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骨科学/骨肿瘤的诊断
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{{Hierarchy header}} 多数[[骨肿瘤]]的诊断较为复杂,有时存在一定的困难,因为不同骨肿瘤可有相近似的表现,良性骨肿瘤可发生恶变;有些骨肿瘤[[组织学]]检查显示[[分化]]良性,但临床上表现为高度恶性,常常早期出现肺转移。还有一些病变的临床,[[X线]]或[[病理]]表现与骨肿瘤相似。一般来说,骨肿瘤的诊断必需强调临床,X线表现及病理三结合,综合分析,才能作出正确诊断。在诊断过程中,应注意区分几个问题:①骨肿瘤与非骨肿瘤病性变;②良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤;③[[原发性]]骨肿瘤与转移性骨肿瘤。 '''一、[[临床表现]]''' (一)疼痛 是骨肿瘤的一个主要[[症状]],休息后不能缓解,由于外界刺激减少而夜间疼痛加重,尤其是恶性骨肿瘤[[夜间痛]],[[静止痛]]更明显,是与[[创伤]]及[[炎症]][[疾病]]造成的疼痛的主要区别。 (二)肿块 往往表现在肢体或躯干的异常隆起,需注意肿块部位、大小、局部温度、质地、边界、有无[[压痛]]、表面性质、活动度及其生长速度。 (三)年龄分布 骨肿瘤的年龄分布有一定的规律。人群中因[[恶性肿瘤]]死亡者有两个年龄的高峰。一个为15至20岁,另一个为30至75岁,第一个高峰大多为原发性恶性肿瘤,如6个月[[婴儿]]恶性骨肿瘤几乎全为[[神经母细胞瘤]]。尤文氏瘤(Ewing's sarcoma)多发生在儿童,成[[骨肉瘤]]多发生在青少年,[[淋巴瘤]]及其它小[[圆细胞]]瘤、[[骨巨细胞瘤]]等多发生在20~40岁,[[多发性骨髓瘤]]及[[转移性肿瘤]]大多为50岁以上的患者。 (四)部位特征 某些骨肿瘤有比较特定的好发部位,不同组织来源的[[肿瘤]]好发部位如图(图3-229)。 {{图片|gks4tug4.jpg|骨肿瘤好发部位}} 图3-229 骨肿瘤好发部位 一般来说,良性骨肿瘤生长缓慢,疼痛轻微或不痛,除位置表浅者外,早期不易察觉,当肿瘤长大或压迫周围组织时,疼痛加重或发生[[病理性骨折]]时始被发现。恶性肿瘤呈[[浸润]]性生长,发展迅速,[[骨皮质]]破坏后,可蔓延至周围软组织。患部常呈梭形[[肿胀]],肿块边界不清,质地较硬,局部[[血管扩张]],皮肤温度升高,早期出现疼痛并呈进行性加重。后期出现[[贫血]]及恶液质,并可发生多处转移病灶,其中以肺部转移最多见。 '''二、[[放射线]]检查''' X线检查对明确骨肿瘤性质、种类、范围及决定治疗方针都能提供有价值的资料,是骨肿瘤重要的检查方法。 然而X线片仅是骨肿瘤的投影,骨肿瘤的X线表现不恒定,需密切结合临床表现和病理检查,才能作出准确诊断。 良性骨肿瘤形态规则,与周围正常[[骨组织]]界限清楚,以硬化边为界,骨皮质因[[膨胀]]而变薄,但仍保持完整,无骨膜反应,恶性肿瘤的影像不规则,边缘模糊不清,溶骨现象较明显,[[骨质破坏]],变薄,断裂,缺失,原发性恶性肿瘤常出现[[骨膜反应]],其形状可呈阳光放射状,葱皮样及Codman三角。 