股骨头缺血性坏死

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股骨头缺血性坏死(Avascular Necrosis)是临床常见疾病,是由于各种不同的病因,破坏了股骨头的血供导致股骨头缺血、坏死、塌陷,多侵犯中年人,常导致严重髋关节功能障碍,是目前常见而又难治的疾病之一。  

发病机制[编辑 | 编辑源代码]

引起股骨头坏死的原因很多,一般可分为创伤性和非创伤性两大类,创伤性的如股骨颈骨折髋关节脱位、髋部外伤等,可直接或间接损伤股骨头血运,从而导致股骨头缺血坏死;非创伤性者诱发的因素较多 ,而且多数疾病与其发病机制尚不肯定,还有的连病因也不清,称特发性股骨缺血坏死。常见的诱发因素有:大量应用激素、长期酗酒、肾脏移植慢性肝病、潜水病、镰状细胞贫血胰腺炎高血脂痛风放射病动脉硬化血管狭窄疾患、胶原性疾病等等。 至于一些特发性病例的真正发病机制,尚未完全了解。  

疾病检查[编辑 | 编辑源代码]

早期腹股沟韧带下压痛,髋内收、外展痛,"4"字试验阳性;到晚期则各方活动皆受限,Thomas征阳性,重者肢体缩短,并出现半脱位征。

X线应照双髋内旋150~200前后位,及屈髋外展各900蛙式(Lauenstein)位及侧位片,可从两个角度上观察坏死区大小及位置。症状之初X线片无改变,6~8个月后开始出现骨质稀疏及密度不均,以后软骨下区出现囊样变及新月征,股骨头负重区软骨下骨质密度增高,其周围可见点片状低密度区;病变进一步加重,负重区软骨下出现碎裂、塌陷,后期全部或部分区域出现不均匀的硬化、严重塌陷,股骨头不规则扁平,关节间隙狭窄,呈半脱位,Shenton线不连续。

CT、MRI可较早地发现病变,并可在各种断层上观察坏死部位,但费用贵且无特异性,可供X线后的补充检查。  

辅助检查[编辑 | 编辑源代码]

1、 同位素扫描及γ闪烁照相

2、 骨髓腔测压及造影

3、 髓芯活检(Core biopsy)  

诊断依据[编辑 | 编辑源代码]

1.可有股骨颈骨折、髋关节脱位或创伤、减压病、长期用皮质激素或酒精中毒等病史。

2.髋部或膝部疼痛,逐渐加剧,跛行。

3.内收肌压痛,髋关节活动受限,尤以外展和内旋为甚。可有大腿肌肉萎缩

4.X线表现:早期股骨头轮廓正常,但在侧位相上,在股骨头前侧面持重区关节软骨下的骨质中,可见一条1~2mm宽的密度减低的弧形透明带,构成“新月征”。这一征象有重要价值。随之出现持重区软骨下骨质密度增高,其周围可见点状、片状密度减低区及囊性改变。最后软骨下骨质呈不同程度碎裂、扁平、塌陷,股骨头变扁平、塌陷、半脱位状。可见骨性关节炎改变。

5.同位素骨扫描或ECT提示股骨头区出现放射性缺损区。  

临床分期[编辑 | 编辑源代码]

0期:髋关节无症状,X线片亦无异常,但因对侧已出现症状并确诊,而双侧受侵者又达85%以上,帮将此期称静默髋(silent hip),实际此时作同位素扫描,测骨内压或髓芯活检,已证明有改变,此时正是减压治疗的良好时机。

I期:髋关节处有疼痛,可因外伤或劳累后发生,呈进行性,夜间重,内旋、外展略受限。X线片可见部分区域稀疏,测压、活检皆表现阳性。此期减压治疗效果较好。

II期:临床症状继续加重,X线片表现为骨密度增高及囊样变,软骨下骨出现弧形透光带,称新月状征(Crescent sign),但股骨头外形仍正常。

III期:病髋疼痛妨碍行动,各方活动已明显受限,X线片股骨头边缘因塌陷而有重叠,或已失去圆形,硬化区明显。诊断虽易定,处理却已困难。

IV期:病程已至晚期,股骨头变形,关节间隙狭窄,髋臼硬化,出现明显的骨关节炎病征。  

治疗原则[编辑 | 编辑源代码]

