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腹部损伤
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在平时,腹部损伤常见于交通事故、空中坠落、工业劳动意外,以及打架斗殴中的刀伤、枪伤等,由于腹腔脏器多,腹部损伤常常是[[多发伤]]的一部分,易引起大出血和严重[[感染]],发生[[休克]]和[[呼吸衰竭]],[[死亡率]]较高。 腹部损伤的原因:(1) [[撞击伤]]、压[[砸伤]]、锐器刺伤、[[火器伤]]、[[跌打]]伤、吞食异物伤(金属类)等各种伤害。(2) 高处坠落拍击伤。(3) 剧烈爆炸引起的气浪或水浪的[[冲击伤]]。(4) [[化学]]性损伤如[[腐蚀性]]的强酸、强碱或毒物等的损伤。 <b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; [[临床表现]]</b>: 1、[[腹痛]] 所以怀疑腹部损伤首先要检查[[腹部]],有没有[[压痛]]、[[反跳痛]]。 2、休克 早期是由于疼痛和失血,[[晚期]]是[[感染中毒性休克]]。 3、感染 病人发高烧、[[寒战]]、血中[[白细胞]]升高。 4、不同脏器损伤的表现 救护措施:(1) 在多处[[创伤]]的情况下,优先处理危及生命的颅脑[[外伤]]、[[胸腔]]损伤、心跳骤停和[[呼吸困难]]。(3) 开放性腹部损伤要用干净的[[纱布]]、被单、毛巾等覆盖包裹。肠管从[[伤口]]膨出,不可将其送入腹腔内,而应用一个干净的搪瓷碗覆盖后再[[包扎]]。 ==疾病分类== [[普通外科]] 腹 部 损 伤: 1开放性损伤:穿 透 伤:[[腹膜]]破损 。[[非穿透伤]]:无腹膜破损。 2闭合性损伤 <b>3</b> 医源性损伤:各种[[穿刺]]、内镜、[[灌肠]]、刮宫和腹部手术所致。 ==疾病描述== 腹部损伤的[[发病率]],在平时约占各种损伤的0.4%一2.0%;战争年代的发病率更高,达50%左右。随着交通运输的飞速发展,救护组织的不断完善和救护技术的不断提高,腹部损伤的死亡率虽已显著下降(10%左右),但仍末降到令人满意的水平。主要原因是,多数腹部损伤同时有严重的[[内脏]]损伤,如果伴有腹腔实质脏器或大[[血管]]损伤,可因大出血而导致死亡;空腔脏器受损伤破裂时,可因发生严重的[[腹腔感染]]而威胁生命。因此,早期正确的诊断和及时合理的处理,是降低腹部创伤死亡的关键。腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤时,腹壁伤口穿破腹膜者为[[穿透伤]](多伴内脏损伤),无腹膜穿破者为非穿透伤(有时伴内脏损伤);其中[[投射物]]有入口、出口者为[[贯通伤]],有人口无出口者为盲管伤。根据致伤源的性质不同,也有将腹部损伤分为[[锐器伤]]和钝性伤。锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的;钝性伤一般为闭合性损伤。此外,临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部搞伤,称医源性损伤。从临床诊治的角度来看,闭合性腹部损伤具有更重要的意义。因为,开放性损伤者腹壁均有伤口,一般需要剖腹手术(尤其是穿透伤或贯通伤),即使伴有内脏损伤,也比较容易发现;然而.闭合性腹部损伤时,由于体表无伤口,确定是否伴有内脏损伤,有时很难。 ==[[症状]][[体征]]== 由于致伤原因、受伤的器官及损伤的严重程度不同,以及是否伴有[[合并伤]]等情况,腹部损伤的临床表现差异很大。轻微的腹部损伤,临床上可无明显症状和体征;而严重者可出现重度休克甚或处于濒死状态。一般来说,单纯腹壁损伤的症状和体 征较轻,可表现为受伤部位疼痛、局限性腹壁[[肿胀]]和压痛,有时可见皮下[[瘀斑]]。其程度和范围不是逐渐加重或扩大,反而随时间的推移却逐渐减轻和缩小。单纯腹壁损伤通常不会出现悉心、[[呕吐]]或休克等表现。合并腹部内脏损伤时,如果仅为[[挫伤]],伤情也不重,可无明显的临床表现;如为破裂或[[穿孔]],临床表现往往非常明显。总的来说,其临床表现可因受伤器官性质的不同而异。实质性器官,如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤时,主要临床表现是腹腔内(或腹膜后)[[出血]]。