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颈椎结核
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[[颈椎结核]]和其他[[骨与关节结核]]一样是一种继发病变即全身[[结核病]]的局部表现原发灶多在肺部少数在[[淋巴结]][[消化]]系和[[泌尿生殖系]]等 ==[[临床表现]]== 本病起病隐袭,病程进展缓慢,部分患者继往有结核病史或结核病[[接触史]]。早期[[症状]]较轻,不易发现。成年患者常误诊为[[风湿]]、[[劳损]]而给予[[抗风湿]]或其他对症治疗。儿童的轻微症状更易被忽视。有些患者早期无自觉症状,可在查体时偶然发现。有些病例直到发现[[寒性脓肿]],[[颈椎]][[畸形]]以至[[截瘫]]时方来就诊。只有少数患者发病比较急骤,全身和局部症状明显 ==症状== ===全身症状=== 患者常有[[全身不适]] 倦怠[[乏力]] [[食欲减退]] 身体[[消瘦]] 午后低热 夜间[[盗汗]] 脉率加快 心慌[[心悸]] 和[[月经不调]]等轻度[[中毒]]及[[植物神经功能紊乱]]的症状 如[[脓肿]]发生[[混合感染]]可出现[[高热]]儿童患者[[发热]]可能比较明显常有性情急躁不喜玩耍抱时啼哭和夜间惊叫现象大部分患者有营养不良及[[贫血]]患者若合并有[[肺结核]]可出现[[咳嗽]][[咳痰]][[咯血]]或[[呼吸困难]]合并有[[泌尿系统]][[结核]]可出现[[尿频尿急]][[尿痛]]和[[血尿]]等症状 ===局部症状=== [[颈部]]轻微持续性[[钝痛]]后伸则加剧劳累后加重卧床休息可减轻[[夜间痛]]不明显患者多能较好地睡眠这与[[恶性肿瘤]]不同病变加重刺激或压迫[[神经根]]后疼痛可向肩部[[上肢]]或枕后放射患部[[棘突]]有[[压痛]]和[[叩击痛]] 颈部僵硬各方向的运动都受限制低头视物连同躯干一同转动多由于疼痛后病椎周围肌群的保护性[[痉挛]]所致有些患者常有[[斜颈]]畸形;部分患者头前倾颈短缩喜用双手托住下颌部以免在行动中加剧疼痛此亦称拉斯特(Rust)征寰枢椎[[关节]]负责[[头部]]旋转活动该关节受累后头部旋转功能大部分消失后凸畸形多不明显多为[[生理]]曲度变平 有些患者颈前脓肿形成可出现咽部不适感发音声调改变睡眠时鼾声大作重者可出现[[呼吸]]及[[吞咽困难]]少数患者自[[口腔]]吐出脓汁[[死骨片]]和干酪样物质系[[咽后脓肿]]或[[食管]]后脓肿破溃穿入[[咽腔]]或食管所致体检时可在咽后部及颈部两侧看见和触及脓肿颈后三角区的波动性脓肿多提示寒性脓肿但须与淋巴结结核鉴别 颈椎结核发生[[脊髓受压]]时患者可出现[[痉挛性瘫痪]]压迫较轻者可出现不完全截瘫即可只有[[运动障碍]]亦可合并有感觉障碍及[[括约肌]]障碍压迫较重者可出现完全截瘫而有明显的[[感觉障碍]]平面肢体的[[腱反射]]亢进[[病理反射]]如[[巴彬斯基征]]多为阳性 ==检查== 1.常规检查 包括[[血常规]][[尿常规]]粪常规及[[肝肾]]功能测定等血色素偏低[[白细胞]]一般不高合并其他[[细菌感染]]则明显升高[[淋巴细胞]]的比例一般较正常为高尿粪常规检查可了解泌尿系统及肠道有无合并结核感染[[肝功能]]多有轻度损害一般有[[低蛋白血症]]白球比倒置[[血清]]电泳检查发现:病变趋于慢性时[[白蛋白]]降低而α及γ[[球蛋白]]都可升高应用[[抗痨]]药物可改变此种状况但对[[耐药]]者无效 2.