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中医伤科按摩学/胸腰椎压缩性骨折
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{{Hierarchy header}} 【[[外伤]]性[[截瘫]]】 [[脊柱]]是全身的枢纽,[[胸椎]]的下部和[[腰椎]]的上部则是胸腰[[生理]]弧线的转折处,该处亦是力的转折点。当遇到直接或间接暴力时,则可引起胸、[[腰椎骨折]](以胸十到腰二椎体压缩为多)、[[脱位]],使[[脊髓]]组织受到损伤,下半截身体[[瘫痪]]。由于长期卧床,常可发生[[褥疮]],有时[[继发感染]]引起[[败血症]]而死亡。外伤性截瘫,除了脊髓完全[[横断]],或损伤部分的脊髓完全形成[[疤痕]]组织外,受损的[[脊髓节段]]仍可能存在一些活着的[[神经细胞]],但由于这些[[细胞]]处于劣势,故不能自然恢复功能。[[按摩]]治疗和功能锻炼,可促使活着的神经细胞充分发挥其[[代偿]]机能。只有把动员整体和改善局部结合起来,才能使瘫痪的肢体获得不同程度的恢复。 【病因[[病理]]】 胸、腰椎的压缩性[[骨折]],主要是来自头、足方向的传达暴力(如从高处跌下时,足或臀部着地,或重物由高处下落,击于病人[[头部]]、肩部或[[背部]]时,冲击的压缩暴力传到脊柱),使脊柱骤然过度屈曲所形成,临床上占所有[[脊柱骨折]]、脱位的百分以上,其中百分以上发生于胸、腰段(以胸十二、腰一为最多)。由于脊柱的屈曲位受伤,外力集中到一个椎体前部,同时又受到上、下椎体的挤压,故该椎体被压缩,而呈楔形,并向后移位,损伤脊髓或[[马尾]]神经。若影响到[[皮质脊髓侧束]]或前束时,则出现[[痉挛性截瘫]];影响到[[脊髓前角]]细胞或马尾神经时,则产生[[弛缓性截瘫]]。 根据[[脊髓损伤]]的程度和病理改变,可分为[[脊髓休克]]、[[脊髓受压]]、脊髓本身的破坏三种类型。 1.脊髓休克型 脊髓本身无解剖学上的显著变化,脊髓周围亦无压迫性[[水肿]]或[[骨片]],仅有功能上的暂时性[[传导]]中断。临床检查,在损伤平面以下出现运动、感觉、[[反射]]和[[内脏]]功能不完全性障碍。一般在1到3周后可完全或大部分恢复,不留任何器质性[[后遗症]]。 2.脊髓受压型 属[[继发性]]损伤,可因下列因素造成对脊髓的机械性压迫。 (1)组织水肿 脊髓损伤后,局部组织[[充血]]、水肿,因血运障碍,水肿加重,使脊髓受压更甚,一般可持续1到2周。 (2)[[椎管]][[内出血]] 1.硬膜外[[血管]]破裂[[出血]],由于[[蛛网膜]]下空隙大,故早期不易引起脊髓受压;2.[[髓质]]内出血,可造成邻近的神经细胞及[[神经纤维]]的破坏,脊髓灰质较[[白质]]更易出血,这种出血有很广泛,可累及上、下数个脊髓节段。 (3)骨折、脱位或异物压迫 移位的椎体、碎骨片(特别是[[椎弓]]的骨折片)、突出的[[椎间盘]]组织、断裂的弓间[[韧带]],或其它异物均可压迫脊髓或马尾神经。 (4)[[脊髓蛛网膜粘连]] 由于[[脊髓挫伤]],[[蛛网膜下腔出血]],损伤组织[[机化]],[[瘢痕组织]]形成,均可产生[[蛛网膜粘连]],或成形[[假性囊肿]],压迫脊髓或马尾神经根。 3.脊髓本身的破坏 其损伤的程度可有很大差别。轻度损伤,如[[脊椎]]突然一挫,脊髓本身无明显器质性的改变,往往表现脊髓休克,以后渐见恢复,预后较好。重度损伤,可发生硬脊膜外[[血肿]],随着血肿的被吸收,大部分功能可疑恢复,仅留有少部分后遗症。极严重的损伤,可发生脊髓完全横断,神经细胞被损坏,神经纤维断裂,造成不可恢复的终身瘫痪。 