X线片可为医生提供有关肿瘤发病过程四个信息: (一)骨肿瘤的位置 如肿瘤可位于[[骨骺]],也可位于干骨骺端,可位于[[长骨]],也可位于扁平骨;青少年骨骺发生的肿瘤应首先考虑[[软骨母细胞瘤]],而成年人上述骨骺部的肿瘤应考虑为骨巨细胞瘤。 (二)肿瘤对[[宿主]]骨的影响 肿瘤与宿主骨间边界有无浸润性是确定病变性质的首要因素,边界清楚者表明肿瘤生长缓慢且浸润性弱。反之,边界模糊者则表明肿瘤浸润性强。 (三)宿主对肿瘤的反应 宿主总是力图消灭肿瘤,将其包裹,形成[[纤维]]组织[[包膜]],生长快速的肿瘤可浸润和破坏这种反应性骨包膜,而仅在肿瘤的一端或两端能见到这种包膜的残余,通常表现为Codman三角。 (四)肿瘤组织的密度 骨组织显像中如有任何密度变化,均可怀疑该组织有病变,有些肿瘤为溶骨性病变,如骨巨细胞瘤,而有些为成骨性病变,成骨不规则或为雪花状,如骨肉瘤、[[软骨肉瘤]]。 发生在[[骨盆]]、[[脊柱]]等部位的肿瘤,普通X光片不能很好地显示时,[[CT]]扫描、B超、[[MRI]]、ECT等新型显像技术可以帮助判明肿瘤的部位和范围。 [[骨扫描]]可以在普通X光尚未有阳性改变时即显示出原发、[[继发性]]骨肿瘤的存在。对可疑者应选择性地作<sup>99</sup>锝等的骨扫描。 '''三、组织学检查''' 骨肿瘤最终诊断的完成有赖于组织学检查,通常经常活检术获取组织[[标本]]。活检术需要有经验的医生施行,要保证得到有诊断意义的组织。切口设计应照顾到后续手术,最低限度地减少[[肿瘤细胞]]的扩散及对邻近正常组织的污染,决不可认为活检术为小手术而轻率从之,取材应避开[[坏死]]区,多取几个部位。肿瘤的外围部分多为反应区,有时不足以作出肯定的诊断,但是,病理检查也有其局限性,如[[疲劳骨折]]、[[骨化]][[肌炎]]容易误诊为骨肉瘤;[[甲状旁腺功能亢进]]时的棕色瘤易误诊为[[巨细胞]]瘤;[[软骨]]来源的肿瘤难以区分良恶性等。 某些肿瘤的诊断中,化验检查有一定的帮助,如成骨肉瘤患者硷性[[磷酸酶]]可以增高,多发性骨髓瘤患者可有盆血、尿本周氏[[蛋白]]阳性,棕色瘤患者有血钙、血磷异常等。 良性与恶性骨肿瘤的区别 {| class="wikitable" | | 良性骨肿瘤 | 恶性骨肿瘤(原发性) |- | 症状 | 先有肿块<br /> 生长缓慢<br /> 疼痛轻或无<br /> 无[[全身症状]] | 先有疼痛<br /> 生长迅速<br /> 疼痛重,夜间重<br /> [[发热]]、贫血,晚期有恶液质 |- | 局部[[体征]] | 界限清楚<br /> 表面无改变<br /> 无压痛、轻压痛<br /> 无转移、少复发 | 不清楚,周围组织有浸润粘连<br /> [[皮肤]]发热、[[静脉扩张]]<br /> 压痛明显<br /> 可转移,复发率高 |- | X线表现 | [[膨胀性生长]]<br /> 界限清楚<br /> 骨皮质完全或变薄<br /> 无骨膜反应 | 浸润性生长<br /> 界限不清楚<br /> 早期有破坏<br /> 骨膜反应明显 |- | [[细胞]]形态 | 分化成熟,近乎正常排列可紊乱 | 异形明显,大小不等,排列紊乱,核大深染,有[[核分裂]] |- | 化检 | 多无异常 | 贫血、[[血沉]]增快,[[碱性磷酸酶]]可增高 |- | 愈后 | 愈后好 | [[死亡率]]高 |} {{Hierarchy footer}} {{骨科学图书专题}}
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