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中医儿科/病毒性心肌炎
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{{Hierarchy header}} [[病毒性心肌炎]]是[[病毒]]侵犯[[心脏]],以[[心肌]]局限性或弥漫性病变为主的[[疾病]],有的可伴有[[心包]]或[[心内膜炎]]症改变。以[[神疲乏力]],[[面色苍白]],[[心悸]],[[气短]],肢冷,[[多汗]]为临床特征。近年来病毒性心肌炎的[[发病率]]有增多的趋势。本病发病年龄以3-10岁小儿多见,其[[临床表现]]轻重不一,轻者可无明显的自觉[[症状]],只出现[[心电图]]改变,重者[[心律失常]]、[[心脏扩大]],少数发生[[心源性休克]]或[[急性心力衰竭]],甚至[[猝死]]。.本病如能及时诊断和治疗,预后大多良好,部分患儿因治疗不及时或病后调养失宜,可迁延不愈,形成顽固性心律失常。 病毒性心肌炎在古代医籍中无专门记载,根据本病的主要临床证候,属[[中医学]][[风温]]、心悸、[[怔忡]]、[[胸痹]]等范畴。 [病因[[病机]]] 小儿素体[[正气]]亏虚是发病之内因,[[温热]]邪毒侵袭是发病之外因。 小儿[[脏腑]]娇嫩,卫外功能不固,温热、[[湿热]]邪毒[[外感]],从口鼻而入,蕴郁于脾胃。继则邪毒由表入里,留而不去,内舍于心,导致心[[脉痹]]阻,心血运行不畅,或[[热毒]]之邪灼伤营阴,可致心之气阴亏虚。心气不足,血行[[无力]],血流不畅,可致[[气滞血瘀]]。病久阴损及阳,或患儿素体阳气虚弱,病初即可出现心肾阳虚甚至心阳欲脱之危证。本病后期常因医治不当,或汗下太过,气阴受损,心脉失养,出现以心悸为主的[[虚证]]。 总之,本病以外感温热、湿热邪毒为发病主因,[[瘀血]]、湿浊为病变过程中的[[病理]]产物。病初以邪实正虚、[[虚实]]夹杂为主,后期则以正气亏虚,心之气阴不足为主。 [[[临床诊断]]] 主要指标 1.急、[[慢性心功能不全]]或心脑[[综合征]]。 2.有奔马率或[[心包炎]]表现。 3.心脏扩大。 4.心电图示明显心律失常,ST—T改变连续3天以上或运动实验阳性。 次要指标 1.发病同时或1-3周前有[[病毒感染]]史。 2.有明显[[乏力]]、苍白、多汗、心悸、气短、[[胸闷]]、[[头晕]]、[[心前区痛]]、手足凉、[[肌痛]]等症状至少两项;[[婴儿]]可有拒食、[[发绀]]、四肢凉、双眼凝视等;[[新生儿]]可结合母亲[[流行病学史]]作出诊断。 3.心前区第一[[心音]]明显低钝,或安静时[[心动过速]]。. 4.心电图轻度异常。 5.病程早期[[血清酶]]活性增高,病程中抗心肌抗体增高。, 凡具备主要指标2项或主要指标1项及次要指标2项(均需有心电图异常)者可临床诊断为[[心肌炎]]。有条件者作粪便、[[咽拭子]]或[[血液]]及心组织[[病原学]]检查,可确诊为病毒性心肌炎。无条件进行[[病毒学]]检查时,结合临床有病毒[[感染]]可考虑心肌炎由病毒引起。对不符合上述条件的疑似心肌炎,应作长期追踪观察。 [[[辨证论治]]] 一、[[辨证]]要点 首先需辨明虚实,凡病程短暂,见胸闷[[胸痛]],气短多痰,或伴[[咳嗽]],[[舌红]],苔黄,属实证;病程长达数月,见心悸气短,神疲乏力,面白多汗,[[舌淡]]或偏红,舌光少苔,属虚证。 