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骨科学/腰椎间盘突出症
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{{Hierarchy header}} '''一、病因及[[病理]]''' 青春期后人体各种组织即出现退行性变,其中[[椎间盘]]的变化发生较早,主要变化是[[髓核]][[脱水]],脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力,在此基础上由于较重的[[外伤]]或多次反复的不明显损伤,造成[[纤维环]]软弱或破裂,髓核即由该处突出(图3-192)。 {{图片|gks4e4n5.jpg|正常间盘及病理间盘}} 图3-192 正常间盘及病理间盘 髓核多从一侧(少数可同时在两侧)的侧后方突入[[椎管]],压迫[[神经根]]而产生神经根受损伤征象;也可由中央向后突出,压迫[[马尾]]神经,造成大小便障碍。如纤维环完全破裂,破碎的髓核组织进入椎管,可造成广泛的马尾神经损害。由于下[[腰部]]负重大,活动多,故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。 '''二、[[临床表现]]及诊断''' (一)[[腰痛]]和一侧[[下肢]][[放射痛]]是该病的主要[[症状]]。腰痛常发生于[[腿痛]]之前,也可二者同时发生;大多有外伤史,也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点: 1.放射痛沿[[坐骨神经]][[传导]],直达[[小腿]]外侧、足背或[[足趾]]。如为腰3-4间隙突出,因腰4神经根受压迫,产生向[[大腿]]前方的放射痛。 2.一切使[[脑脊液]]压力增高的动作,如[[咳嗽]]、[[喷嚏]]和[[排便]]等,都可加重腰痛和放射痛。 3.活动时疼痛加剧,休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能[[屈髋]]屈膝跪在床上以缓解症状。合并[[腰椎管狭窄]]者,常有[[间歇性跛行]]。 (二)[[脊柱侧弯]][[畸形]]:主弯在下腰部,前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯(图3-193)。 {{图片|gks4e3li.jpg|脊柱侧弯的方向,髓核突出部位与神经根的关系}} 图3-193脊柱侧弯的方向,髓核突出部位与神经根的关系 左:髓核突出位于神经根内前方,[[脊柱]]向患侧弯,如向健侧的弯则疼痛加剧 右:髓核突出位于神经根外前方,脊柱向健侧弯,如向患侧的弯则疼痛加剧 (三)脊柱活动受限 髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护[[性紧张]],可发生于单侧或双侧。由于腰[[肌紧张]],[[腰椎]][[生理]]性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧,据此可与[[腰椎结核]]或[[肿瘤]]鉴别。 (四)腰部[[压痛]]伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧[[棘突]]旁有局限的压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛,此点对诊断有重要意义。 (五)直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异,该试验阳性无统一的度数标准,应注意两侧对比。患侧抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛,系因患侧[[神经]]受牵拉引起,此点对诊断有较大价值。 (六)[[神经系统检查]] 腰3-4突出(腰4神经根受压)时,可有膝[[反射]]减退或消失,小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时,小腿前外侧足背感觉减退,伸[[Image:gks4e5s8.gif]]及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时,小腿外后及足外侧感觉减退,第3、4、5趾肌力减退,[[跟腱]]反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有[[肌肉萎缩]]。 如突出较大,或为中央型突出,或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者,可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状,患侧麻木区常较广泛,可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有[[神经损伤]]症状,但一侧较重;应注意检查鞍区感觉,常有一侧减退,有时两侧减退,常有小便失控,湿裤尿床,[[大便秘结]],[[性功能]]障碍,甚至两下肢部分或大部[[瘫痪]]。 (七)影像检查 需拍腰[[骶椎]]的正、侧位片,必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯,有时可见[[椎间隙]]变窄,椎体边缘唇状[[增生]]。[[X线]]征象虽不能作为确诊[[腰椎间盘突出症]]的依据,但可借此排除一些疾患,如腰椎结核、骨性[[关节炎]]、[[骨折]]、肿瘤和[[脊椎滑脱]]等。