祖国医学认为,外伤性截瘫伤其[[脊骨]]是现象,损其[[督脉]]的实质。督脉起于胞中,下出[[会阴]],由脊柱正中,直上至[[头顶]],下达[[鼻柱]],到[[上唇系带]][[龈交穴]]处为止,与[[任脉]]相会。《[[难经]].二十八难》记载:“督脉者,起于[[下极之俞]],并于脊里,上至[[风府]],入属于脑”。手、[[足三阳经]]的[[经脉]]都与督脉相会,因此,督脉能督周身之[[阳经]]。当外界暴力损伤了“脊里”的督脉时,则督脉[[气乱]][[血溢]],阻塞不通。督脉受阻,必然累级手、足三阳经,出现四肢(或双[[下肢]])麻木、无知觉,不能活动。督脉受阻日久,引起[[经络]]长期不通,导致与其相连属的经络、[[脏腑]]的继发性损害。如累及到[[足太阳膀胱经]]和其相连属的脏腑时,则可出现[[泌尿系统]]的[[功能障碍]];涉及到手[[阳明]][[大肠经]]和相应的脏腑时,则可出现[[大便]]功能障碍等等。阳经久病之后,亦必然会损其[[阴经]],而出现[[阴阳两虚]]的症候。 【[[临床表现]]与诊断】 由于脊髓损伤的部位和程度不同,则临床上表现出不同的[[症状]]与[[体征]]。 1.症状 (1)颈髓损伤 [[颈椎骨折]]、脱位合并颈髓1到4损伤,称[[高位截瘫]]。表现为四肢瘫痪,多由于[[护膝]][[肌麻痹]]而迅速死亡。[[颈椎]]5平面以下损伤,由于[[膈神经]]未受累,所以仍可维持[[呼吸]],而上肢活动功能丧失;颈椎6平面损伤,肩部能活动,能屈肘,但不能伸肘、伸腕,[[手指]]不能活动。颈椎7平面损伤,则颈8胸1[[神经]]受累,该[[神经支配]]的[[小鱼际]][[肌肉]]瘫痪,能伸肘、伸腕,不能屈[[无名指]]、[[小指]]和对掌。 (2)胸髓损伤 胸髓1到4损伤,最常见症状是姿势性[[低血压]],当病人由平卧搬起时,可突然发生[[晕厥]]。胸髓5损伤,则[[乳头]]以下感觉消失,但对呼吸影响不大。如6到9之间的胸髓损伤,则因[[腹直肌]]上部未受损,脐孔被向上牵拉;胸髓十损伤,腹直肌下部功能存在,而[[腹内斜肌]]和[[腹横肌]]的下部[[纤维]][[麻痹]];胸髓十二损伤,全部[[腹肌]]功能良好。胸髓6损伤,[[腹壁反射]]全部消失;胸髓十损伤,上、中部腹壁反射存在;胸髓十二损伤。腹壁反射全部存在,而提睾反射消失,膝,踝[[反射亢进]],下肢呈[[痉挛性瘫痪]]。感觉丧失平面,在胸髓6损伤时达[[剑突]],胸髓7、8损伤时达[[肋缘]],胸髓十损伤时达脐部,胸髓十二损伤时达[[腹股沟]]。 (3)腰髓损伤 腰髓1损伤时,所有[[下肢肌]]肉均麻痹,[[腰方肌]]功能减弱,提睾反射消失,膝、踝反射亢进,感觉丧失平面达腹股沟和臀上。腰髓2损伤时,所有腹肌的功能存在,而[[髂腰肌]]、[[股薄肌]]和[[缝匠肌]]肌力减弱,提睾反射存在。感觉丧失平面达[[大腿]]前上三分处。腰髓3损伤时,因[[股直肌]]功能减弱,故膝[[反射减弱]]或消失,除大腿前面三分感觉存在外,整个下肢感觉均消失。腰髓4损伤时,病人可以站立及缓慢行,但由于[[臀中肌]]瘫痪,故似[[先天性髋关节脱位]]的摆动姿态,膝反射消失,[[小腿]]及鞍区感觉丧失,大腿前、内侧感觉存在。腰髓5损伤时,[[股二头肌]]麻痹,膝过伸[[畸形]],摆动[[步态]]比腰髓4损伤为轻,[[腓骨]]肌麻痹,足呈马蹄内翻畸形;足背、小腿外侧、[[外踝]]、下肢后部及鞍区感觉丧失。 (4)[[骶]]髓损伤 骶髓1损伤,[[小腿三头肌]]和屈趾肌麻痹,呈仰趾足畸形,踝反射及[[跖屈]]反射消失;足底、足外侧、足跟、小腿中上三分、大腿后部及鞍区感觉均丧失。骶髓2损伤时,[[足趾]]内在肌麻痹,呈爪形趾畸形;踝反射稍减弱,小腿后上部、大腿后外侧和鞍区感觉消失。