病人[[面色苍白]],脉搏加快、细弱、脉压变小,严重时[[血压]]不稳甚至休克;腹痛呈持续性,一般不很剧烈,[[腹肌]]紧张及压痛、反跳痛也不严重。但当有较严重的[[腹壁挫伤]]时,则损伤所在部位压痛及反跳痛非常明显;[[肝破裂]]伴有较大肝内或肝外胆管断裂时,因发生[[胆汁性腹膜炎]]而出现明显的腹痛和腹膜刺激征。[[胰腺损伤]]时,如伴有[[胰管]]断裂,[[胰液]]溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激而出现明显的[[腹膜炎]]症状和体征。体征最明显处常是损伤所在的部位。右肩部[[放射痛]],提示可能有[[肝损伤]];左肩部放射痛则提示有[[脾损伤]]。此症状在头低位数分钟后尤为明显。肝、[[脾破裂]]出血量较多者可有明显[[腹胀]]和移动性浊音。肝、脾[[包膜]]下破裂或系膜、网膜[[内出血]]则有时可表现为腹部包块,泌尿系脏器损伤时可出现[[血尿]]。 空腔脏器,如[[胃肠道]]、胆道等破裂或穿孔,则以腹膜炎的症状和体征为主要表现。 胃、十二指肠或上段[[空肠]]损伤时,漏出的消化液(含胃液、胰液及[[胆汁]])对腹膜产生强烈的化学刺激,立即引起剧烈疼痛,出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎表现。[[下消化道]]破裂时,漏出物引起的化学性刺激较轻,腹膜炎体征出现较晚,程度也较轻。无论是[[上消化道]]还是下消化道脏器破裂或穿孔,最后都会引起[[细菌性腹膜炎]],但下消化道脏器破裂或穿孔造成的[[细菌]]污染远较上消化道破裂或穿孔时为重。随着腹膜炎的发展,逐渐因[[肠麻痹]]面出现腹胀,严重时可发生[[感染性休克]]。空腔脏器破裂后腹腔内可有游离气体,因而肝浊音界缩小或消失。此外,胃、十二指后损伤可有[[呕血]],[[直肠损伤]]常出现鲜红色血便。腹膜后[[十二指肠破裂]]的病人有时可出现[[睾丸疼痛]]、[[阴囊血肿]]和[[阴茎异常勃起]]等症状和体征。 如果实质牲脏器和空腔脏器两类器官同时破裂,则出直和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。多发性损伤的临床表现则更为复杂,例如,合并严重[[颅脑损伤]]者,会出现[[意识障碍]];[[胸部损伤]]、[[脊柱]]或[[骨盆骨折]]的症状往往很明显,因此可能会掩盖腹部损伤的表现,应予以注童。 ==疾病病因== 战争时主要为[[弹片伤]]、刀刺伤;平时主要为交通事故、工伤意外和打架斗殴。开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起;闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚蹋等钝性暴力所致。无论开放或闭合性损伤,都可导致腹部内脏损伤。常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、[[结肠]]等。胰、[[十二指肠]]、膈、[[直肠]]等由于解剖位置较深.故损伤发病率较低。 ==[[病理]]生理== 腹部损伤的范围及严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况,在很大程度上取决于暴力的强度(主要是单位面积受力大小)、速度、硬度、着力部位和作用力方向等因素。此外,内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变等内在因素对上述情况也有影响。例如:肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定,在受到暴力打击之后,比其他内脏更容易破裂,如果这些脏器原来已有病理改变者更是如此;[[上腹]]受碰撞或挤压时,[[胃窦]]、十二指肠第三部或[[胰腺]]可被挤压在脊柱上而断裂;肠道的固定部分上段空肠、末段[[回肠]]、粘连的肠臂等)比活动部分更易受损;充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的[[膀胱]]等)比排空者更易破裂。 ==诊断检查== 病史和[[体格检查]]结果是诊断[[外科疾病]]的主要依据,腹部损伤也不例外。