1.非手术疗法:适用于儿童或成年人病变属于早期,范围较小者。

2.严格避免患肢负重:单侧者可扶拐、带坐骨支架、用助行器行走;双侧同时受累者,应卧床休息或坐轮椅;如髋部疼痛者,可卧床同时行下肢牵引常可缓解症状。这种治疗可配合理疗,但持续时间较长,一般需6~24个月或更长时间。治疗中应定期拍摄X线片检查,至病变完全愈合后才能持重。

3.积极进行股四头肌功能锻炼,以避免肌肉萎缩。

4.配合活血去瘀、补肾壮骨之中草药治疗。

5\.去除致病因素,如停止激素治疗、饮酒或放疗等  

疾病治疗[编辑 | 编辑源代码]

股骨头缺血坏死的治疗应根据病因、年龄、病变程度、单髋还是双髋受累等给予相应的治疗,其目的在于制止病变继续发展,改善股骨头血运,促进坏死修复,最大限度地保留患髋关节的功能。对于已发展为严重骨性关节炎,年龄又较大者,可行人工髋关节置换术。

1. 保守治疗

成年股骨头缺血坏死的、II期病变,范围较小,可卧床,患肢避免负重或牵引。如双侧病变应卧床或坐轮椅车,减轻体重。口服活血化瘀及扩血管药物,如蒲黄、川穹、红花、大青叶等。西药海得琴(Hydergine)、冠心平(Clofibrate)等与丹参片有相似作用。高压氧治疗有一定疗效。应定期拍X线片观察病变进展情况,如有进展,应改行手术治疗。

2. 手术治疗

(1) 股骨头髓芯减压术

(2) 带血管蒂骨瓣、肌蒂瓣移植及血管束植入

(3) 经大转子旋转截骨术

(4) 闭孔神经切断术

(5) 全髋关节置换术:对晚期股骨头破坏重,不能保留者,应作人工全髋关节置换

(7)髋关节软组织松解术

(8)股骨头钻孔及植骨术

(9)股骨头颈开窗减压及带旋髂外血管蒂的髂骨瓣转位移植术

(10)股骨粗隆部旋转截骨术;

(11人工股骨头置换术

(12)人工全髋关节置换术

13)髋关节融合术

(8)闭孔神经切断术。  

食疗方法[编辑 | 编辑源代码]

苡米粥薏苡仁30g木瓜10g粳米60g白糖2匙将苡米、木瓜洗净后,倒入小锅内,加粳米及冷水两大碗,先浸泡片刻,再用小火慢炖至苡米仁酥烂,加白糖,稍炖即可,每日食用,不拘量。有祛风利湿,舒筋止痛之功,适用于关节重者,活动不利等以湿弊为著的股骨头缺血性坏死。

芪蛇汤黄芪60g,蛇肉1000g,续断10g,生姜15g,熟猪肉30g,料酒、胡椒粉、盐、葱白各适量。先将蛇斩去头尾,剥去内脏洗净,切成片;黄芪、续断用冷水洗去浮灰杂质,再用净冷水浸泡1小时。铁锅烧热,倒入猪油30g,油沸后倒入蛇肉翻炒,烹入料酒,然后将蛇肉倒入沙锅,加入姜片、葱白及盐,用小火炖1小时,加入胡椒粉,拣去葱姜即可。佐餐食用。有补肝肾益气血,袪风湿之功,适用于骨坏死之骨节疼痛。

红杞田七:肥母鸡1只,枸杞15g,三七10g,精瘦肉100g,小白菜心250g,面粉150g,黄酒、葱白各30g,姜、味精、胡椒粉、盐各适量。先将鸡宰杀后退净毛杂,除去内脏,斩去爪,冲洗干净;枸杞洗净;三七分成两份,一份研末,一份上笼蒸软后,切成薄片;猪肉斩成茸;小白菜洗浄,用沸水烫后斩碎;面粉用水调和,揉成包饺子的面团;葱、姜洗净后,葱少许切成细末,其余切成段,姜切成大片,碎块捣成姜汁。将鸡先放入沸水锅氽一下,捞出,用凉水冲洗后,沥干水份,然后把枸杞、三七、姜片、葱塞入鸡腹,把鸡放入搪瓷碗内;放清汤,加胡椒粉、黄酒,再把三七粉撒在鸡脯上,用湿棉纸封严碗口,用武火上笼蒸约2小时。鸡上笼1小时后,便可将猪肉茸加盐、胡椒粉、黄酒、姜汁和少许清水搅匀成馅,再加小白菜和匀。面团揪成20个小剂子,擀皮后,放肉馅,包成小饺子。待鸡熟时,另起锅放入清水,烧沸,放入饺子,下锅煮熟。同时取出鸡、揭去纸,加味精调好味,将鸡汤、饺子盛入碗内即可。佐餐食用。有补肝益肾散瘀活血,消肿定痛之功,适用于股骨头缺血性坏死。