其次应辨别轻重,神志清楚,神态自如,面色红润,脉实有力者,病情轻;若面色苍白,四肢厥冷,[[口唇]]青紫,[[烦躁不安]],脉微欲绝或频繁结代者,病情危重。 二、治疗原则 治疗原则为[[清热解毒]],[[扶正祛邪]],[[活血化瘀]],温振心阳,[[养心]]固本。病初邪毒犯心者,治以清热解毒;湿热侵心者,治以清化湿热;气阴亏虚者,治以[[益气养心]];心肾阳虚者,治以温补心肾;心脉瘀滞者,治以活血化瘀。 三、分证[[论治]] 1.邪毒犯心 证候:[[发热]]或低热延绵,或不发热,[[鼻塞]][[流涕]],咽[[红肿]]痛,咳嗽有痰,或[[腹痛]][[腹泻]],肌痛肢楚,短气心悸,胸闷胸痛,舌红苔薄,[[脉细数]]或结代。 分析:[[风热]]邪毒客于[[肺卫]],[[邪正]]相争,则发热或低热延绵;[[外邪]]束表,肺失宣畅,故鼻塞流涕,咽红肿痛,咳嗽有痰;肺与大肠相表里,[[肺气不宣]],[[大肠]][[传化]]失司,中焦[[气机]]不畅,故腹痛腹泻;[[邪气]]与气血相搏,肌肤失养则肌痛肢楚;邪毒人里,侵及心脉,心失所养,则短气心悸,[[脉结]]代;心气不足,气滞血瘀,故胸闷胸痛。 治法:清热解毒,扶正养心。 方药:[[银翘散]]加减。常用药:[[金银花]]、[[连翘]]、[[薄荷]]、[[淡豆豉]][[清热]]透表,[[板蓝根]]、[[贯众]]、[[虎杖]]、[[玄参]]清热解毒、[[凉血]][[活血]],[[太子参]]、[[麦冬]][[益气养阴]]。 邪毒炽盛加[[黄芩]]、[[生石膏]]、[[山栀]][[清热泻火]];胸闷胸痛加[[丹参]]、红花活血[[散瘀]];心悸、脉结代加[[五味子]]、[[柏子仁]][[养心安神]];腹痛腹泻加[[木香]]、[[扁豆]]、[[车前子]][[行气]]化湿[[止泻]]。 2.湿热侵心 证候:[[寒热]]起伏,全身[[肌肉酸痛]],[[恶心呕吐]],腹痛腹泻,心慌胸闷,肢体乏力,舌红,苔黄腻,咏濡数或结代。 分析:湿热邪毒束表,则寒热起伏,全身肌肉酸痛;湿热郁于中焦,故腹痛腹泻,恶心呕吐;湿热内侵心脉,则心慌胸闷,脉结代;舌红、苔黄腻、[[脉濡数]]均为湿热之象。 治法:[[清热化湿]],[[解毒]]透邪。 方药:[[葛根黄芩黄连汤]]加减。常用药:[[葛根]]清热解表,[[黄连]]、[[山豆根]]、板蓝根清热解毒化湿,[[苦参]]、黄芩清化湿热,[[陈皮]]、[[石菖蒲]]、[[郁金]]行气化湿。 胸闷气憋加[[瓜蒌]]、[[薤白]]、[[甘松]][[理气]][[宽胸]];肢体酸痛加[[独活]]、[[羌活]][[祛湿]]通络;心慌、脉结代加丹参、柏子仁、[[龙骨]]宁心安神。 3.气阴亏虚 证候:心悸不宁,活动后尤甚,少气懒言,神疲倦怠,[[头晕目眩]],烦热[[口渴]],夜寐不安,舌光红少苔,脉细数或促或结代。 分析:热毒犯心,耗气伤阴,致心神失养,则心悸不宁,夜寐不安,脉结代;[[气虚]]则少气懒言,神疲倦怠;动则耗气,故活动后尤甚;[[阴虚]]则烦热口渴;气阴不足,头目失养,故头晕目眩;阴虚生[[内热]],则舌光红少苔,脉细数或促。, 治法:益气养阴,宁心安神。 方药:[[炙甘草汤]]合[[生脉散]]加减。常用药:[[炙甘草]]、[[党参]][[益气]][[通脉]],[[桂枝]][[温阳]]通脉,[[生地]]、[[阿胶]]、[[麻仁]][[滋阴]][[养血]]以[[充血]]脉,麦冬、五味子[[养阴]][[敛阴]],[[酸枣仁]]养心安神,丹参活血化瘀。心脉不整加[[磁石]]、[[鹿衔草]]以[[镇心安神]];[[便秘]]常可诱发或加重[[心律不齐]],故大便偏干时,应重用麻仁,加[[瓜蒌仁]]、柏子仁、[[桑椹]]等养血[[润肠]]。 