骶髓3到5损伤时,主要表现为[[膀胱]]、[[直肠]]和[[性功能]]失常,[[肛门]]和[[尿道球]]海绵体反射消失;鞍区、[[阴囊]]前部远端三分、[[龟头]]、会阴、肛门和大腿后部上三分感觉消失。 (5)马尾神经损伤 成人第1腰椎以下没有脊髓,只有马尾神经,椎管相应扩大,轻度骨折、脱位不易引起马尾神经损伤。只有严重错位或直接暴力时,才引起马尾神经损伤,伤后出现不完全性[[软瘫]](即弛缓性瘫痪)。若马尾神经完全断裂,其损伤平面以下的感觉、运动、反射均完全消失,膀胱因失去神经支配,不能自主[[排尿]],而出现满溢性[[尿失禁]],经常有大量尿液[[潴留]]在膀胱中,呈现为无张力性膀胱。 脊髓损伤,不但要确定损伤部位,而且还要依据伤后症状和临床检查,进一步作出其损伤程度的判断。 脊髓在圆锥部以上完全横断后,损伤平面以下的运动、感觉及[[腱反射]]完全消失,呈弛缓性瘫痪。因瘫痪区皮下[[血管扩张]],[[汗腺]]麻痹,不能分泌汗液,故[[体温]]升高。膀胱、直肠功能障碍,发生[[尿潴留]]及[[便秘]]。脊髓休克可持续数日至数周,瘫痪的肌肉由弛缓转为[[痉挛]],腱反射由消失转为亢进,膀胱反射也随之恢复。如刺激会阴部或腹股沟部[[皮肤]],即能引起不自主地反射性排尿,这些现象均系损伤平面以下的躯干、肢体与[[大脑]]联系中断,失去上[[运动神经元]]的控制,是[[脊髓反射]]亢进引起。 脊髓部分损伤,亦因其损伤的部位不同,临床表现亦不一致,在急性脊髓[[休克]]期,特别是影响到[[锥体]]外束时,损伤平面以下的反射也减弱或消失,但在一般情况下,反射很快恢复,甚至亢进;高位脊髓(如胸髓十到十二)部分损伤,反射恢复缓慢。膀胱、直肠及性功能可能受到一定影响,但依据损伤平面、类型、程度,亦有相当大的差异。[[感觉障碍]]在不完全损伤中,开始时完全消失,但不久即有些恢复,特别是深感觉(震动觉)往往存在。痉挛性截瘫与弛缓性截瘫的鉴别。 2.临床检查 (1)[[触诊]]检查 病变[[椎骨]]的[[棘突]]后凸、[[压痛]]、[[叩击痛]](叩击时,若有传电感至下肢,则为[[神经通路]]尚未完全切断,预后一般较好),其两侧筋肉有明显压痛、紧张或变硬,脊柱可有侧弯或后凸畸形。受损平面以下深、浅[[感觉迟钝]]或消失(应该注意其部位、范围、性质、程度)。下肢肌肉松软或紧张,肌力减弱,反射亢进、减弱或消失。 (2)[[X线]]检查 X线检查是确诊本病的主要手段。正、侧位片,可提示压缩椎体的形态改变和移位情况,并可观察椎管腔的情况,借以判断脊髓损伤的程度。 本病之诊断,依据其病史、症状、体检及X线表现,即可确定。概括起来,应包括脊椎、脊髓损伤的时间、部位、性质及合并损伤等。 【治疗】 按摩治疗不完全性截瘫(趾端有[[痛觉]]存在的病例),可取得较好的疗效。治疗本病主要是通过不同的手法,作用于损伤段的脊髓神经、瘫痪肢体的神经干、肌肉和[[关节]],达到功能恢复的目的。对于[[脊柱畸形]]的矫正,非感染性[[炎症]]的消除,瘀肿的消散、吸收有明显的效果。 手法操作(以胸腰段脊髓损伤为例) (1)推滚点揉背部法 病人俯卧位。术者立于左侧,用双手掌或两手[[拇指]]由上而下推胸、腰段损伤部位两侧[[夹脊穴]]及[[膀胱经]]路线数遍;双手[[掌指关节]]部滚两侧[[骶棘肌]]3到5分钟。继之,双拇指由上而下点揉脊柱督脉线数遍及其损伤部两侧上、下相应的夹脊穴和膀胱经[[俞穴]],每穴半分钟左右,通过刺激[[脊神经]]后支,达到棘激损伤段脊髓神经的作用。施本手法时,病人常有强烈的麻胀感向下肢放射。 (2)按压叩击脊柱法 病人俯卧位。术者双手掌重叠置于损伤部位的脊柱上,做轻缓而有节奏的钝挫性按压动作,病人常有轻度胀麻感(如脊柱内有金属物固定或已作[[椎板切除术]]者,减去按压手法)。