但有时因伤情重、时间紧,不允许对病人进行详细地询问病史和体格检查,为了尽可能做到正确的诊断和及时的治疗,这时应该一边询问病史、一边进行体格检查,同时采取一些必要的救治措施,如维护[[呼吸道]]通畅、暂时控制出血、[[输血]][[补液]]及抗休克等。无论是开放性还是闭合性腹部损伤,诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤,其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤。很明显,有上述几种情况者,其病情远比无内脏损伤者严重,面且一般都需尽早手术治疗;否则,就有可能因延误手术时机而导致严重后果。 1.有无内脏损伤 根据临床表现,多数受伤者即可确定有无内脏受损。少数伤者可能由于某种原因而使诊断困难。例如,有些伤者内脏破损较小,而且受伤后马上即来就诊,这时其腹内脏器损伤的体征尚未明显表现出来,因而容易漏诊;还有,单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者,其腹部体征往往非常明显而易误诊有内脏损伤。因此,应予以注意。需要强调的是:有些伤者可能同时有腹部以外脏器的损伤,如颅脑损饬、胸部损伤、[[骨盆损伤]]或[[四肢骨]]折等,由于合并损伤的伤情较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表 现,以至于伤者、陪伴者、甚至医务人员的注意力均被引至合并损伤的表现上,而忽略了腹部情况,结果造成漏诊。为了明确有无内脏损伤,必须做到: (1)详细询问受伤情况:包括受伤时间、受伤地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化和就诊前的[[急救]]措施等。如果伤员神智不清,有必要向现场目击者及护送人员询问受伤经过。 (2)注意生命体征变化:包括[[体温]]、[[呼吸]]、脉率和血压的测定,注意病人有无面色苍白,脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。 (3)全面而有重点的体格检查:包括腹部压痛、[[肌紧张]]和反跳痛的程度和范围,是否有肝浊音界缩小或消失,有无腹部移动性浊音,肠[[蠕动]]是否减弱或消失,[[直肠指检]]是否有阳性发现等。 根据上述病史和体格检查结果,有下列情况之一者,应考虑到腹内脏器损伤的存在: ①腹部疼痛较重,且呈持续性,并有进行性加重的趋势,同时伴有[[恶心]]、呕吐等[[消化道]]症状者; ②早期出现明显的[[失血性休克]]表现者; ③有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者; ④腹腔积有气体,肝浊音界缩小或消失者; ⑤腹部明显胀气,肠蠕动减弱或消失者; ⑥腹部出现移动性浊音者; ⑦有[[便血]]、呕血或尿直者;直肠指检发现前壁有压痛或波动感,或指套染血者。 2.什么性质的脏器受到损伤 明确有腹内脏器损伤后,再进一步了解是什么性质的脏器受到损伤。总体上来说,实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血,而空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显。确定了是哪一类脏器受损后,再具体考虑到是哪个脏器破裂。单纯实质性器官损伤时,腹痛一般不重,压痛和肌紧张也不很明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。但肝、脾破裂后,可因局部[[积血]]凝固,在测试移动性浊音时可出现固定性浊音。空腔器官破裂所致腹膜炎,不一定在伤后很快出现,尤其是下消化道破裂,腹膜炎体征通常出现得较迟。有时肠壁的破口很小,可很快因粘膜[[外翻]]或肠内容物残渣堵塞,暂时闭合而不发展为[[弥漫性腹膜炎]]。如果实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂,则出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。 如下几点对于明确是哪一类脏器破裂有一定参考价值: ①有恶心、呕吐、便血和腹腔积有气体者多为[[胃肠道损伤]];再根据受伤的部位、腹膜炎的严重程度和腹膜刺激征最明显的部位等,可帮助确定是胃、上段[[小肠损伤]]还是下段[[小肠]]或[[结肠损伤]]。 ②有[[排尿困难]]、血尿、外阴或[[会阴]]部[[牵涉痛]]者,提示系泌尿系脏器损伤。 ③有[[膈面]]腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者,提示上腹脏器损伤,其中尤以肝和脾的破裂为多见。 ④有左或右季肋部[[肋骨骨折]]者,应注意有无肝、脾破裂的存在。 3.是否有多发损伤 因交通事故、工伤意外、打架斗殴和弹片致伤者,多发性损伤的发病率高达50%左右。多发损伤的形式可能是多种多样的,一般可归纳为如下三种: ①除腹部损伤外,尚有腹部以外的合并损伤。 ②腹内某一脏器有多处破裂。如肝损伤时,左半肝和右半肝同时有多处破裂,这种情况通常称为多发性损伤,即肝多发性损伤。 ③腹内有一个以上脏器受到损伤,如肝损伤同时有胃或[[十二指肠损伤]],这种情况又称为合并伤,即肝损伤合并胃或十二指肠损伤。不论是哪一种情况.在诊断和治疗中,都应注意避免漏诊,否则必将导致严重后果,提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。例如:对血压偏低或不稳的颅脑损伤者,经一般处理后未能及时纠正休克,即应考虑到[[腹腔内出血]]的可能;而且在没有[[脑干受压]]或[[呼吸抑制]]的情况下,应该优先处理内出血。 另外需要强调的是,在开放性腹部损伤诊断中,要特别考虑损伤是否为穿透性的或贯通伤。因为穿透伤或贯通伤者,绝大多数有内脏损伤。 此外,在穿透伤或贯通伤的诊断中还应注意如下几点: ①伤口(人口或出口)可能不在腹部,而在胸、背、肩、腰、臀或会阴等; ②伤口大小与伤情严重程度不一定成正比; ③伤口与[[伤道]]不一定呈直线关系。因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同,低速或已减速的投射物可因遇到阻力大的组织而转向; ④有些腹壁[[切线伤]]虽未穿透腹膜,并不排除存在内脏损伤的可能。 4.诊断遇有困难怎么办, 通过询问病史和体格检查,不能够满意地回答上述三个问题(即明确诊断)时,如伤情允许,要进行一些必要的辅助检查。应该强调的是,如果腹内脏器损伤诊断已经确定,尤其是伴有休克者,应抓紧时间处理,不要为了进行某种检查去搬动病人,以免加重病情,延误治疗。 ①[[实验室检查]]:腹内有实质性脏器破裂而出血时,[[红细胞]]、[[血红蛋白]]、[[血细胞比容]]等数值明显下降,[[白细胞计数]]可略有增高。空腔脏器破裂时,白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时,血、尿[[淀粉酶]]值多有升高。[[尿常规检查]]发现血尿、提示有[[泌尿器官]]的损伤。 ②B型[[超声]]检查:{{百科小图片|bk8b4.jpg|}}{{百科小图片|bk8b5.jpg|脾被摸下破裂}}{{百科小图片|bk8b6.jpg|脾真性破裂}}B超(左起图1脾中央破裂图2脾被摸下破裂图3脾真性破裂右图胃肠破裂穿孔)检查具有经济方便、可在床边检查、可重复进行动态观察、无创无痛、以及诊断准确率高等优点,因此其在腹部损伤的诊断中倍受重视.应用越来越广泛。 对肝、脾、肾等实质性脏器损伤,B超检查的确诊率达90%左右。可发现直径1— 2cm的实质 内[[血肿]],并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。超声检查对腹腔[[积液]]的[[发现率]]很高。并可根据B超检查估计出腹腔积液的量,即每lcm液平段,腹腔积液约有500ml。由于气体对超声的[[反射]]强烈,其在声像图上表现为亮区。因此,B超检查也可发现腹腔内的积气,有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断。{{百科小图片|bk8b7.jpg|[[急性胃穿孔]]。左叶肝前方见气体[[强回声]]}}③x线检查:有选择的x线检查对腹部损伤的诊断是有帮助的。常用的有胸片、平卧位及左侧卧位腹部平片。立位腹部平片虽然更有意义,但不适用于重伤员。根据需要拍[[骨盆]]正、侧位片。 {{百科小图片|bk8b8.jpg|}}• X线检查:常用胸片及平卧位腹平片 – 胃或肠管破裂à腹腔游离积气(如膈下) – 腹膜后十二指肠或结直[[肠穿孔]]à腹膜后积气 – 肝破裂à右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折 – 脾破裂à胃右移、[[横结肠]]下移、[[胃大弯]]有锯齿形压迹 大多数胃、十二指[[肠破裂]]和少数结肠、[[小肠破裂]]者,腹部平片显示膈下新月形阴影,提示有游离气体;侧卧位时的“[[穹窿]]征”和“[[镰状韧带]]征”,或仰卧位时的“双肠壁征”(在肠腔内外气体衬托下,肠管的内、外壁清晰可见),也是腹腔内积气的表现。为了提高阳性率,最好维持所需体位十分钟然后拍片。一般腹腔内有50ml以上游离气体时,X线片上便能显示出来。腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时,腹膜后有气体积聚,腹部平片上可见典型的花斑状阴影。肠间隙增大,充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离,是腹腔内积血量大的表现。[[腹膜后血肿]]时.[[腰大肌]]影消失。脾破裂时,可表现为胃向右移、横结肠向下移、胃大弯有锯齿形压迹(脾胃[[韧带]]内血肿)。右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失,提示有肝破裂的可能。左侧[[膈疝]]时多能见到[[胃泡]] 或肠管突人胸腔。右侧膈疝诊断较难,必要时可作人工气腹以资鉴别。X线柱查可发现金属异物的部位,若与投射物的入口联系起来,可能有助于推测其在体内的轨迹以及可能伤及哪些脏器。 选择性[[血管造影]]对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。可见[[动脉]]相的[[造影剂]]外漏、实质相的血管缺如及[[静脉]]相的早期充盈。但血管造影要求的设备条件和技术条件较高,且属侵入性检查,有痛苦、费时和昂贵等缺点.绝大多数伤者不适合应用。 ④CT检查:{{百科小图片|bk8b9.jpg|ct片}}CT对软组织和实质性器官的[[分辨力]]较高.CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常,对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。扫描前静脉应用60%[[泛影葡胺]]1—2mg/kg,或口服胃肠道造影剂进行增强对比,可使影像更为清晰。更重要的是,对于胰腺损伤及[[腹膜后间隙]],CT优于B超检查。胰腺损伤时,CT显示为胰腺形态失常、弥漫性或局限性肿大、密度减低或不均。CT显示腹膜后间隙形态及大小和[[腹主动脉]]及[[下腔静脉]]的形态及位置改变时,提示腹膜后血肿的存在。 CT也属无创伤性检查,也可作动态观察;但其价格较高,对空腔脏器及[[横膈]]损伤的诊断率较低,是其缺点。在B超检查不能明确诊断时才进行CT检查。 ⑤[[放射性核素扫描]]:现在已很少应用,有必要了解受损器官的功能状况时,肝、脾及肾[[核素]]扫描有其特别的价值。与选择性[[动脉造影]]相比,ECT对[[胃肠道出血]]的定位,具有更简便、更准确和更经济等优点。每分钟出血量少于lml者也可测出。间断性出血时,可选用在血循环中滞留时间较长的99mTc红细胞标记法。 ⑥诊断性[[腹腔穿刺术]]和[[腹腔灌洗]]术:<b />{{百科小图片|bk8ba.jpg|腹腔穿刺术}}目的:有助于判断腹腔[[内脏器官]]有无损伤和哪一类器官损伤。 <b>观察内容</b>:抽到液体后观察其性状,推断受损器官种类;必要时行[[显微镜]]和[[涂片]]检查。 <b>禁忌</b>:严重腹内胀气、大月份[[妊娠]]、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者 是诊断准 确率较高的辅助性诊断措施,阳性率可达90%左右。腹腔穿刺术的操作方法是:让病人向穿刺侧侧卧5分钟,然后在[[局部麻醉]]下,选用能穿过细塑料管而针尖角度较钝的穿刺套针。穿刺点的选择:脐与[[耻骨联合]]连线中点上方1cm,偏左或偏右1.5cm处,或左下腹脐与[[髂前上棘]]连线中、外1/3 交点,或脐水平线与[[腋前线]]、[[腋中线]]的延长线相交处缓缓刺向腹腔;在针尖刺穿腹膜时,推选针头的手可 有落空感。拔出针芯,把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔探处,进行抽吸。如抽不到液 体,可变换针头方向、塑料管深度或改变体位再抽吸。 