药理学/阿托品

来自医学百科

【药理作用】阿托品(atropine)的作用机制为竞争性拮抗乙酰胆碱胆碱受体激动药对M胆碱受体的激动作用。阿托品与M胆碱受体结合,因内在活性很小,一般不产生激动作用,却能阻断乙酰胆碱或胆碱受体激动药与受体结合,结果拮抗了它们的作用。阿托品对M受体有相当高的选择性,但很大剂量或中毒剂量也有阻断神经节N1受体的作用。阿托品对各种M受体亚型的选择性较低,对M1,M2,M3受体都有阻断作用。

阿托品的作用非常广泛,各器官对阿托品敏感性不同。随剂量的增加可依次出现下列现象:腺体分泌减少,瞳孔扩大和调节麻痹膀胱和胃肠道平滑肌兴奋性下降,心率加快,中毒剂量则出现中枢作用。现依次叙述如下:

1.腺体 阿托品因阻断M胆碱受体而抑制腺体分泌;唾液腺汗腺最敏感,在用0.5mg阿托品时,就显著受抑制,引起口干皮肤干燥,同时泪腺呼吸道分泌也大为减少。较大剂量可减少胃液分泌,但对胃酸浓度影响较小,因胃酸分泌还受体液因素如胃泌素的调节,同时又因胃中HCO3-的分泌也受到抑制。

2.眼 阿托品阻断M胆碱受体,因而使瞳孔括约肌睫状肌松弛,出现扩瞳、眼内压升高和调节麻痹(图6-1),导致畏光。这些作用在局部滴眼和全身给药时,都可出现,需要注意。

(1)扩瞳 阿托品松弛瞳孔括约肌,故使去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔扩大肌的功能占优势,从而扩瞳。

(2)眼内压升高 由于瞳孔扩大,使虹膜退向四周边缘,因而前房角间隙变窄,阻碍房水回流入巩膜静脉窦,造成眼内压升高。因此阿托品禁用于青光眼或有眼内压升高倾向者。

(3)调节麻痹 阿托品能使睫状肌松弛而退向外缘,从而使悬韧带拉紧,使晶状体变为扁平,其折光度减低,只适于看远物,而不能将近物清晰地成像视网膜上,故看近物模糊不清,这一作用称为调节麻痹。

3.平滑肌 阿托品能松弛许多内脏平滑肌,对过度活动或痉挛的内脏平滑肌,松弛作用较显著。它可抑制胃肠道平滑肌的强烈痉挛,降低蠕动的幅度和频率,缓解胃肠绞痛;对膀胱逼尿肌也有解痉作用;但对胆管输尿管支气管的解痉作用较弱。胃肠道括约肌的反应主要取决于括约肌的机能状态。例如胃幽门括约肌痉挛时,阿托品具有松弛作用,但作用不显著和不恒定。阿托品对子宫平滑肌影响较小。

4.心脏

(1)心率 治疗剂量阿托品(0.5mg)在一部分病人可使心率轻度短暂地减慢,一般每分钟减少4~8次,这可能是阿托品阻断突触前膜M1受体,从而减少突触中Ach对递质释放的抑制作用所致。较大剂量(1~2mg)则阻断窦房结起搏点的M2受体,解除迷走神经对心脏的抑制作用,使心率加速,加速程度取决于迷走神经张力;在迷走神经张力高的青壮年,心率加速作用显著,如肌内注射2mg阿托品,心率可增加35~40次/分。

(2)房室传导 阿托品能拮抗迷走神经过度兴奋所致的传导阻滞心律失常。但在心肌梗塞时,要慎用阿托品,由于其加速心率,加重心肌缺血缺氧,可能会激发室颤

5.血管血压 治疗量阿托品对血管与血压无显著影响,这可能因许多血管缺少胆碱能神经支配。大量阿托品有解除小血管痉挛的作用,尤其以皮肤血管扩张为显著,可产生潮红温热。扩血管作用的机制未明,但与抗M胆碱作用无关,可能机体对阿托品所引起的体温升高的代偿性散热反应,也可能是阿托品的直接扩张血管的作用。

6.中枢神经系统 较大剂量1~2mg可较度兴奋延髓大脑,2~5mg时兴奋加强,出现焦虑不安、多言、谵安;中毒剂量(如10mg以上)常致幻觉定向障碍运动失调惊厥等,也可由兴奋转入抑制,出现昏迷呼吸麻痹。