4.心肾阳虚 证候:[[心悸怔忡]],神疲乏力,[[畏寒]]肢冷,面色苍白,头晕多汗,甚则[[肢体浮肿]],[[呼吸急促]],[[舌质]]淡胖或淡紫,脉细无力或结代。 分析:心肾阳虚,鼓动无力,血液不能正常运行,则心悸怔忡,脉细无力或结代;气阳不足则头晕多汗;[[阳虚]]不能温运则畏寒肢冷,面色苍白;[[阳虚水泛]]则肢体浮肿;阳虚血行不畅,则舌质淡胖或淡紫。 治法:温补肾阳,宁心安神。 方药:[[真武汤]]加减。常用药:[[附子]]、[[干姜]]、鹿衔草温补肾阳,炙甘草、[[白术]][[益气健脾]],[[茯苓]]、[[泽泻]][[利水渗湿]],丹参、柏子仁、龙骨宁心安神,桂枝[[交通心肾]],温阳通脉。 气虚加党参(或[[人参]])、[[黄芪]]以补[[元气]];肢肿加[[猪苓]]、[[防己]][[利水]][[消肿]];[[悸动]][[喘息]]加[[葶苈子]]、[[苏子]]、[[白芥子]]以泻[[肺气]]。若出现四肢厥冷、大汗淋漓、脉微欲绝等心阳暴脱之证,应急投参附龙牡救逆汤以[[回阳救逆]]。 5.心脉瘀滞 证候:心悸不宁,胸闷[[憋气]],心前区痛如针刺,面色晦暗,唇甲青紫,舌质紫暗,或舌边尖见有[[瘀点]],脉结代。 分析:心脉瘀滞,血行不畅,则心悸不宁,胸闷憋气,心前区痛如针刺;面色晦暗,唇甲青紫,舌质紫暗,舌边尖瘀点,脉结代均为瘀血之象。 治法:[[行气活血]],宁心安神。 方药:[[血府逐瘀汤]]加减。常用药:[[当归]]、丹参、[[桃仁]]、红花、[[赤芍]]养血活血化瘀,[[川芎]]、[[柴胡]]、[[延胡索]]、[[川楝子]]行气活血止痛,桂枝温阳通脉。 心前区痛甚加[[蒲黄]]、[[五灵脂]][[祛瘀]]定痛;胸闷憋气加瓜蒌、甘松行气宽胸;[[肝脾肿大]]加郁金、[[降香]]、[[莪术]]行气[[化瘀]]消积。 [其他[[疗法]]] 一、[[中成药]]剂 1.[[生脉饮]]每服5-l0mL,1日2次。用于[[气阴两虚证]]。 2.生脉饮注射液每次—4mL,加入10%[[葡萄糖注射液]]100-250ral中,[[静脉滴注]]。1日1次,2周为1疗程。用于气阴两虚证。 3.[[丹参注射液]]每次-4mL,加入10%葡萄糖注射液100-250ral中,静脉滴注。1日1次,2周为1疗程,用于心脉[[瘀滞证]]。 4.参脉注射液(舍人参、麦冬)每次-20mL,加入50%葡萄糖注射液20-30ml中,缓慢[[静脉注射]],每隔15—60分钟重复1次,连续用3-5次。[[血压]]回升稳定后,以30—60ml加入10%葡萄糖注射液中,缓慢静脉滴注。用于心肾阳虚,阳气欲脱,血压下降者。 5.[[参附注射液]](含[[红参]]、[[黑附片]]、丹参)每次mL,[[肌肉注射]],1日2次。或每次-16mL,加入50%葡萄糖注射液30-40mL中,静脉注射。1-2次后,用30-60mL加入;10%葡萄糖注射液250-500mL中,静脉滴注,1日-2次。用于[[心阳虚]]衰,阳气欲脱者。 二、针灸疗法 1.体针主穴取[[心俞]]、[[巨阙]]、[[间使]]、[[神门]]、[[血海]],配穴取[[大陵]]、[[膏肓]]、[[丰隆]]、[[内关]]。用[[补法]],[[得气]]后留针30分钟,隔日1次。 2.[[耳针]]取心、交感、神门、[[皮质]]下,隔日1次。或用[[王不留行]]籽压穴,用[[橡皮膏]]固定,每日按压2-3次。 三、危重症西医治疗原则 重症患儿在[[急性期]]可静脉滴注大剂量[[维生素C]],每次-5g,并用[[能量合剂]]([[三磷酸腺苷]]、[[辅酶A]]、.