重症患者或不典型的病例,在诊断有困难时,可考虑作[[脊髓]][[碘油造影]]、[[CT]]扫描和[[磁共振]]等特殊检查,以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外[[腰椎间盘突出]]。 大多数腰椎间盘突出症患者,根据临床症状或[[体征]]即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是:①腰痛合并“[[坐骨神经痛]]”,放射至小腿或足部,直腿抬高试验阳性;②在腰4-5或腰5骶1[[棘间韧带]]侧方有明显的压痛点,同时有至小腿或足部的[[放射性痛]];③小腿前外或后外侧[[皮肤感觉减退]],[[Image:gks4e5s8.gif]]、趾肌力减退,患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。 '''三、鉴别诊断''' (一)腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下[[关节突]]构成腰椎后关节,为[[滑膜关节]],有神经分布。当后关节上、[[下关节突]]的关系不正常时,[[急性期]]可因[[滑膜]]嵌顿产生疼痛,[[慢性病]]例可产生后关节[[创伤]]性关节炎,出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处,可有向同侧臀部或大腿后的放射痛,易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过[[膝关节]],且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例,可在病变的小关节突附近注射2%[[普鲁卡因]]5毫升,如症状消失,则可排除腰椎间盘突出症。 (二)腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状,患者自诉步行一段距离后,下肢酸困、麻木、[[无力]],必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者[[主诉]]多而体征少,也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁,脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。 (三)腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根,造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有[[结核病]]的全身反应,腰痛较剧,X线片上可见椎体或[[椎弓根]]的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。 (四)椎体转移瘤 疼痛加剧,夜间加重,患者体质衰弱,可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。 (五)[[脊膜瘤]]及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患,无间歇好转或自愈现象,常有大小便失禁。脑脊液[[蛋白增高]],奎氏试验显示梗阻。[[脊髓造影]]检查可明确诊断。 '''四、治疗''' (一)非手术治疗 卧硬板床休息,辅以[[理疗]]和[[按摩]],常可缓解或治愈。牵引治疗方法很多。俯卧位牵引按抖复位,是根据[[中医]]整复手法归纳整理的一种复位方法,现已研制出自动牵引按抖机,其治疗原理是:牵开椎间隙,在椎间盘突出部位以一定节律按抖,使脱出的髓核还纳。此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不宜饱食,以免[[腹胀]],治疗后须严格须卧床一周。一次不能解除症状者,休息数日后可再次牵引按抖。本法简便,治愈率高,易为患者接受,为常用的非手术[[疗法]]。 (二)手术治疗 手术适应证为:①非手术治疗无效或复发,症状较重影响工作和生活者。②神经损伤症状明显、广泛,甚至继续恶化,疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎间盘突出有大小便[[功能障碍]]者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。 [[术前准备]]包括X线片定位,方法是在压痛、放射痛明显处用[[美蓝]]划记号,用[[胶布]]在该处固定一金属标记,拍腰椎正位X线片供术中参考。 手术在局麻下进行。切除患部的[[黄韧带]]及上下部分椎板,轻缓地牵开[[硬脊膜]]及神经根,显露突出的椎间盘,用长柄刀环切突出部的纤维环后取出,将[[垂体]]钳伸入椎间隙去除残余的[[退化]]髓核组织,冲洗[[伤口]],完全[[止血]]后[[缝合]]。操作必须细致,术中注意止血,防止神经损伤,术后椎管内注入[[庆大霉素]]预防椎间隙[[感染]],[[闭合伤]]口前,放置橡皮管引流。 手术一般只显露一个椎间隙,但如术前诊断为两处髓核突出或一处显露未见异常,可再显露另一间隙。合并腰椎管狭窄者,除作[[椎间盘髓核摘除术]]外,应根据[[椎管狭窄]]情况做充分的减压。因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术,不影响脊柱的稳定性。术后3天下地活动,功能恢复较快,2~3月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。 {{骨科学图书专题}} ==参考== *[[腰椎间盘突出症]] {{Hierarchy footer}}
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