抽到液体后,应观察其性状([[血液]]、胃肠内容物、混浊 [[腹水]]、胆汁或尿液)。借此,可帮助判断是什么性质的,脏器受损。肉眼观察不能确定穿刺抽出液体的性质时,应对样本进行[[实验室检验]]。胰腺或胃十二指[[肠损伤]]时,穿刺液中淀粉酶含量增高。如果抽的血液不凝固,提示为实质性器官破裂出血,因腹膜的脱[[纤维]]作用面使血液不凝。如抽出的血液迅速凝固,多系[[穿刺针]]误刺血管或血肿所致。穿刺阴性时,不能排除内脏损伤的可能性。这种情况可能是因为穿刺针管被[[大网膜]]堵塞或腹内液体并未流至穿刺区的缘故。近年来,采用在B超指导下进行[[腹腔穿刺]],已使穿刺阳性率得到提高。对于腹腔穿刺阴性的伤员,应继续严密观察,必要时可重复穿刺,或改行腹腔灌洗术。 诊断性腹腔灌洗术的方法是:{{百科小图片|bk8bb.jpg|腹腔灌洗术}}在[[腹中线]]上取穿刺点,方法与诊断性腹腔穿刺相同。 塑料管尾端连接一盛有500—1 000ml[[无菌]][[生理盐水]]的辅液瓶。倒挂[[输液瓶]],使生理盐水缓缓流人腹腔。当液体流完或伤者感觉腹胀时,把瓶放正,转至床面下,使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查,必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。符合如下标准任何一项者,为阳性检查结果: 1)肉眼所见,灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证明是尿液; 2)显微镜下,[[红细胞计数]]超过100xl109/L或白细胞计数超过0.5x109/L; 3)淀粉酶超过100somagyi单位; 4)涂片发现细菌者。 此法对腹内出血量较少者比一般诊断性穿刺术更为可靠,有利于早期诊断并提高确诊率。但由于其操作不够简单,临床上应用较少。 ⑦[[腹腔镜]]:经X线、B超、CT、腹腔穿刺或腹腔灌洗等检查仍不能确定。但仍疑有内脏损伤时,在伤员的血液动力学状况稳定;能耐受[[全身麻醉]]及人工气腹、且无腹腔内广泛粘连可能的情况下,必要时可考虑行[[腹腔镜检查]],以提高诊断准确率,避免不必要的剖腹探查。 一般来说,[[腹腔积血]]50ml左右时,即可经腹腔镜检查发现。如发现腹腔内积血较多,不必为寻找出血部位而延长检查时间,以免加重伤情。应立即中转剖腹手术。如发现腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便等,提示为空腔脏器破裂,有时能看到器官损伤的破口。 在排除多发性损伤之前,不要贸然经腹腔镜修补。腹膜后血肿的表现为后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色。 ==治疗方案== 处理 1.非手术治疗 适应证:①通过上述各项检查,一时不能确定有无内脏损伤者。对于这些病例,在进行非手术治疗的同时,应进行严密的病情观察。观察期间要反复检查伤情的变化,井根据这些变化,不断综合分析,以便尽早作出结论性诊断,及时抓住手术治疗的时机。 ②诊断已明确,为轻度的单纯实质性脏器损伤,生命体征稳定或仅轻度变化。 观察内容包括:①每15~30分钟测定一次呼吸、脉率和血压; ②腹部体征检查,每半小时进行一次,注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变; ③每30~60分钟检查一次[[血常规]],了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化; ④每30— 60分钟作一次B超扫查; ⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌冼术,或进行CT、血管造影等检查。 观察期间需要特别注意的是: ①不要随便搬动伤者,以免加重伤情; ②不注射[[止痛剂]](诊断明确者例外),以免掩盖伤情。 治疗措施包括: ①输血补液,防治休克; ②应用[[广谱]][[抗生素]],预防或治疗可能存在的腹内感染; ③禁食,疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应行[[胃肠减压]]; ④[[营养支持]]。 2.