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眼眶击出性骨折
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击出性[[骨折]]又称眶底爆折。早在1889年,Lang首次报道一例由于[[眶底骨折]]引起[[眼球陷没]]和[[复视]]的病例,以后King(1944)又有报道,Smith(1957)正式命名击出性骨折(blow-out fracture)。 ==[[病因学]]== 据Crumley(1977)324例致伤原因统计,[[车祸]]占65%,拳击16%,[[钝器伤]]11%,[[跌伤]]6%,其他伤2%。 ==发病机理== 其发生机理如下: (一)眶内压骤增学说 眼前部受到钝器撞击,眶内组织向眶尖部挤压,眼内压急剧上升,压力传至眶壁,致眶壁薄弱处发生骨折,可使眶内软组织如眶周围脂肪、[[下直肌]]和[[下斜肌]]疝[[上颌窦]]内,并被嵌顿。 Cramer等(1965)根据[[外伤]]的轻重,将眶底骨折的伤情分为以下5种: 1.线型 无骨折片移位。 2.天窗型 移位的[[骨片]]常在内侧部保持连接,另一端突入上颌窦内,呈天窗状。 3.嵌板型 肌折成为多数碎片,致眶底下坠如吊床状。 4.凿开型 骨折片落入上颌窦内。 5.眶底全部脱离。 (二)眶壁屈曲学说 1974年Fujino通过[[眼眶]]部力学模型实验提出此种学说,认为眶内压骤增不能立刻引起眶底骨折。作用于[[眶缘]]外力先使整个眶壁发生一过性变形屈曲,尔后造成骨折。影象诊断和眶内壁型骨折支持此种学说。作者认为,此学说实为眶内压骤增学说的延续,可以合二而一。 ==[[病理]]改变== 眼底从内向外是向下倾斜,故眶底最低处位于其前外部3mm的凹陷中。在眶各壁的前后径中此处最短,平均为47mm。眶底大部由上颌骨[[眶板]]和[[颧骨]][[眶面]]组成,约占眶底内外各半。此外尚有一小部分为[[腭骨]][[眶突]]。 在上颌骨眶板与颧骨眶极之间为[[眶下沟]],向后与[[眶下裂]]相联,向前构成[[眶下管]],其外孔位于[[眶下缘]]下方约4mm处,有[[眶下神经]]和[[眶下动脉]]通过,故眶底骨折常发生颊部麻木。眶下沟接近眶下裂内侧1~3mm处骨壁最薄,为发生骨折的常见之处。 眼下直肌接近眶底,但至眶底前部则由眼下斜肌及眶内脂肪秘隔开,供给下直肌的[[神经]]由该肌中后1/3交界处进入其上部,故在多数眶底骨折病例中不易损伤下直肌神经,而只有下斜肌和下直肌受累。 眶内侧壁的[[筛骨]]纸样板最薄,为0.2~0.4mm,故眶底骨折常伴有眶内侧壁骨折。 ==[[临床表现]]== 1.局部[[症状]] [[眼睑]][[肿胀]],皮下[[瘀血]],[[结膜下出血]],皮下气肿及眶内气肿。 2.复视 为眼下直肌嵌顿于骨折缝隙所致。两眼向上看时出现此症,常于急性反应消退后出现。[[眼球]]向下移位也是引起复视的原因之一。 3.眼球下移 为眶内软组织坠入上颌窦内所致,用一线在眼前水平拉直,可看出伤侧[[瞳孔]]较健侧为低。 4.眼球陷没 早期因眶内[[水肿]]、[[出血]],仅呈[[眼球突出]],伤后数日反应消退方出现眼球陷没。主要因为眶腔增大和眶内[[脂肪疝]]入上颌窦所致,同时与眶内脂肪[[感染]][[坏死]]、[[球后]]粘连以及眼外肌[[瘢痕]]缩短等[[晚期]]病变,也有重要关系。 5.眼球运动受限 常为眼球[[垂直轴]]运动受限,发生机理尚无定论。眶内压骤增学说认为是下直肌嵌顿于骨折部位所致。Koonreef(1982)根据[[解剖学]]研究认为,眼球[[运动障碍]]是因眼外肌周围[[结缔组织]]出血、肿胀,导致[[神经功能障碍]]而引起。Hammerschlag(1982)通过CT扫描分析发现,下直肌运动受限是因眶内容物脱出牵引[[肌肉]]使之扭曲而引起。 6.眶下神经分布区麻木 为[[眶下神经损伤]]所致。麻木范围为[[下睑]]、颊部、处翼和[[上唇]]。此症也发生于眶下缘骨折,并非击出性骨折所特有。约有半数患者麻木可在一年内消退。 7.[[视力]]障碍 发生率为20%~30%,原因有下列6种,须及时检查,作出诊断,抢球视力: (1).角膜外伤,晚期可引起[[角膜白斑]]。 (2).[[虹膜破裂]]脱离,[[虹膜]][[瘫痪]],[[瞳孔散大]]、固定,晚期可引起[[青光眼]]。 (3).[[晶体脱位]]或[[半脱位]],晚期可引起[[白内障]]。 (4).[[视网膜病变]]。 (5).[[视神经管]]骨折,[[视神经萎缩]]。 (6).眼球[[穿透伤]],此伤为早期眶底修复的[[禁忌症]],故应仔细检查,作出诊断,并予及时处理。 分类 眶底骨折常涉及面部其他部位骨折,有不同分型法。 一.Converse等(1967)分类法 1.眶底骨折 ①单纯性眶底骨折,眶缘无损伤。②复杂性眶底骨折,有眶缘和面部骨折。 2.眼眶多形性骨折 ①线形骨折,涉及[[上颌骨]]和颧骨。②眶底粉碎性骨折,伴有面中部骨折。③[[颧骨骨折]],[[额颧缝]]分离,眶底颧部向下移位。 二.Crumley等(1977)分类法 1.单纯眶底骨折。 2.眶缘及眶底骨折。 3.颧骨鼎足形骨折。 4.中央部复合骨折(Le Fort二型骨折)。 ==诊断== 1.检查眼球上转运动,若患侧眼球不能向上转动,即可确定诊断。 2.眶缘[[触诊]],有无阶梯状变形和移位。 3.眶下神经分布区麻木,有参考价值。 4.下直肌牵引试验 [[结膜囊]]内[[表面麻醉]],用[[眼科]]有齿钳从[[巩膜]]挟住下直肌[[肌腱]],使眼球转动,如已被嵌顿,则眼球向上运动受限,可与健侧比较。 5.X线片有重要诊断价值,摄鼻颏位、鼻额位及侧位片,可发现下列病变:①上颌窦顶部有不正常的软组织影。②可见眶内组织脱入上颌窦顶部,呈悬滴吊床样阴影。③有时可见[[血液]]和眶底骨片突入上颌窦中。④眶底[[骨质]]缺损。 6.眶部CT扫描 [[轴位]]及[[冠状面]]CT扫描能清晰地显示骨折状态和眶内容物脱出程度,也可显示面部其他骨折,能为患者的伤情进行综合评价。 ==治疗措施== 关于早期施行手术治疗,过去曾有争议,现已逐渐统一认识,即发现眼球陷没、复视和下直肌嵌顿,X线片显示眶下坠破坏,应暂观察1周,待眶部肿胀消退后再行手术,松解已嵌顿的下直肌,回纳脱入上颌窦内的眶内软组织,并行眶底骨折复位。若观察超过3周,则伤处发生骨性愈合,手术困难。反之,凡单纯性眶底骨折无眼球陷没和复视者,可继续观察两周。如无上述症状,可行保守治疗。总之,对于手术治疗者,手术越早效果越佳。 (一)[[睫毛]]下切口进路 在局麻下,于下睑睫毛下沿[[皮肤]]自然绉纹做[[横切口]],分离[[眼轮匝肌]]至眶缘,在皮肤切口中部,缝一丝线将[[皮瓣]]向下牵引,显著眶下缘,横行切开[[骨膜]],自眶底骨膜外进行广泛分离,探查眶底[[骨板]],找到骨折处,松解被嵌顿的下直肌和其他眶内组织,将其拉入眶内,根据[[眶下壁]]骨缺损的大小与形状,取自体[[髂骨]],削成瓦片形,盖于骨缺损处,进行眶底修复,手术操作须严格[[无菌]]。 (二)下[[穹窿]]切口进路 在下穹窿行[[浸润]][[麻醉]],局麻药液中加少量[[肾上腺素]]以减少出血。沿下穹窿做切口,向内、[[外眦]]延伸,剥离内、下、外三个眶壁的骨膜。探查眶底骨质缺损,松解嵌顿的下直肌,并将其和眶内软组织一同回纳眶内。根据具体情况行眶底修复术。此进行可将眶底充分暴露,便于操作,并避免了[[面部瘢痕]]。 (三)上颌窦进路 麻醉和切口与[[上颌窦根治术]]相同。凿开上颌窦前壁,吸出窦内[[血块]],向上颌窦顶部探查,先在下直肌的嵌顿处绕缝一线,作为牵引协助剥离之用,然后将游离的下直肌向上推入眶内,尽可能使骨折片复回复位。凿开上颌窦内侧壁对孔,由此填入[[碘仿纱条]],作为支持和固定之用。填塞物应维持10~15日。此法便于回纳眶内组织,且面部不遗留瘢痕,但对修复眶底不如以上方法便利。 (四)眶—上颌窦联合进路 即鼻眼联合进路,系Kirkegaard(1986)根据取长补短原则,将上述二、三方法联合应用,使操作方便,疗效提高。 [[分类:疾病]][[分类:五官科]] ==健康问答网关于眼眶击出性骨折的相关提问== <rss title=off time=720000>http://www.wenda120.com/tags/1516/rss</rss>
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