]、[[大戟]]、[[芫花]]攻逐腹水;大黄、[[黑丑]]荡涤[[泻下]],使水从二便分消;青皮、陈皮、槟榔、[[木香理气]][[利湿]];方中[[轻粉]]一味走而不守,逐水[[通便]]。舟车丸每用3-6g,应视病情与服药反应调整服用剂量。 .肝脾血瘀 症状:腹大坚满,按之不陷而硬,青筋怒张,胁腹刺痛拒按,面色晦暗,头颈胸臂等处可见红点赤缕,唇色紫褐,大便色黑,[[肌肤甲错]],口于饮水不欲下咽,舌质紫暗或边有[[瘀斑]],脉细涩。 治法:活血化瘀,行气利水。 方药:调营饮。. 方中川芎、[[赤芍]]、大黄、莪术、延胡索、[[当归]]活血化瘀利气;[[瞿麦]]、槟榔、[[葶苈子]]、[[赤茯苓]]、[[桑白皮]]、[[大腹皮]]、陈皮行气利尿;[[官桂]]、[[细辛]]温经通阳;甘草调和诸药。大便色黑可加参三七、[[侧柏叶]];积块甚者加[[穿山甲]]、[[水蛭]];瘀痰互结者,加[[白芥子]]、半夏等;水停过多,胀满过甚者,可用[[十枣汤]]以攻逐水饮。 .[[脾肾阳虚]] 症状:腹大胀满,形如蛙腹,撑胀不甚,朝宽暮急,面色苍黄,胸脘满闷,[[食少便溏]],畏寒肢冷,尿少腿肿,[[舌淡]]胖边有齿痕,苔厚腻水滑,脉沉弱。 治法:[[温补脾肾]],[[化气]][[行水]]。 方药:[[附子理中丸]]合[[五苓散]]、[[济生肾气丸]]。 偏于[[脾阳虚]]者可用附子理中丸合五苓散;偏于[[肾阳虚]]者用济生肾气丸,或与附子理中丸交替使用。附子理中丸方用附子、干姜温中散寒;党参、白术、甘草[[补气]]健脾除湿。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利尿;白术苦温健脾燥湿;桂枝辛温通[[阳化气]]。济生肾气丸中附子、[[肉桂]][[温补肾阳]],化气行水;[[熟地]]、[[山茱萸]]、山药、[[牛膝]]滋肾填精;茯苓、泽泻、[[车前子]]利尿[[消肿]];丹皮活血化瘀。 食[[少腹胀]],食后尤甚,可加黄芪、山药、[[薏苡仁]]、[[白扁豆]];畏寒神疲,面色青灰,[[脉弱]][[无力]]者,酌加[[仙灵脾]]、[[巴戟天]]、[[仙茅]];腹筋暴露者,稍加赤芍、[[泽兰]]、[[三棱]]、莪术等。 [[鲤鱼]][[赤小豆]]汤:鲤鱼500g(去鳞及[[内脏]]),赤小豆30g,多用于鼓胀虚证。 .[[肝肾阴虚]] 症状:腹大坚满,甚则腹部青筋暴露,形体反见消瘦,面色晦暗,[[口燥咽干]],[[心烦]]失眠,齿鼻时或[[衄血]],小便短少,[[舌红]]绛少津,脉弦细数。 治法:滋养肝肾,[[凉血]]化瘀。 方药:[[六味地黄丸]]或[[一贯煎]]合[[膈下逐瘀汤]]。 六味地黄丸中[[熟地黄]]、山茱萸、山药滋养肝肾,茯苓、泽泻、丹皮[[淡渗利湿]]。一贯煎中[[生地]]、[[沙参]]、[[麦冬]]、[[枸杞]]滋养肝肾,当归、[[川栋子]][[养血]][[活血]][[疏肝]]。膈下逐瘀汤中[[五灵脂]]、赤芍、[[桃仁]]、红花、丹皮活血化瘀,川芎、[[乌药]]、延胡索、香附、枳壳[[行气活血]],甘草调和诸药。[[偏肾]][[阴虚]]以六味地黄丸为主,合用膈下逐瘀汤;偏[[肝阴虚]]以一贯煎为主,合用膈下逐瘀汤。 若津[[伤口]]干,加[[石斛]]、[[花粉]]、[[芦根]]、知母;午后[[发热]],酌加[[银柴胡]]、[[鳖甲]]、[[地骨皮]]、[[白薇]]、[[青蒿]];齿[[鼻出血]]加栀子、芦根、[[藕节炭]];肌肤发黄加茵陈、[[黄柏]];若兼[[面赤]]颧红者,可加[[龟板]]、鳖甲、[[牡蛎]]等。 .鼓胀[[出血]] 症状:轻者齿鼻出血,重者病势[[突变]],大量吐血或便血,脘腹胀满,[[胃脘]]不适,吐血鲜红或大便油黑,[[舌红苔黄]],脉弦数。 治法:清[[胃泻]]火,化瘀[[止血]]。 方药:[[泻心汤]]合十灰散。 泻心汤中大黄、黄连、黄芩大苦大寒,清胃泻火;[[十灰散]]凉血化瘀止血。酌加参三七化瘀止血;若出血过多,[[气随血脱]],汗出肢冷,可急用[[独参汤]]以扶正救脱。还应[[中西医]]结合抢救治疗。 .鼓胀神昏 症状:神志[[昏迷]],[[高热]][[烦躁]],怒目狂叫,或手足[[抽搐]],[[口臭]][[便秘]],尿短赤,舌红苔黄,脉弦数。 治法:[[清心开窍]]。 方药:[[安宫牛黄丸]]、[[紫雪丹]]、[[至宝丹]]或用[[醒脑静注射液]]。 上方皆为清心开窍之剂,皆适用于上述高热,神昏,[[抽风]]诸症,然也各有侧重,热势尤盛,内陷[[心包]]者,选用安宫牛黄丸;痰热内闭,昏迷较深者,选用至宝丹;抽搐痉厥较甚者,选用紫雪丹。可用醒脑静注射液40-60nd加入5%-10%[[葡萄糖]]溶液中[[静脉滴注]],每日-2次,连续1-2周。若症见神情淡漠呆滞,口中秽气,舌淡苔浊腻,脉弦细者,当治以化浊[[开窍]],选用[[苏合香丸]]、[[玉枢丹]]等。若病情进一步恶化,症见[[昏睡]]不醒,汗出肢冷,双手[[撮空]],不时抖动,脉微欲绝,此乃气阴耗竭,[[元气]]将绝的[[脱证]],可依据病情急用[[生脉注射液]]静滴及参附牡蛎汤急煎,[[敛阴]]固脱。并应中西医结合积极抢救。 [[阿魏]]、[[硼砂]]各30g,共为细末,用白酒适量调匀,敷于脐上,外用布带束住,数日一换,有[[软坚散结]]之效。 【转归预后】 本病病机以本虚标实为特点,病变极为复杂,概要论之,一般初起多以气滞为主,表现为[[气滞湿阻证]],随着患者体质的变化及失治误治,水湿可从[[寒化]]或[[热化]],湿从寒化,则转变为寒湿困脾证;湿从热化,则转变为[[湿热蕴结证]],表现为以实为主;[[水势]]壅盛之时,水[[湿阻]]气阻血,气滞血瘀益甚,呈现[[肝脾血瘀证]]。若经治腹水大减或消失,而病迁延不愈,久则[[寒水]][[伤阳]],或过用寒凉,又可由实为主转变为以虚为主,而成脾肾阳虚之候;热水[[伤阴]],也可由以实为主转变为以虚为主,而成肝肾阴虚之候。如复感外邪或过用[[滋补]]壅塞之剂,[[虚胀]]也可表现出[[实胀]]的症状。 本病初期,虽腹胀大,正气渐虚,但经合理治疗,尚可带病[[延年]];若病至晚期,腹大如瓮,青筋暴露,脐心突起,大便如[[鸭溏]],四肢消瘦,则预后不良;若见吐血、便血、神昏、痉厥,则为危象,预后不良。 【预防与调摄】 加强对[[病毒性肝炎]]的早期防治,避免与血吸虫、[[疫水]]及对[[肝脏]]有毒物质的接触,及时治疗黄疸、积证患者。《[[杂病源流犀烛]].[[肿胀]]源流》对调摄也有很好的经验:“先令却盐味,厚衣衾,断妄想,禁忿怒。”即注意保暖,避免反复感邪;注意劳逸结合,病情较重时应[[多卧]]床休息,腹水较多者可取半卧位,避免劳累;注意营养,避免饮酒过度,病后应忌酒及粗硬饮食,腹水期应忌盐;宜安心静养,避免郁[[怒伤肝]]。 【结语】 鼓胀为临床四大疑难重症之一,历代医家十分重视。