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{{百科小图片|bkmb1.jpg|}} 英文:hypertensive renal disease 系[[原发性高血压]]引起的良性[[小动脉]][[肾硬化]](又称[[高血压]]肾[[小动脉硬化]])和恶性小动脉肾硬化,并伴有相应[[临床表现]]的[[疾病]]。 ==[[高血压肾病]]的分期== 在临床上,根据患者的情况和[[实验室检查]]的资料,我们将高血压肾病分为下述几个时期,为治疗提供理论依据—— Ⅰ期——微量[[白蛋白尿]]期:以尿中[[白蛋白]][[排泄]]率异常为特征.肾功正常,[[尿常规]][[蛋白]]阴性; Ⅱ期——临床[[蛋白尿]]期:以尿常规蛋白阳性、24h[[尿蛋白定量]]>0.5g为特征,[[肾功能]]正常。 Ⅲ期<b>——</b>[[肾功能不全]]期:以Ccr下降、SCr升高为特征。分非[[透析]]期和透析期([[尿毒症]]期)。 非透析期:Ccr在80~10ml/min,133μmol/L<Scr<707μmol/L。 透析期(尿毒症期):Ccr<10ml/min.Scr>707μmol/L。 ==诊断== ===一、病史及[[症状]]=== 年龄多在40~50 岁以上,[[高血压病]]史5~10年以上。早期仅有[[夜尿]]增多,继之出现蛋白尿,个别病例可因[[毛细血管]]破裂而发生短暂性肉眼[[血尿]],但不伴明显[[腰痛]]。常合并[[动脉硬化]]性[[视网膜病变]]、[[左心室]]肥厚、[[冠心病]]、[[心力衰竭]]、[[脑动脉硬化]]和(或)[[脑血管意外]]史。病程进展缓慢,少部分渐发展成[[肾功能衰竭]],多数肾功能常年轻度损害和尿常规异常。[[恶性高血压]]者[[舒张压]]需超过16Kpa(120mmHg),伴有明显心脑[[合并症]]且迅速发展,大量蛋白尿,常伴有血尿,肾功能进行性减退。 ===二、体检发现=== 一般[[血压]]持续性增高(20.0/13Kpa,150/100mmHg以上);有的[[眼睑]]和/或[[下肢]]浮肿、心界扩大等;多数动脉硬化性视网膜病变,当眼底有条纹状、火焰状[[出血]]和棉絮状的[[软性渗出]],支持恶性肾小动脉硬化症诊断。伴有[[高血压脑病]]者可有相应的[[神经系统]]定位[[体征]]。 ===三、辅助检查=== (一)多为轻中度蛋白尿,24小时定量多在1.5~2.0g;[[镜检]]有形成分([[红细胞]]、[[白细胞]]、透明管型)少,可有血尿;早期血尿酸升高,尿NAG酶、β2-MG增高,尿浓缩-稀释[[功能障碍]]; Ccr多缓慢下降,[[血尿素氮]]、[[肌酐]]升高。[[肾小管]]功能损害多先于[[肾小球]]功能损害。 (二)[[影像学]]检查[[肾脏]]多无变化,发展致肾功能衰竭时可出现肾脏不同程度缩小;[[核素]]检查早期即出现肾功损害;[[心电图]]常提示左心室高电压;[[胸部]]X线或[[超声心动图]]常提示[[主动脉硬化]]、左心室肥厚或扩大。 (三)[[临床诊断]]困难者在早期应作肾活检。 ===四、鉴别诊断=== 应除外各种继发高血压,尤其是[[慢性肾炎]]高血压型。恶性肾小动脉硬化症应与[[急进性肾炎]]、[[系统性血管炎]]等病相鉴别。 ==[1]【治疗措施== {{百科小图片|bk9gs.jpg|高血压肾病的治疗措施}}一、早期、轻度高血压和尿常规大致正常者可予非药物治疗,保持良好的情绪、[[减肥]]、限盐、限酒、练[[气功]]及[[太极拳]]、适当的体育锻炼等。 