[[结核菌素试验]] 作为一种诊断方法仅有一定参考价值对5岁以下没有接种卡介苗的儿童在早期诊断上有帮助阴性表明未感染[[结核菌]]阳性表明已[[感染]]过结核病如由阴性转为阳性表明结核感染发生不久至于5岁以上儿童及成人大部分已是阳性做此试验对诊断帮助不大但出现[[强阳性]][[反应时]]应该予足够重视 3.[[结核菌培养]] 需时较长一般阳性率在50%~60%因此依靠脓汁培养来确认颈椎结核的诊断率不高 4.动物[[接种]]试验 阳性率较高对诊断有帮助但手续复杂需时较长费用较贯有必要有条件时可以采用 5.[[病理]]活检 对于确定诊断具有重要价值可采用[[穿刺针]]吸活检及手术探查切取活检穿刺针吸活检往往取材量少诊断有困难手术探查如发现脓汁或干酪样物质常可确诊为结核病如仍有怀疑可待病理诊断决定 ==治疗== 关于[[脊椎结核]]治疗的历史可以追溯到17世纪当时有效的治疗方法仅限于长期卧床和休息随着抗结核药物在临床应用[[外科]]技术的进一步发展尤其自六十年代以后颈椎结核的治疗方法的改进颈椎结核的治愈率有了很大的提高颈椎结核也是全身结核感染的局部表现因此治疗本病时不应忽视全身性治疗在强调手术治疗的同时不应忽视行之有效的非手术[[疗法]] ===一非手术疗法:=== 血运丰富的颈椎不但[[发病率]]低而且病变吸收快修复能力强因此不少病例可以通过非手术疗法获得治愈 1.一般治疗:颈椎结核多有食欲减退身体消瘦贫血或低蛋白血症全身状况好坏与病灶好转或恶化有密切关系休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤是治疗颈椎结核所不可缺少的休息使机体[[代谢]]作用降低消耗减少[[体温]]下降[[体重增加]]有利于体力恢复因此患者要有足够的休息和睡眠同时改善营养状况也很重要积极补充营养给予可口易消化富于营养的食物营养状况较差的可补给[[鱼肝油]][[维生素B]]C等贫血的可给铁剂[[维生素B12]][[叶酸]]等严重贫血的患者可间断[[输血]]每周1~2次每次~200ml肝功能不好的需进行[[保肝]]治疗合并感染的可给[[广谱]][[抗生素]]或根据[[药物敏感试验]]给敏感药物对截瘫患者应加强护理预防[[褥疮]]并防止[[肺部感染]]和[[泌尿系感染]] 2.局部制动:为了缓解防止增加畸形避免病变扩散减少体力消耗及时使患者休息颈部制动非常重要病情较重者可采用[[颈托]]支架或[[石膏]]保护病情较重或已发生截瘫者应绝对卧床必要时还可行枕颌带牵引或[[颅骨]]牵引枕颌带牵引适用于小儿及病期较短肌力较弱的患者牵引重量为1~2kg吃饭时可将牵引暂时拿下以便开口颅骨牵引比较安全舒适而且能给予较大的牵引重量成年人可用5kg重量儿童酌减畸形纠正后可使用2kg维持牵引时可以使患者仰卧身下垫一厚褥子枕部放在床上使颈椎处于过伸位对于长期应用牵引治疗的患者应注意预防[[枕骨]][[结节]]处发生褥疮预防的方法是定时翻身在枕骨结节下方垫一气圈定时[[按摩]]并用[[酒精]]涂擦 3.