手术治疗 已确定腹腔内脏器破裂者,应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者,经观察仍不能排除腹内脏器损伤,或在观察期间出现以下情况时,应终止观察,进行剖腹手术。 ①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者; ②肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者; ③全身情况有恶化趋势,出现[[口渴]]、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者; ④膈下有游离气体表现者; ⑤红细胞计数进行性下降者; ⑥血压由稳定转为不稳定甚至休克者;或积极教治休克过程中,情况不见好转反而继续恶化者; ⑦腹腔穿刺吸出气体、不[[凝血]]液、胆汁或胃肠内容物者; ⑧胃肠出血不易控制者。尽管可能会有少数伤者的探查结果为阴性,但腹内脏器损伤被漏诊,有导致死亡的可能。所以,只要严格掌握指征,[[剖腹探查术]]所付出的代价是值得的。 一旦决定手术,就应尽快完成手术前准备:建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻[[胃管]]及尿管。如有休克,应快速输入[[平衡液]]补充[[血容量]]。在循环血容量严重不足的危重病例,可在15分钟内输入液体1 000—2000ml。监测[[中心静脉压]],对输液量和速度有重要的指导价值。合理补充有效血容量,会使大多数病人情况好转,此时进行手术,可增加手术安全性。 [[麻醉]]选择,由于腹部[[创伤病]]人往往处于休克状态,因此一般不选择[[椎管内麻醉]]。应选择[[气管内麻醉]],既能保证麻醉效果,又能根据需要供氧,对于合并[[胸部]]穿透伤者,更为理想。穿进性损伤若伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出,可用[[消毒]]碗覆盖保护。麻醉后,将其回纳。切勿在非麻醉状态下强行回纳,这样不仅达不到回纳的目的,反可加重腹腔污染。 根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹。如不能确定受伤的器官时,应选用右侧[[经腹直肌切口]]。其优点是进腹迅速,出血少,可根据需要向上下延长,或向侧方附加切口甚至进入胸腔,[[缝合]]容易。腹部有[[开放伤]]时,不可通过扩大伤口去探查腹腔,以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。 切开腹膜时,首先应注意有无气体溢出,有则提示有胃肠道破裂。然后根据腹内积液的性质,初步估计是哪一类赃器的损伤。有出血者,尽快根据[[血块]]集中处寻找受损脏器,并迅速控制活动性出血。如有空腔脏器穿破迹象.则可借助于大网膜移行方位和[[纤维蛋白]]素较集中的部位找到穿破所在,暂时夹住破口以阻止其内容物继续污染腹腔。在以上初步处理后或未找到明确损伤时,应吸去腹内积液,开始有步骤的全面探查。探查次序原则上应先探肝、脾等实质性器官,同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始,逐段探查十二指肠第一部、空肠、回肠、[[大肠]]以及它们的系膜。然后探查[[盆腔]]器官。再后则切开[[胃结肠韧带]]显露[[网膜囊]],检查胃后壁和胰腺。如属必要,最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂,应随时进行[[止血]]或夹住破口。待探查结束,对探查所得伤情作一全面估计,然后按轻重缓急逐一予以处理。原则上是先处理出血性损伤,后处理穿破性损伤;对于穿破性损伤,应先处理污染重(如下消化道)的损伤,后处理污染轻的损伤。 腹腔内损伤处理完后,彻底清除腹内残留的异物(如遗留的纱布等)、组织碎块、食物残渣或粪便等。用大量生理盐水冲洗腹腔.污染严重的部位应反复冲洗,然后将冲洗液吸净。是否用抗生素溶液冲洗,目前意见尚未统一。根据需要放置[[引流]]管或双腔引流管。腹壁切口污染不重,可予分层缝合;污染较重者,皮下应留置引流物。 ==疾病预防== 避免致伤因素。 ==保健贴士== 1、保持伤员安静,避免不必要搬动。 2、禁食、禁水。 [[分类:疾病]][[分类:病理学]]
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