其临床表现以腹胀大膨隆,皮色苍黄,脉络暴露为特征。鼓胀的病变部位在肝、脾、肾,基本病机是肝脾肾三脏功能失调,气滞、血瘀,水停于腹中。临床上注意与水肿和肠覃鉴别。辨证要点在虚实及气滞、血瘀、水停的主次。本病的病机特点为本虚标实,虚实并见,故其治疗宜谨守病机,以攻补兼施为原则。实证为主则着重祛邪,合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂,若腹水严重,也可酌情暂行攻逐,同时辅以补虚;虚证为主则侧重在扶正补虚,分别施以健脾温肾,滋养肝肾等法,扶正重点在脾,同时兼以祛邪。还应注意“[[至虚有盛候]],[[大实有羸状]]”的特点,切实做到补虚不忘实,泄实不忘虚,切忌一味攻伐,导致正气不支,邪恋不去,出现危象。 【文献摘要】 《素问.腹中论篇》:“[[黄帝]]问曰:有病心腹满,旦食则不能暮食,此为何病?[[岐伯]]对曰:名为鼓胀。……治之以鸡矢醴,一剂知,二剂已。帝曰:其时有复发者,何也?岐伯曰:此饮食不节,故时有病也。虽然其病且已,时故当病,气聚于腹也。” 《灵枢.水胀》:“鼓胀何如?岐伯曰:腹胀,身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。” 《金匮要略.水气病脉证并治》:“石水,其脉自沉,外证腹满不喘、”“肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时[[津液]]微生,小便续通。”“[[脾水]]者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,[[小便难]]。”“[[肾水]]者,其腹大,脐肿[[腰痛]],不能溺,阴下湿如[[牛鼻]]上汗,其足逆冷,面反瘦。” 《诸病源候论.水肿病诸候》:“此由水毒[[气结]]聚于内,令腹渐大,动摇有声,常欲饮水,[[皮肤]]粗黑,如似肿状,名水蛊也。” 《[[格致余论]].鼓胀论》:“今令[[七情]]内伤,[[六淫]]外侵,[[房劳]]致虚,脾土之阴受伤,转输之官失职,胃虽[[受谷]]不能运化,故阳自升阴自降,而成天地不交之否。于斯时也清浊相混,隧道壅塞,[[气化]]浊血瘀郁而为热。热留而久,气化成湿,湿热相生,遂成胀满。经曰鼓胀是也。”“此病之起,或三五年,或十余年,根深矣,势笃矣,欲求速效,自求祸耳。”“医不察病起于虚,急于作效,街能希赏。病者苦于胀急,喜行[[利药]],以求一时快。不知宽得一日半日,其肿愈甚,[[病邪]]甚矣,[[真气]]伤矣。……制肝补脾,殊为切当。” 《丹溪心法.鼓胀》:“朝宽暮急,[[血虚]];暮宽朝急,气虚;终日急,气血皆虚。” 《[[景岳全书]].肿胀》:“少年纵酒无节,多成水鼓。盖酒为水谷之液,血亦水谷之液,酒人中焦,必求同类,故直走[[血分]]。……故饮酒者身面皆赤,此人血之征,亦散血之征,扰乱一番,而血气能无耗损者,未之有也。第年当少壮,则旋耗旋生,固无所觉,及乎血气渐衰,则所生不偿所耗,而且积伤并至,病斯见矣……。其有积渐日久,而成水鼓者,则尤多也。” 《[[医门法律]].胀病论》:“凡有[[症瘕]]、积块、[[痞块]],即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,腹大如瓮,是名单腹胀。” 《[[寓意草]].面议何茂倩令媛病单腹胀脾虚将绝之候》:“……从来肿病,遍身头面俱肿,尚易治,若只单单腹胀,则为难治。