抗结核药物治疗:抗结核药物的应用在颈椎结核治疗中起重要作用可提高疗效促进病变的愈合目前常用的一线药物有异烟肼[[利福平]][[吡嗪酰胺]][[乙胺丁醇]]和[[链霉素]]二线药物包括[[丁胺卡那霉素]][[卷须]]霉素[[卡那霉素]][[环丝氨酸]][[乙硫异烟胺]]和对氨柳酸等 ①[[异烟肼]](INH) 具有最强的早期[[杀菌作用]]预防药物产生[[耐药性]]最好口服吸收快易渗入[[胸腔]]腹腔[[脑脊液]]和[[关节液]]中且能渗入细胞内故亦能杀灭细胞内的[[结核杆菌]]成人每天用量300mg分3次服用小儿用量每天每kg体重10~20mg异烟肼对肝功能有损害还有引起[[神经炎]]及精神症状服用期间注意定期检查肝功能大量服用可加服维生B6 ②利福平(RFP) [[灭菌]]作用最强口服后经肠道吸收在[[血液]]中能较长时间维持高浓度能通过[[血脑屏障]]进入脑脊液利福平对结核病的治疗效果较好成人剂量为每天450~600mg可于清晨[[空腹]]服用亦可分两次服用儿童一般用量为每日每千克体重20mg利福平有肝功能损害[[胃肠道]]反应[[皮肤]]反应[[流感]]样反应等[[副作用]]故肝功能有严重损害及胆道有梗阻的患者忌用老年人儿童[[营养不良]]者慎用 ③吡嗪酰胺(PZA) 具有对酸性环境中细胞内结核菌群的特殊的灭菌作用PZA和RFP联合则具有最强的灭菌作用成人每天用量1~1.5g分~3次口服中毒作用为肝功能损害并能引起关节疼痛 ④乙胺下醇(EMB) 抗结核作用较强可弥漫到人体各组织中成人用量为每天750mg一次服完以便获得高峰血浓度副作用有[[视力]]障碍当早期出现色觉障碍时即应停药 ⑤链霉素(SM) 属[[抑菌]]药仅对[[细胞]]外的结核杆菌有杀灭作用口服不易吸收[[肌肉注射]]可以渗入到各种组织中但不能或很少通过血脑屏障长期服用可有[[听神经]]损害和肾功能损害注意定期检查[[肾功能]]成人使用剂量每天1g分两次肌注儿童用量为每天15~30mg/kg体重 抗结核药物的使用原则是早期足量联合规律用药目前临床所用的[[联合用药]]方案很多有人研究表明:INHRFP和PZA三药联合使用能发挥各自作用和协同作用作用于三种不同代谢菌群和细胞内外菌群药物在不同pH值的情况下达到杀菌和灭菌作用从而大大缩短治疗时间疗程一般为6~9个月用药期间注意观察毒[[副反应]]定期检查并及时调整 ===二手术治疗=== 在抗结核药物的控制下及时彻底地清除结核病灶可以大大缩短疗程预防畸形或截瘫的发生大大提高了颈椎结核的治愈率同时应强调手术适应证不应滥用手术 手术适应证:①有较大的寒性脓肿;②[[影像学]]显示病灶内死骨及空洞形成者;③有[[脊髓压迫症]]状者;④[[窦道]]经久不愈者;⑤局部病灶稳定患者全身状况允许 手术前准备:除了常规的[[术前准备]]外还应系统使用抗结核药物使病变相对稳定体温[[血沉]]接近正常对全身状况较差者应加强营养尽量纠正贫血和低蛋白血症等必要时输血人体白蛋白等寰枢椎结核有[[脱位]]发生和出现严重畸形的患者术前作牵引治疗使脱位整复纠正畸形 [[麻醉]]及其注意事项:颈椎结核患者的手术麻醉多采用[[气管插管]][[静脉]]复合麻醉必要时可行[[气管切开]]后插管颈椎结核患者体质较弱尤其是合并[[高位截瘫]][[咽后壁脓肿]]等情况给麻醉带来一定困难颈椎活动受限[[声门]]难以暴露;颈椎椎体[[骨质破坏]]严重者合并[[颈椎脱位]]用力不当导致[[脊髓]][[横断]]危及生命;气管插管或[[喉镜]]用力过猛咽后壁脓肿破损[[窒息]]死亡;高位截瘫患者心肺[[代偿]]功能极差对[[麻醉药]]物[[耐受性]]亦差故插管应小心完成并发咽后壁脓肿以及截瘫者均行[[清醒插管]]咽后壁脓肿较大者于插管前抽吸脓汁 