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颅内动脉瘤
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{{头部模板-肿瘤}} [[颅内动脉瘤]]系指[[脑动脉]]壁的异常膨出部分,是引起[[自发性蛛网膜下腔出血]]的最常见原因。病因尚不甚清楚,但以[[先天性动脉瘤]]占大部分。任何年龄可发病,40-66岁常见。80%发生于脑底[[动脉环]]前半部。临床上以自发[[脑出血]]、[[脑血管]]痉孪、[[动眼神经麻痹]]等[[局灶症状]]为特点。[[动脉瘤]]的“破裂”常是产生严重症状甚至死亡的主要原因。由于诊断水平的大大提高、手术与其他治疗手段的进步,许多部位的动脉瘤都可取得良好的效果。 {{百科小图片|bk8ow.jpg|}} == 疾病名称 == 颅内动脉瘤 == 疾病概述 == {{百科小图片|bk8ox.jpg|彩图}}颅内动脉瘤多因脑[[动脉管壁]]局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起。[[高血压]]、[[脑动脉硬化]]、[[血管炎]]与动脉瘤的发生与发展有关。脑动脉瘤多见于脑底[[动脉]]分叉之处。按其发病部位,4/5位于脑底动脉环前半,以[[颈内动脉]]、[[后交通动脉]]、[[前交通动脉]]者多见;脑底动脉环后半者约占1/5,发生于[[椎基底动脉]]、[[大脑后动脉]]及其分支。症状:[[动脉瘤破裂]]时,常有前驱症状如[[头痛]],继之发生[[出血]]症状,表现为[[剧烈头痛]]、[[烦躁]]、[[恶心呕吐]]等[[脑膜刺激征]],随之出现[[颅内压增高]]。可伴有[[意识障碍]]和相应部位的[[神经]]定位症状。动脉瘤出血形成较大[[血肿]]者,病情多急剧恶化,出现[[脑疝危象]]。据统计动脉瘤第一次破裂后,[[死亡率]]高达30~40%,其中半数在发病后48小时内死亡,存活的病例,1/3可发生再次出血。检查:[[脑血管造影]]是最确切的辅助诊断方法,应行全脑血管造影。[[CT]]扫描有时可以显示出动脉瘤病灶。[[MRI]]检查不仅可显示出动脉瘤,有时尚可见到附壁[[血栓]]。一旦诊断为脑动脉瘤,应采取手术治疗,以求根治,避免大出血危险。采用开颅直接处理动脉瘤的手术方法。尚可采用动脉内[[栓塞]]治疗。 == 疾病分类 == [[神经外科]] == 疾病描述 == 颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出,是造成[[蛛网膜下腔出血]]的首位病因。在[[脑血管意外]]中,仅次于[[脑血栓]]和[[高血压脑出血]],位居第三。本病好发于40一60岁中老年人,青少年少见。 == 症状[[体征]] == [[临床表现]]: {{百科小图片|bk8oy.jpg|不同形态}}1.动脉瘤破裂出血症状 中、小型动脉瘤未破裂出血,临床可无任何症状。动脉瘤一旦破裂出血,临床表现为严重的蛛网膜下腔出血,发病急剧,病人剧烈头痛,形容如“头要炸开”。频繁[[呕吐]],大汗淋漓,[[体温]]可升高;[[颈强直]],克氏征阳性。也可能出现意识障碍,甚至[[昏迷]]。部分病人出血前有劳累,情绪激动等诱因,也有的无明显诱因或在睡眠中发病。约1/3的病人,动脉瘤破裂后因未及时诊治而死亡。多数动脉瘤破口会被[[凝血]]封闭而出血停止,病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围[[血块]]溶解,动脉瘤可能再次破溃出血。二次出血多发生在第一次出血后2周内。部分病人出血可经视[[神经鞘]]侵入[[玻璃体]]引起[[视力障碍]]。蛛网膜下腔出血后,[[红细胞]]破坏产生[[5-羟色胺]]、[[儿茶酚胺]]等多种[[血管]]活性物质作用于脑血管,发生[[血管痉挛]],发生率为21%一62%,多发生在出血后的3-15天。