股骨颈骨折谨防股骨头缺血性坏死

由于股骨头的动脉血供,缺乏丰富的侧枝循环,当股骨颈骨折移位明显,血管损伤后,常常引起股骨头缺血性坏死。一般而言,股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死与下列因素有关:

(1)儿童和壮年的股骨头坏死率比老年人高,这是因为儿童和青壮年股骨颈区骨质坚硬一般不易骨折,致股骨颈骨折时暴力必较大,骨折端移位程度较为严重,因而血运破坏也较为严重之故。

(2)随着股骨颈骨折的处理时间的延迟,缺血性坏死的发生率也随之增加。早期手术坏死率,远较延期手术坏死率为低。早期手术病例即使发生坏死,也属部分性坏死,出现坏死的时间也晚;而延期手术者,其坏死往往完全性的,而且坏死出现早。

(3)骨折线越靠近股骨头,其坏死率也越高。通过股骨颈外后上方斜形骨折线者,坏死率最高。

(4)股骨颈骨折原始移位严重,提示股骨头血管断裂亦较严重,股骨头坏死发生率也较高。

(5)复位不良,如过度内收、屈曲或外翻旋转和分离移位等手法,均可增加坏死率,因旋转和分离可使尚未断裂的血管拉紧,或断裂。

(6)多数学者认为应当闭合复位,使用多针或螺旋针固定骨折。有人主张切开复位三冀钉内固定。对位好,骨折愈合好可以减少头坏死不等于不发生股骨头坏死。  

验方治疗[编辑 | 编辑源代码]

1、桃红四物汤熟地黄21克,当归12克,白芍药12克,川芎9克,桃仁6克,红花3克。根据病情随症加减。

2、六味地黄汤:熟地黄24克,山萸肉、干山药各12克,泽泻牡丹皮茯苓各9克。

3、左归丸大熟地24克,山药12克,枸杞子12克,山萸肉12克,川牛膝9克,菟丝子12克,鹿角胶12克,龟板胶12克。根据病情随症加减。

股骨头坏死对髋关节的影响

股骨头坏死对髋关节的影响非常大,严重的股骨头坏死病人髋关节屈伸、外展、下蹲功能都会受限,就是大腿抬不起来,自己不能弯腰、屈腿、穿袜子;条腿向外分不开;下蹲时不能蹲到位置等。致使髋关节的这些功能无法恢复,严重影响患者的生活质量,使患者不能从事工作劳动,生活中非常痛苦、不方便。但是,股骨头坏死中早期患者由于股骨头外形还没有出现塌陷扁平,髋臼外缘也没有增生,股骨头在活动时不受任何限制,这样早期股骨头坏死患者就不会出现中晚期股骨头坏死髋关节功能障碍。

造成髋关节功能障碍的原因有三种。

第一种原因是髋臼先天发育不良。表现为髋臼发育过小不能把股骨头正常包容起来,这时如果发生髋臼盂唇部位骨细胞坏死,髋臼盂唇部位骨细胞坏死硬化向里萎缩,股骨头无法顶着髋臼,股骨头出现半脱位或出现坏死。这时股骨头因不在原有的位置上,股骨头向外、向上移动,行走越多疼痛症状就越严重,髋关节功能障碍也就越严重。这种原因造成的髋关节功能障碍,终身性不能恢复。

第二种原因是由于股骨头软骨坏死。股骨头软骨坏死后,其表面粗糙不平,在髋关节活动时就会很容易造成滑膜损伤,滑膜损伤后就会出现髋关节滑膜炎,髋臼长时间受到炎症刺激,就会出现髋臼盂唇部位增生的生理变化,当髋臼盂唇部位增生到一定程度,形成对股骨头的包容过大,就会影响股骨头的活动范围,造成髋关节功能障碍。这种原因造成的髋关节功能障碍,终身性不能恢复。

第三种原因是由于股骨头坏死导致的扁平髋。由于股骨头塌陷在逐渐恢复的过程中,股骨头内部出现的坏死骨细胞被吸收,新骨细胞形成不断变化状态,加上患者对行走控制不合理,在重力的压迫下股骨头变形,导致股骨头向肥大方面变形发展,形成所谓的扁平髋。扁平髋严重影响股骨头的活动范围,造成髋关节功能障碍。这种原因造成的髋关节功能障碍,终身性不能恢复。