继之,用左手多指掌面紧贴脊柱,右手握空拳叩击左手指背(叩击时两手由上而下移动),以震动损伤段脊髓。叩击时常出现麻胀感向远端放射。 (3)滚拿点揉下肢法 病人俯卧位。术者一手掌指关节部从臀部开始滚下肢瘫痪肌群5到7分钟(单侧)。继之,双手多指捏拿臀部和下肢瘫痪肌群5到7遍,以促进其[[血液循环]],使[[萎缩]]的肌肉增粗、恢复肌力。而后,用拇指或[[肘尖]]点揉跳跃([[髂嵴]]高点后下方二寸处)、[[环跳]]、居缪、[[承扶]]、[[殷门]]、[[委中]]、[[承筋]]、[[承山]]、[[昆仑]]、[[太溪]]等穴。 (4)拨滚点揉拿[[动法]] 病人仰卧位,下肢屈曲、外旋,[[膝外]]侧垫枕。术者立其侧旁,用拇指点揉[[阴廉]]、[[五里穴]],弹拨[[股神经]]干。掌指背侧沿股神经干由上而下施[[滚法]]3分钟;多指由上而下拿[[股四头肌]]数遍。继而,伸直下肢,用拇指点揉脾关、[[四强]]穴(膝上正中四寸半处),健膝(膝上三寸处),可促进其肌力的恢复。拇指揉、拨[[足三里]]、[[阳陵泉]]、[[绝骨]]、[[解溪]]、[[太冲]]。而后,缓慢地屈伸、旋转活动瘫痪的肢体,压放气冲穴。最后,用双手拇指按揉[[百会穴]]及其两侧的足感运区([[头皮]]针[[穴位]][[刺激区]])2分钟,同时嘱病人用力屈、伸、抬、放瘫痪的肢体数次。多指捏提[[肩井穴]]结束。 以上四步手法,作为治疗截瘫的常规手法。临症时,要注意手法[[辩证]]。1.痉挛性截瘫,在臀部和下肢加用空拳叩击手法数分钟,按、揉手法宜轻缓,不宜用过重的按压手法和强力屈、伸动作。2.弛缓性截瘫,在瘫痪肌群的明显萎缩处,加用空拳叩击和[[手掌]]拍打动作数分钟,不宜使用肢体远端的牵拉手法。3.屈曲型脊椎压缩性骨折,[[急性期]]无明显碎骨片移位者,可每隔2到3做1次“扳胸压脊后[[伸法]]”,卧板床并在[[脊柱损伤]]的后凸部位垫枕。4.后伸型[[压缩骨折]],常常伴有[[关节突]]和其它附件骨折、移位,不宜在脊柱损伤处使用过重的按压和后伸手法,卧床时[[腹部]]垫枕。5.大、[[小便]]失常,应在腹部加用手掌顺时针方向揉摩手法数分钟,食、中指压震、而后点揉[[中脘]]、[[天枢]]、[[气海]]、[[关元]]等穴;在腰、骶部加用拨、压[[大肠俞]]、次缪、下缪即叩击骶部数次,并推、震、点、揉两侧[[下焦]]俞穴([[长强穴]]旁开二寸处)2分钟。 【功能锻炼】 单纯的锻炼站立,或应用锻炼架,尚不能帮助各瘫痪肌群功能的恢复。因此,除锻炼站立和行走之外,经过治疗,肌力已恢复到二级时,可根据不同的瘫痪肌群,鼓励病人采用不同的体位、方法进行锻炼,以增进瘫痪肢体的功能活动。锻炼时,应尽量在排除或减少地心引力的情况下进行。 1.仰卧位 下肢髋、[[膝关节]]屈曲外旋时,锻炼大腿的内旋活动及伸腿动作。 2.侧卧位 把离开床面从下肢膝部及踝部(内加棉垫)用宽布带悬吊,离开床面。锻炼髋、膝关节的屈伸活动。 3.俯卧位 锻炼小腿的向后屈曲与[[髋关节]]后伸活动。 4.站立位 锻炼跨步活动,或双手支撑锻炼下蹲、站起的活动。 随着瘫痪肢体的功能恢复,而逐渐增加活动量和改变锻炼方法。在肌力处于0级时,积极地进行未瘫痪肢体的功能活动,亦十分重要,不能忽视其对瘫痪肢体的作用。 【注意事项】 1.对瘫痪病人,要加强护理,防止褥疮、泌尿系统[[感染]]和便秘,如已有发生,应及时处理。 2.综合治疗。应重视全身功能锻炼对瘫痪肢体的作用。 3.鼓励病人树立战胜[[疾病]]的信心,根据病人身体恢复的情况,做好职业训练。 ==参看== *[[胸腰椎压缩性骨折]] {{Hierarchy footer}} {{中医伤科按摩学图书专题}}
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