局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近,病人症状不明显,只在脑血管造影上显示。广泛[[脑血管痉挛]],会导致[[脑梗死]]发生,病人意识障碍、[[偏瘫]],甚至死亡。 2.局灶症状 取决于动脉瘤的部位、毗邻[[解剖]]结构及动脉瘤大小。动眼神经麻痹常见于颈内动脉-[[后交通动脉瘤]]和大脑后动脉的动脉瘤,表现为单侧[[眼睑下垂]]、[[瞳孔散大]],内收、上、下视不能,直、间接光反应消失。有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前,被视为动脉瘤出血的前兆症状,如轻微[[偏头痛]]、[[眼眶痛]],继之出现动眼神经麻痹,此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血。[[大脑中动脉]]的动脉瘤出血如形成血肿;或其他部位动脉瘤出血后,脑血管痉挛脑梗死,病人可出现偏瘫,运动性或[[感觉性失语]]。巨大动脉瘤影响到[[视路]],病人可有[[视力]][[视野]]障碍。 动脉瘤出血后,病情轻重不一。为便于判断病情,选择造影和手术时机,评价疗效。 国际常采用Hunt五级分类法: 一级 无症状,或有轻微头痛和颈强直。 二级 头痛较重,颈强直,除动跟神经等[[脑神经麻痹]]外,无其他神经症状。 三级 轻度意识障碍,躁动不安和轻度脑症状。 四级 半昏述、偏瘫,早期[[去脑]][[强直]]和[[植物神经]]障碍。 五级 [[深昏迷]]、去脑强直,濒危状态。 == 疾病病因 == 动脉瘤发病原因尚不十分清楚。动脉壁先天缺陷学说认为,颅内[[Willis环]]的动脉分叉处的动脉壁先天性子滑[[肌层]]缺乏。动脉壁后天性退变学说则认为,颅内[[动脉粥样硬化]]和高血压.使动脉内弹力板发生破坏,渐渐膨出形[[成囊]]性动脉瘤。此外,身体的[[感染]]病灶如[[细菌性心内膜炎]]、[[肺部感染]]等,[[感染性]][[栓子]]脱落,侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤;[[头部外伤]]也可导致动脉瘤形成。但临床均少见。 == [[病理]][[生理]] == {{百科小图片|bk8oz.jpg|[[显微镜]]下}}[[组织学]]检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜,缺乏中层平滑[[肌组织]],[[弹性纤维]]断裂或消失。瘤壁内有[[炎性细胞浸润]]。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有[[血栓形成]],甚至[[钙化]],直栓分层呈”[[洋葱]]”状。动脉瘤为囊性,呈球形或浆果状.外观紫红色,瘤壁极薄,术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶部更为薄弱,98%的动脉瘤出血位于瘤顶。破裂的动脉瘤周围被血肿包裹,瘤顶破口处与周围组织粘连。 依动脉瘤位置将其分为: ①颈内动脉系统动脉瘤,约占颅内动脉瘤的90%,包括颈内动脉-后交通动脉瘤,前动脉-[[前交通动脉瘤]],中动脉动脉瘤; ②椎基底动脉系统动脉瘤,约占颅内动脉瘤的10%,包括椎动脉瘤、[[基底动脉瘤]]和大脑后动脉瘤。 动脉瘤直径小于0.5cm属于小型,直径在0.6-1,5cm为一般型,直径在1.6-2.5cm属大型,直径大于2.5cm的为巨大型。直径小的动脉瘤出血机会较多。颅内多发性动脉瘤约占20%,以两个者多见,亦有三个以上的动脉瘤。 == 诊断检查 == 1.确定有无蛛网膜下腔出血。出血[[急性期]],CT确诊SAH阳性串极高,安全迅速可靠。出血一周后,CT叮不易诊断。[[腰椎穿刺]]可能诱发动脉瘤破裂出血,故一般不再作为确诊SAH的首选。 2.因颅内动脉瘤多位于颅底部WiLLis动脉环,直径小于1.0C的动脉瘤,CT不易查出。