……而清者不升,浊者不降,互相结聚,牢不可破,实因[[脾气]]之衰微所致,而泻脾之药尚敢漫用乎?……后人不察,概从攻泻者何耶?……其始非不遽消,其后攻之不消矣。其后再攻之如铁石矣。不知者见之,方谓何物邪气,若此之盛。自明者观之,不过为猛药所攻,即以此身之气,转与此身为难者,实有如驱良民为寇之比。……明乎此,则有培养一法,补益元气是也;则有招纳一法,升举[[阳气]]是也;则有解散一法,[[开鬼门]],[[洁净府]]是也。[[三法]]虽不言泻,而泻在其中矣。” 【现代研究】 .肝硬化腹水的临床研究 对于肝硬化腹水,在论治方法上进行了多方面的探索,取得了一定的进展。 顾氏在辨证分型的基础上,重用[[参术]]治疗肝硬化腹水,取得了较好的疗效。他将本病分为肝脾型、[[肝肾]]型、肝脾肾型三型进行论治。肝脾型方用炒党参,[[生白术]]、茯苓、当归,炒赤、[[白芍]],炙鳖甲,[[石见穿]],[[大温中丸]](包,30g,上腹胀改用中满分消丸),[[地骷髅]](30g-60g),大腹皮、子,木香,车前子、草,川、[[怀牛膝]],陈[[葫芦]],[[虫笋]]。肝肾型方用生地,山药,山茱萸,当归,炒赤、白芍,炒党参,蜜炙白术,泽泻,茯苓,地骷髅,川、怀牛膝,车前子、草,滋肾通关丸(包)。肝脾肾型方用党参,土炒白术,茯苓,干姜,[[炒白芍]],枸杞子,乌药,[[沉香]],怀牛膝,车前子,[[附片]]([[先煎]]),肉桂,当归,地骷髅。顾氏认为,本病“补不嫌早”,以党参为基础,轻则15-20g,重则30-40g。肝脾型脾虚湿盛,时以人;[[参叶]]代党参,“参叶补而不腻,其效神速”,不避邪恋,可以早早投入。肝肾型阴亏明显,时以沙参代党参,重症也间以西[[洋参]]代之。重用白术,轻则20-30g,重则50-60g。白术不仅具有[[益气健脾]]燥湿之功,更兼利小便,退水肿,化血结的作用。[[[中医杂志]]1996;37(7):394)。 李氏认为肝硬化腹水以水停为标,气滞血瘀为本。腹水为本病最突出最主要的证候,应以治水为先,治水必兼行气、活血。常用的方法有[[健脾化湿]]利水法,方用胃苓汤加昧;温肾[[理中]]利水法,方用[[真武汤]]合理中汤加味;下气分消[[逐水法]],方用自制[[臌胀]][[消水]]丹(甘遂、沉香、[[琥珀]]各log,[[枳实]]15g,麝香0.15g,共研细末,装入[[胶囊]],每粒0.4g。每次粒,于清晨[[空腹]]时用大枣煎汤送服,间日1次);行气活血消水法,气滞重于血瘀者方用[[四逆散]]加味,血瘀重于气滞者方用[[血府逐瘀汤]]加味;甘遂敷脐泻水法,在内服药的同时,取甘遂lOOg,研成细末,每次用5-10g,以[[蜂蜜]]调匀敷于脐上,覆盖2-3层纱布后用胶布固定,每日换。无任何[[毒副作用]]。水退后以健脾[[补肾]]为主,勿忘调肝理气。常用的方法有健脾益气缓肝法,方用[[香砂六君子汤]]加味;温肾健脾[[暖肝]]法,方用[[附子理中]]汤合香砂六君子汤化裁;滋肾[[养阴]][[柔肝]]法,方用一贯煎合[[二至丸]]化裁[中医杂志1994;35(11):635)。 阎氏用专方软肝消水散治疗肝硬化腹水98例,多数患者服药2-3周后临床症状即有明显改善,服药1-2个疗程,临床痊愈51例(占52.04%),显效36例(占36.73%),有效9例(占9.18%),无效2例(占2.04%),总有效率为97.96%。