二、可供选用的[[降压药物]]:①[[利尿剂]];②β受体阻滞剂;③钙拮抗剂;④[[血管紧张素转换酶抑制剂]](ACEI)。其中钙拮抗剂、ACEI对肾脏的血流动力学更有利,ACEI降低[[尿蛋白]]优于其它的降血压药物。使血压有效地控制到正常或接近正常(18.7/12kPa,140/90mmHg)能够预防、稳定或延缓高血压[[肾损害]]。 三、恶性肾小动脉硬化症患者短期内肾功能迅速恶化,在合并有高血压脑病、[[视力]]迅速下降、[[颅内出血]]等以及不能口服药物时,可[[静脉]]给药,常用[[硝普钠]],力争在12~24小时控制血压。[[长压定]]能够迅速降低血压,适合恶性高血压的最初治疗。 四、伴发[[高脂血症]]、[[糖尿病]]及[[高尿酸血症]]者,应给予相应的治疗。同时应用抗血小板聚集和[[粘附]]的药物,如[[潘生丁]]、[[阿司匹林]]等,可能有阻止肾小动脉硬化的作用。 五、有肾功能不全时还应给予非透析治疗和替代治疗,见"[[慢性肾功能不全]]"章节。 六、保持大便通畅,宜用[[清宁丸]]、[[莫家清宁丸]]。[[中药]]宜用[[柴胡枳桔汤]]、[[天麻钩藤饮]]等。 ==影响高血压肾损害的因素== 高血压肾损害的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈[[正相关]]。其他可能的影响因素包括性别、种族、糖尿病、高脂血症和高尿酸血症,这些因素相互影响,进一步加重[[肾脏损害]]。男性较女性更易发生肾损害。原发性高血压的发病年龄一般在25 - 45 岁,而高血压引起肾脏损害出现临床症状的年龄一般为 40 - 60岁。最早的症状可能为夜尿增多,反映了肾小管已经发生了[[缺血]]性病变,尿的浓缩功能开始减退。然后出现蛋白尿,表明肾小球已发生了病变。蛋白尿的程度一般为轻到中度(+或++),24 小时尿蛋白定量一般不超过 2克,但有少数病人有大量蛋白尿。尿沉渣[[显微镜]]检查红细胞和管型很少,个别病人因肾小球毛细血管破裂发生短暂性肉眼血尿。有研究证实在原发性高血压患者中有万分之一会发展为肾功能衰竭,未经治疗的高血压患者的肾功能下降较无高血压者明显。 常常可以发现原发性高血压引起的其他器官,主要是心脑血管的[[并发症]],这些并发症可能比肾脏损害出现更早、病情更严重,为影响预后的主要或关键因素。[[心脏]]合并症中最常见的是高血压性左心室肥厚,同时易于合并心力衰竭、冠心病[[心绞痛]];[[脑血管]]并发症为[[脑出血]]和[[脑梗塞]],在我国脑血管意外在原发性高血压死亡原因中居首位。原发性高血压还可引起[[视网膜动脉硬化]],进一步引起动脉硬化性视网膜病变。视网膜动脉硬化程度与血压成正比,其中与舒张压关系更密切。[[视网膜]]硬化一般与肾小动脉硬化程度平行,可大致反映肾小动脉情况,故[[眼底检查]]非常重要。 ==高血压肾病临床表现== ===1、重度[[水肿]]=== 水肿常为首发症状,呈全身性明显水肿,指压有凹陷。严重患者可并有[[胸水]]、[[腹水]],当胸水、腹水较多时可引起[[呼吸困难]]、[[脐疝]]或[[腹股沟疝]]。高度水肿常伴[[尿少]]、高血压、轻度[[氮质血症]]。 ===2、大量蛋白尿=== 大量蛋白尿是[[肾病综合征]]最主要的表现,[[尿蛋白定性]]多为++ ~ ++++,成人每日尿蛋白排泄≥3.5g/d,大多为选择性蛋白尿。 ===3、[[低蛋白血症]]=== [[血浆蛋白]]下降,[[血清白蛋白]]<30g/L,严重者不足10g/L。 ===4、高脂血症=== 血[[胆固醇]]、[[甘油三酯]]等均明显增高。 ==引起高血压肾病的原因== 肾脏本身就是一个大血球,用于过滤[[体内毒素]],同时防止蛋白,[[血细胞]]等物资漏出[[血管]]。高血压使得血管内[[血液]]压力增高,可使得蛋白漏出,蛋白一旦漏出会对肾脏的滤网系统造成破坏,造成恶性循环。时间长久造成的破坏难以逆转,肾脏会[[代偿]]增大,直至提前[[衰竭]]。这就是为什么有血尿不可怕,可怕的是有蛋白尿。 ==高血压肾病的饮食== 1、改变饮食习惯:应在医生的指导下对自己的饮食进行分析,改变不良的饮食习惯,限制某些食物,这样才能符合营养要求,提高生活质量。 2、控制热量供应:合适的热量应该根据病情决定,一般以维持理想体重为标准。由于这类患者往往有[[脂质]][[代谢]]紊乱,所以减少脂肪摄入不但有助于控制热量,而且还能改善代谢紊乱。 3、低盐、高维生素饮食:高血压肾病患者应控制[[食盐]]的摄入,避免盐腌食品;加了[[防腐剂]]的食品也应少吃。摄入充足的[[维生素]]尤其是B族维生素,对调节体内代谢有益,必要时可服用维生素补充剂。 4、[[蛋白质]]是人体必需的营养素,但如果蛋白质摄入过高,就会增加肾脏负担,加重肾脏损害;如果摄入不足,就会影响人体的营养供给。因此,患者应根据肾功能状况决定蛋白质摄入量:无明显肾功能损害时,蛋白质摄入量控制在每日g左右;如果出现血肌酐、[[尿素氮]]等明显异常,蛋白质的摄入量应减少为每日~40g。 ==治疗高血压肾病的10条建议== 高血压肾病的发病年龄多在40~50 岁以上,高血压病史5~10年以上。早期仅有夜尿增多,继之出现蛋白尿,个别病例可因毛细血管破裂而发生短暂性肉眼血尿,但不伴明显腰痛。常合并动脉硬化性视网膜病变、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、脑动脉硬化和(或)脑血管意外史。病程进展缓慢,少部分渐发展成肾功能衰竭,多数肾功能常年轻度损害和尿常规异常。恶性高血压者舒张压需超过16Kpa(120mmHg),伴有明显心脑合并症且迅速发展,大量蛋白尿,常伴有血尿,肾功能进行性减退。 高血压肾病患者请勿忘十项行为保健: 1、高血压肾病患者不宜长时间伏案疾书,因为这样会使[[大脑]]过于紧张,极易诱发[[血压升高]]。 2、起床宜缓慢,早晨醒后不应立即下床,先仰卧片刻,活动一下头颈部和[[上肢]],以适应起床时的体位变化。 3、切忌屏气用力[[排便]],否则有引发脑出血的危险。大便时蹲位易[[疲劳]],坐便最适宜。 4、早餐宜清淡,如1杯牛奶或豆浆、1个鸡蛋、1片面包。 5、晚餐宜少,以七成饱为宜,不要只吃干饭,应配些汤类或粥类。 6、坚持晨练,量力而行,适可而止,不宜剧烈活动。轻度的活动,有利于缓解[[动脉]]的紧张。 7、温水洗澡,过热、过凉的水都会刺激[[皮肤]]的[[感觉器]]官,引起血管舒缩,从而影响血压。用40℃左右的温水洗澡、洗脸、漱口为最佳选择。 8、中午小睡,午餐后稍活动,然后小睡一会儿,以半小时至1小时为宜。 9、不要去挤公共汽车,步行也好,骑自行车也好,以宽松的环境为宜。 10、少盐、少油,不应只求“味道好”而随心所欲,大饱口福。 ==高血压肾病的护理== 护理人员既要协助医生及早发现病情,又要通过合理护理减缓病情进展。要点如下:①细心观察,早期诊断:此类患者早期多无明显肾脏受损症状,有人仅表现为[[乏力]]或腰痛,有的夜尿增多或[[尿浊]],需仔细观察,即时送尿检以确诊。