[[胰岛素]]、[[氯化钾]]、[[维生素B]]s、维生素C,溶于10%葡萄糖注射液中)静脉滴注,1日1次。对危重患儿,可用[[地塞米松]]或[[氢化可的松]]静脉滴注。出现[[心力衰竭]],可用强心剂如[[地高辛]]或[[西地兰]],剂量为常规量的1/2-2/3,以免[[洋地黄中毒]]。严重心律失常,选用[[心律平]]、[[慢心律]]等[[抗心律失常药]]。 [预防护理] 一、预防 1.平素增强体质,积极预防[[呼吸道]]或[[肠道病毒感染]]。 2.避免[[过度疲劳]],不宜作剧烈运动。 二、护理 1.急性期应卧床休息,一般需3-6周,重者宜卧床6个月-1年。待[[体温]]稳定3-4周后,[[心衰]]控制,心律失常好转,心电图改变好转时,可逐渐增加活动量。 2.饮食宜清淡和富有营养,忌食过于甘肥厚腻及辛辣之品,不饮浓茶。 3.密切观察患儿病情变化,一旦发现患儿心率明显增快或减慢、严重心律失常、呼吸急促、面色青紫,应立即采取各种抢救措施。 [文献摘要] 《[[伤寒论]].辨[[太阳病]][[脉证]]并治》:“[[伤寒]]脉结代,[[心动悸]],炙甘草汤主之。” 《[[小儿药证直诀]].脉证治法):“心主惊……虚则卧而悸动不安。” 《医学入门.[[杂病]]分类》:“怔忡因[[惊悸]]久而成,痰在下,心在上故也。” 《[[证治准绳]].幼科》:“[[心藏神]]肝藏魂,二经皆主于血,血亏则神魂失宁,而生惊悸也。” [现代研究] 郭登洲.小儿病毒性心肌炎180例临床研究.河北中医1996;18(5):6 [[湿热蕴结证]]用[[清心]]灵方([[忍冬藤]]、连翘、苦参、板蓝根、[[薏苡仁]]、[[川朴]]、[[滑石]]、黄连、[[杏仁]]、[[半夏]]、瓜蒌、薤白);[[气血两虚证]]用益心灵方(黄芪、太子参、白术、茯苓、当归、丹参、川芎、麦冬、降香、五味子、[[桑寄生]]、[[龙眼肉]]、生地、[[熟地]]、炙甘草)。均1日剂,水煎,分3次口服。治疗150例,结果痊愈74例,显效47例,好转X例,无效7例,总有效率95.3%。对照组用三磷酸腺苷、维生素C等治疗,治疗30例,结果痊愈8例,显效7例,好转9例,无效6例,总有效率80%。两组疗效比较,差异非常显著(P<0.005)。 李亚蕊,李秀萍,白翠莲,等.[[参麦注射液]]对小儿病毒性心肌炎[[心脏功能]]和[[细胞免疫]]功能的影响.中国[[中西医]]结合杂志1996;16(8):477 [[西药]]组用[[病毒唑]]0.1S/次,能量合剂加入10%葡萄糖注射液lOOmL静脉滴注,1日1次,连用2周。[[参麦]]组在前述西药基础上,用参麦注射液20ral加入10%葡萄糖注射液100mL静脉滴注。丹参组在前述西药基础上,用[[复方丹参]]液2mL加入10%葡萄糖注射液20mL静脉滴注。检测[[乳酸脱氢酶]]、[[谷草转氨酶]]、肌酸磷酸激酶及[[同工酶]],检测心脏功能,心脏指数、[[射血分数]]、[[心室]]短轴缩短率。检测外周血T[[淋巴细胞亚群]]CD3、CD4、CD8、CD4、CD8。结果参麦组与西药组疗效比较差异有[[统计学]]意义,三组治疗对心肌酶的影响无明显不同,参麦注射液对心脏功能的改善优于单用西药组和丹参组,参麦注射液有改善细胞免疫的作用。 ==参看== *[[病毒性心肌炎]] {{Hierarchy footer}} {{中医儿科学图书专题}} {{导航板-炎症}}
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