手术方法:颈椎结核的手术治疗主要为结核病灶清除术根据不同病情可行病灶清除[[植骨术]]病灶清除[[椎管探查术]]单纯脓肿切开排脓术[[枕颈融合术]]等 ①寰枢椎结核病灶清除术 寰枢椎结核病灶多位于[[寰椎]][[前弓]]和[[枢椎]]齿状突多数病例经过牵引休息及抗结核药物治疗后可吸收若保守治疗无效则病灶清除可经口腔入路术前3天开始清洁口腔并用[[广谱抗菌素]]咽部[[喷雾]]手术时患者仰卧颈部过伸位先在局麻下行气管切开插管给全麻用开口器将口张大口腔及咽后壁粘膜用[[硫柳汞]]液[[消毒]][[悬雍垂]]用丝线[[缝合]]在[[软腭]]上用压舌器将[[舌根]]向下压在切开前先用长纱条将食管及[[气管]]入口堵住防止脓液和血液流入在咽后壁正中脓肿最隆起处纵形切开切口长约4cm一般[[出血]]不多切开[[脓肿壁]]后立即将脓汁吸走经此切口伸入小[[刮匙]]将[[干酪样坏死]]物质死骨和肉芽等刮净向两侧刮除病灶时须注意避免损伤椎动静脉病灶清除完毕后冲洗注入抗结核药物最后分两层缝合创口 ②颈2~7椎体病灶清除术 手术一般从前方入路麻醉成效后患者仰卧颈部过伸位选用颈前[[横切口]]或[[胸锁乳突肌]]前缘切口颈后三角的寒性脓肿可采用[[锁骨]]上切口按颈前路途径显露脓肿后保护好皮肤和正常组织用手指触摸椎前软组织确定脓肿的部位和范围必要时可用空针试探[[穿刺]]在脓肿正中切开以免损伤位于椎旁的[[颈交感神经]]和[[膈神经]]切开脓肿壁后吸净脓汁将死[[骨坏死]][[椎间盘]][[肉芽组织]]及干酪样物质等彻底清除脓肿壁应尽量切除干净椎体病变应清除彻底直至周围出血的健康[[骨质]]为止如病变椎体较多其间未受累的椎间盘亦应同时摘除冲洗病灶后放入抗结核药物必要时[[植入]]自体[[髂骨]]或[[肋骨]]块放置橡皮半管引流条后按层缝合创口术后24~48小时拔出[[引流]]条等 ③其他手术 寰枢椎结核行病灶清除术后为了维持颈椎稳定性大多在半年后行颈1~2或枕颈融合术寒性脓肿较大病灶不易清除或有些患者不能长时间耐受手术者可行单纯脓肿切开排脓术病变严重造成[[椎管狭窄]]者可行椎体病灶清除和椎管探查术后路病灶清除融合术目前多不主张采用 术后处理及[[康复]]:术后一般需卧硬板床休息儿童患者可石膏制动一般需1个月左右最好经X线检查证明患者的病灶已稳定植骨已融合血沉已恢复正常时才允许其下地活动下地活动时须颈托或支架保护一般要维持保护10~16周术后应继续使用抗痨药物并根据患者全身情况及病灶稳定程度制定合适的[[化疗]]方案和用药时间为了防止感染手术后可加抗感染药物7~10天加强营养和全身支持治疗每3个月复查肝肾功能血沉和X线片以了解病灶愈合和病变稳定情况鼓励患者树立战胜[[疾病]]的信心加强功能锻炼经过各项治疗处理颈椎结核患者有很高的治愈率约有95% ==健康问答网关于颈椎结核的相关提问== <rss title=off time=720000>http://www.wenda120.com/tags/1077/rss</rss>
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