直径大于1.0cm,[[注射]][[对比剂]]后,CT扫描可检出。MRI忧于CT,动脉瘤内可见流空。MRA可提示不同部位动脉瘤,常用于颅内动脉瘤筛选。三维CT(3D-CT)从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系,为手术夹闭动脉瘤决策提供更多的资料。 3.脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法,对判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。[[DSA]]更为清晰。,经股[[动脉插管]]全脑血管造影,可避免遗漏多发动脉瘤。病情在三级以下,脑血管造影应及早进行,三级和三级以上病人可待病情稳定后,再行造影检查。及早造影明确诊断,尽快手术夹闭动脉瘤,可以防止动脉瘤再次破裂出血。首次造影阴性,可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影,高度怀疑动脉瘤者,应在3个月后重复造影。 == 如何鉴别 == {{百科小图片|bk8p0.jpg|病理图}}(1)以出血为首发征像时,临床怀疑动脉瘤而行血管[[成像]](DSA、CTA、MRA)可证实动脉瘤的存在,一般无需鉴别,但应注意[[假阳性]]和[[假阴性]]的存在。假阳性如颈内动脉起始部、后交通动脉起始部漏斗样增粗如正常现象,血管转折处在MRA上易误为异常,两段狭窄间正常管腔易误为动脉瘤等。假阴性如动脉瘤破裂或[[痉挛]]导致造影时不能显示等。这方面CTA较DSA和MRA有明显优势,它可以对单枝血管进行[[曲面重建]]并旋转观察,有利于分析动脉壁的结构是否正常,有利于发现无[[造影剂]]充盈的瘤体等。 (2)无出血的动脉瘤,在[[平扫]]和强化扫描时需和高密度肿瘤和[[囊肿]]鉴别,如发现脑外高密度[[结节]]或肿块,应考虑到肿瘤、囊肿、[[结核]]瘤、血肿、动脉瘤等。MRI具有重要鉴别价值,动脉瘤瘤腔流空信号与其他肿瘤明显不同,而血栓T1[[高信号]]和[[含铁血黄素]]沉积也较具特征。 == 治疗方案 == === 术前护理 === (1)对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项,消除其恐惧心理,对有意识障碍者,术前做好家属的心理护理,使他们了解手术的目的和意义,了解[[术前准备]]的内容,以达到配合好手术的目的。 (2)保持患者绝对卧床,避免一切外来的刺激,防止因躁动不安而使[[血压升高]],增加再出血的可能。随时观察生命体征及意识变化,及早发现出血情况。 (3)给予合理饮食,勿食用易导致[[便秘]]的食物,必要时给予缓泻剂,保持[[大便]]通畅。保持室内通风适宜,防止因着凉而引起患者用力[[打喷嚏]]或[[咳嗽]],以免增加腹压及[[反射]]性的增加[[颅内压]]而引起颅内动脉瘤破裂。 (4)对于伴有[[癫痫]]者注意保证其安全,防止发作时受伤,保持[[呼吸道]]通畅,给予吸氧,并记录其[[抽搐]]时间,按医嘱给予[[抗癫痫药]]。 (5)对[[尿失禁]]患者留置[[导尿管]],并做好护理。 === 术后护理 === {{百科小图片|bk8p1.jpg|[[细胞]]图}}(1)一般护理:抬高床头15~30°,以利[[静脉回流]]、减轻[[脑水肿]]、降低颅内压;术后绝对卧床2天,限制体力活动3~4周,以防[[弹簧栓子]]移位;给予[[下肢]]尤其是[[腓肠肌]]处环状[[按摩]],以防止[[下肢深静脉血栓形成]];保持呼吸道通畅,头偏向一侧,吸尽分泌物,定时翻身、拍背,以利痰液排出;给予高[[蛋白]]、高热量、高[[维生素]]、易[[消化]]饮食,保持大便通畅;做好[[口腔]][[皮肤]]护理,按时翻身,按摩受压部位;留置导尿管者应保持其通畅,按时进行[[膀胱冲洗]]和[[尿道]]口[[消毒]],防止[[并发症]]发生。 (2)病情观察:观察生命体征,尽量使[[血压]]维持在一个稳定水平;避免一切可以引起颅内压增高的因素,如情绪激动、[[精神紧张]]、剧烈运动、用力[[排便]]或咳嗽等;注意观察病人[[瞳孔]]的大小、对[[光反射]]情况,动态观察意识的变化,并做好记录。 (3)[[穿刺]]点的护理:本组穿刺点均为[[股动脉]],术后穿刺部位加压[[包扎]]后予以沙袋压迫8h,严密观察穿刺肢足动脉搏动情况及下肢温度、颜色和[[末梢血]]运情况,观察穿刺局部有无渗血及血肿、[[瘀斑]]形成。 (4)癫痫的护理:减少刺激,防止癫痫发作,安装好床档,备好抢救用药,防止意外发生,尽量将癫痫发作时的损伤减少到最小。 (5)介入栓塞治疗并发症的预防及护理:术后予[[尼莫通]]2周,以防止TIA的发生,并注意观察血压的变化;注意观察肢体活动、感觉情况及神经功能缺失症状,以便发现弹簧栓子位置不当,如有异常立即报告医生,以便及时处理。 === 出院指导 === 教育患者保持情绪稳定,生活要有规律,避免剧烈运动及咳嗽,保持大小便通畅,防止血压变化。要定期接受随访,若有病情变化,立即到医院检查治疗。 == 疾病预防 == 控制血压,避免诱发因素。 == [[用药安全]] == 加强护理、注意营养,调整液体及[[电解质紊乱]],防止呼吸道、泌尿道、皮肤,肢体、[[关节]]的强直等并发症。 == 术后饮食 == 一、[[麻醉]]清醒后6小时无[[吞咽障碍]]者,方可进少量流质饮食,以后逐渐改为软食。 二、术后24小时持续昏迷、[[吞咽]][[功能障碍]]的病人,应[[鼻饲]]流质饮食,鼻饲时应注意: 1、少量多餐,每次量少于200毫升.间隔时间大于2小时,防止[[消化不良]]。 2、宜高热量,高蛋白,高营养,[[低盐饮食]]。避免由于钠离子在机体[[潴留]]可引起血压升高,进而导致[[颅内压升高]]。保证病人营养,有利于手术后组织的修复。 3、温度38~40℃,防止[[烫伤]]病人。 4、抬高床头15°~30°,进饮食后半小时内勿改变病人体位,防止食物[[反流]]。 5、防止[[胃管]]脱出,胃管脱出时注入食物可导致食物进入呼吸道引起[[窒息]],应妥善固定不能自行拔出。 6、喂食前要证明鼻饲管确实在胃内。 7、术后早期胃肠功能未完全恢复时应尽量少进牛奶、糖类等产气食物,防止引起[[肠胀气]]。若抽出咖啡色液体时提示[[消化道]]内有出血,应暂禁饮食或灌注冰流质,[[止血]]后方可进食。 == 验方[[偏方]] == 验方:[[脑瘤]]汤:[[夏枯草]]30g,[[海藻]]30g,[[石见穿]]30g,[[野菊花]]30g,[[生牡蛎]]30g,[[昆布]]15g,[[赤芍]]15g,[[桃仁]]9g,[[白芷]]9g;生[[南星]]9g,[[蜈蚣]]9g,[[留行子]]12g,[[蜂房]]12g,[[全蝎]]6g,[[天龙]]片15片。每日剂,煎2次分服。天龙片分3次随汤药分服。 {{百科小图片|bk8p2.jpg|颅内动脉瘤}}疗效:[[上海中医学院]]单用本方治疗[[颅内肿瘤]]11例,总有效率为72,7%。 偏万:难姜散:老姜、[[雄黄]]各100g。先将老姜刷去泥沙(不洗),除去叉枝,用小刀挖一小洞,掏空中心,四壁仅留0.5cm厚,填装入雄黄粉,以挖出的姜渣封口,置陈瓦上用木[[炭火]]焙烤7~8小时,至呈金黄色,脆而不焦为度,离火放冷,研细,过80目筛,剩余姜渣一并焙干后研细,拌入粉内,即得。 治法:外用。取安庆[[膏药]]以微火烘干,均匀地撒上雄姜散,可按瘤块,[[痛点]],[[穴位]]三结合原则选定贴敷部位,隔日换药一次。 疗效:安徽省人民医院采用本方治疗脑瘤、[[肝癌]]、[[淋巴癌]],[[骨肉瘤]]等共777例,总有效率达64.8%,其中对脑瘤效果最好,有效率达70%。 [[Category:疾病]] {{底部模板-肿瘤}}
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