软肝消水散由[[茯苓皮]]、泽泻、[[醋鳖甲]]、[[炮山甲]]、[[芒硝]]、[[鸡内金]]、当归、[[小蓟]]、[[王不留行]]、黄芪、[[杞子]]、茵陈、[[白茅根]]、生车前子、参三七等组成,上药粉碎成面,水煮沸7-8分钟过滤服,每服30—40g,日2次,2个月为1个疗程[中国中西医结合肝病杂志1995;5(3):34)。 张氏等用中西医结合法治疗肝硬化腹水42例,方法是辨证分型,以基础方随证加减,攻补兼施,[[扶正祛邪]],重症者酌加[[西药]];西药组治疗24例,结果表明:中西医结合组显效率为64.3%,总有效率为92.9%,2周内腹水消退率为55。5%;西药组分别为37.5%,75.0%,X.2%。两组比较,差异显著(均P<0.05)。提示中西医结合治疗肝硬化腹水较单用西药治疗不仅腹水消退快,而且可以减轻西药的[[副作用]],增强疗效,缩短病程。[[中药]]基础方药物组成:柴胡、枳壳、赤芍、丹参、猪苓、茯苓、[[半边莲]]、白术、黄芪、山甲、鳖甲[中国中西医结合脾胃杂志1995;3(1):24)。 也有人采用[[单方]]治疗本病,如傅氏采用民间验方,以单味鲜[[白芷]]全草治疗肝硬化腹水11例,每天取鲜白芷全草50—70G(成人量),水煎服,每天1剂,15天为1疗程。3个疗程后,显效7例,有效2.例,无效2例[[[中草药]]1995;26(4):204)。 .癌性腹水 李氏等采用中药外用[[软膏剂]]——消水Ⅱ号方外敷治疗[[肿瘤]]晚期合并腹水病例47例,显效10例,有效28例,总有效率80。8%。疗效明显,且见效较快,无副作用。消水Ⅱ号方治疗后,腹水中[[癌细胞]]减少或消失,而[[淋巴细胞增多]]。动物实验显示,消水Ⅱ号方可使荷瘤小鼠的腹水瘤[[细胞]]形态上发生较明显的退变坏死变化(光镜和电镜下);小鼠的腹水瘤细胞[[RNA]]和[[DNA]]含量较对照组下降,提示消水Ⅱ号方可能抑制瘤细胞的[[核酸]][[代谢]]。消水Ⅱ号方由[[生黄芪]]、[[牵牛子]]、车前子、猪苓、桂枝、大腹皮、莪术、桃仁、薏苡仁等组成,制成中药软膏剂,其功效健脾利水,行气活血,[[化瘀散结]]。治疗方法:患者平卧,用温水洗净腹壁,将消水Ⅱ号软膏抹于腹部皮肤一薄层,范围上至[[剑突]]下,下至脐下10em,两侧至[[腋中线]],药膏上覆以塑料膜,再外盖纱布,胶布固定,每日换,连用15天为1疗程[中医杂志1997;.38(3):165)。 .[[肝昏迷]]的临床研究 关氏指出,肝硬化并发昏迷,在早期仅神识昏糊,常用[[黄连温胆汤]]加减,有较好疗效;对较重者,可用[[犀角地黄汤]]合安宫牛黄丸,疗效较好。有人用人工[[牛黄]]与麝香、[[羚羊角]]、[[丁香]]、红花、[[菖蒲]]制成牛麝散,治疗13例[[肝性脑病]],治疗结果:6例清醒,5例进步。有人除采用一般治疗肝昏迷措施外,对肝昏迷者用生大黄[[灌肠]]治疗;对合并有食道[[静脉出血]]者,再插入三[[腔管]],用生大黄12g煎液从[[胃管注入]],7例肝硬化患者共出现12次昏迷,综合治疗后11次神志清醒。多数在24小时内神志转清,个别在48小时内清醒[中医杂志1985;(5):6]。 ==参看== *[[鼓胀]] {{Hierarchy footer}} {{中医内科学图书专题}}
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