体内过程】口服吸收迅速,1小时后血药浓度即达峰值,生物处用度为50%,t1/2为4小时,作用可维持约3~4小时。吸收后很快离开血液而分布于全身组织,可透过血脑屏障,也能通过胎盘进入胎儿循环。阿托品从其它粘膜也可吸收。肌内注射后12小时内有85%~88%经尿排出,其中原形阿托品约占1/3,其余为水解和与葡萄糖醛酸结合的代谢物,在粪及其它分泌物包括乳汁中仅发现少量阿托品。

【临床应用】阿托品在临床上有广泛的用途。

1.解除平滑肌痉挛 适用于各种内脏胶痛,如胃肠绞痛及膀胱刺激症状尿频尿急等,疗效较好。对胆绞痛肾绞痛的疗效较差。在治疗这两种绞痛时,常和吗啡镇痛药合用。用阿托品治疗遗尿症,是利用其松弛膀胱逼尿肌的作用。一般用硫酸阿托品0.5~1mg皮下注射,对于轻症可口服其0.3mg的片剂,也可口服更温和的含莨菪碱颠茄酊或复方颠茄片(见制剂及用法项)。

2.制止腺体分泌 用于全身麻醉前给药,以减少呼吸道分泌,防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的发生,也可用于严重的盗汗流涎症。

3.眼科

(1)虹膜睫状体炎 0.5%~1%阿托品溶液滴眼,松弛虹膜括约肌和睫状肌,使之充分休息,有利于炎症的消退;同时还可预防虹膜与晶体的粘连。

(2)检查眼底 如需扩瞳,可用阿托品溶液滴眼,但因其扩瞳作用可维持1~2周,调节麻痹也可维持2~3天,视力恢复较慢,目前常以作用较短的后马托品溶液取代之。

(3)验光配眼镜 滴用阿托品类可使睫状肌的调节功能充分麻痹,晶状体固定,以便正确地检验出晶状体的屈光度,但阿托品作用持续时间过长,现已少用。只有儿童验光时,仍用之。因儿童的睫状肌调节机能较强,须阿托品发挥充分的调节麻痹作用。

4.缓慢型心律失常 临床上常用阿托品治疗迷走神经过度兴奋所致窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常,还可用于治疗继发于窦房结功能低下而出现的室性异位节律。

5.抗休克 对暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的感染性休克,可用大剂量阿托品治疗,可能解除血管痉挛舒张外周血管,改善微循环。对于休克伴有心率过速或高烧者,不用阿托品。

6.解救有机磷酸酯类中毒(见第七章)和有些毒蕈类的中毒。

不良反应及中毒】 阿托品的作用广泛,当利用某一作用时,其它作用便成为副作用,这应预先告诉病人,以免惊慌。不同剂量的阿托品的不良反应表现大致如下:

0.5mg:轻微心率减慢,略有口干及乏汗;1mg:口干,心率加速,瞳孔轻度扩大;2mg:心悸,显著口干,瞳孔扩大,有时出现视近物模糊;5mg:上述症状加重,语言不清,烦躁不安,皮肤干燥发热,小便困难,肠蠕动减少;10mg以上:上述症状更重,脉速而弱,中枢兴奋现象严重,呼吸加快加深,出现谵安、幻觉、惊厥等。严重中毒时,可由中枢兴奋转入抑制,产生昏迷和呼吸麻痹等。

阿托品的最低致死量在成人约为80~130mg ,儿童约为10mg。

误服中毒量的颠茄果、曼陀罗果、洋金花莨菪根茎等,也可逐次出现上述症状。中毒的解救除洗胃排出胃内药物等措施外,可注射新斯的明毒扁豆碱毛果芸香碱等。当解救有机磷酸酯类的中毒而用阿托品过量时,当然不能用新斯的明、毒扁豆碱等抗胆碱酯酶药。中枢症状明显时,可用安定或短效巴比妥类,但不可过量,以避免与阿托品类药的中枢抑制作用产生协同作用。

【禁忌证】 青光眼前列腺肥大者禁用,后者因其可能加重排尿困难。老年人慎用。

参看