②情志调理,饮食适宜:情志的影响能使肾脏的正常活动产生异常而诱发或加重疾病,护理要从[[整体观念]]出发。精神上的怡情悦志对配合治疗,提高疗效有很大作用。而饮食调配合理,对延缓病情进展有益。配合中医食疗,更有事半功倍之效。⑧辨别轻重,分类护理:据临床表现及实验室检查(如血[[生化]]、尿常规、肾图等)判别肾脏损害轻重,施以不同的护理方案,即轻度受损者,可辅以[[气功疗法]],规律性体育锻炼,如太极拳;对重度受损,有不同程度肾功能衰竭者,需静养,卧床或半卧床,可嘱病人及家属每晚[[按摩]][[腰部]]各50次,以促进血液运行。中药[[灌肠]],注意病人体位、药液的浓度和温度、插管的深度和压力等。 高血压性肾损害病人的肾功能无论损害程度如何,都应该严格控制血压以防肾功能进一步损害。在合并肾功能不全时,尤其是[[肾小球滤过率]]在20mL/min以下时,控制血压偶尔能引起[[少尿]]性急性肾功能衰竭,但这不能成为降压治疗的反指征。控制血压能保护生命器官(心脏和脑)的功能,而且,即使由于恶性小动脉肾硬化已步入终末期肾脏疾病,严格地控制血压也有可能恢复其肾功能。已达尿毒症者,在努力控制高血压的同时还应加用透析[[疗法]],它能纠正尿毒症和水[[潴留]]。单用透析疗法难以满意地控制血压,必须加用降压药,实践证明,长压定和[[心得安]]联合应用效果比较好。 ==高血压肾病的用药指导== 高血压肾病患者服用降压药以保肾护肾为主。高血压患者无论是不是发展到了高血压肾病阶段,在选用降压药时都应该以无肾[[毒性]]药物为准,如果能够起到保护肾脏功能的药更好。研究表明,血管紧张素转换酶抑制剂、[[血管紧张素]][[受体]][[拮抗剂]]、[[钙通道阻滞剂]]和β受体阻滞剂在降压的同时都有保护肾脏的作用,就高血压的治疗而言,如在选用[[西药]]降压的同时,配合调节升降、[[补益肝肾]]功能的中药,对保持血压的稳定和保护肾功能都有良好的作用。 <b>1.首选ACEI、ARB类药物:</b>这两类药都是对肾脏有保护作用的降压药,可以降低肾小球内的压力,减轻肾脏的工作量,还有抗炎、抗[[纤维化]]的作用,也能保护肾脏,减缓肾脏发展成为尿毒症速度。其使用原则是早期、早量、长期、联用。在使用这两大类药物时,应密切观察病人[[血清]]的肌酐和血钾。 <b>2.[[联合用药]]:</b>高血压肾病的治疗也提倡“[[鸡尾酒疗法]]”,尤其是治疗高血压肾病比较顽固的病人。联合用药不仅能减少每种药的药量,[[副作用]]也会相对减少,甚至会抵消。钙离子拮抗剂、利尿剂、、α、β受体阻滞剂,还有一些[[复方制剂]],比如[[珍菊降压片]]、[[复方降压片]]等都既可以作为高血压肾病的联合用药。短效药补主张作为常规药物天天使用,尤其是老年人,长期使用短效药会引起血尿氮增高,甚至会引起电解质的紊乱。但若患者的血压只是偶尔出现波动,这时用短效药降压是非常有效的。 <b>3.24小时长效平稳降压:</b> 患者血压波动性大,比血压一直处于高的状态的危害还要大。为此,在治疗上常选用长效降压药。但是即使是长效药面对控制顽固高血压还是不理想,因此,社区医生应建议患者分次用药,把药量拆分,早上晚上或者下午各一次,根据生活规律来调整用药的时间。 [[分类:内科]][[分类:中医]][[分类:肾内科]][[分类:中西医结合科]]
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