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静脉血栓形成
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[[静脉血栓形成]](venous thrombosis) ==疾病概述== 静脉血栓形成是[[静脉]]的一种急性非化脓性[[炎症]],并伴有[[继发性]][[血管]]腔内[[血栓形成]]的疾病。病变主要累及四肢浅表静脉或[[下肢深静脉]]。其临床特点为患肢局部[[肿痛]]、皮下可扪及有[[压痛]]的条索状物或伴有病变远端浅表[[静脉曲张]]等[[静脉回流]]受阻现象。偶可因[[血栓]]脱落而造成[[肺栓塞]]。本病在年龄和性别上无特异性。手术后并发[[下肢静脉血栓形成]]的[[发病率]]为27.8%。下肢静脉血栓形成61.2%,[[下腔静脉血栓形成]]14.3%,两者共占75.5%;[[上腔静脉血栓形成]]20.4%,[[上肢静脉血栓形成]]4.1%。其中并发肺栓塞2%。 ==疾病分类== [[普通外科]] ==疾病描述== 静脉血栓形成是静脉的一种急性非化脓性炎症,并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。 ==[[症状]][[体征]]== [[发热]]、患肢肿痛、肢体远端脉搏有无改变,能在体表扪到有压痛的条索状物,有感染病灶存在及足靴区营养性改变,如[[脱屑]]、[[瘙痒]]、[[色素沉着]]、[[湿疹]]及[[溃疡]]形成等。 ==病因[[病理]]== 19世纪中期,R.L.K.菲尔肖提出的[[深静脉]]血栓形成的三个要素──[[静脉血]]流迟缓、[[血液]]高凝状态和静脉内膜损伤,至今仍为[[血管外科]]界所公认。绝大多数静脉血栓形成发生在[[盆腔]]及[[下肢]]的深静脉,这与下肢静脉的解剖及功能有密切关系:下肢静脉具有较多的[[静脉瓣]],人体站立或坐位时,下肢的静脉压远高出身体其他部位。下肢静脉回流端赖[[肌肉]]收缩时所产生的"泵"的作用,因此,站立和坐位时,下肢静脉血回流较缓慢。当无明显的静脉内膜损害时血栓形成常常发生在静脉瓣膜袋里。血栓与血管壁无紧密粘连,易于脱落并可导致肺栓塞。 70%的下肢血流经深静脉流回[[心脏]],30%经[[浅静脉]](大隐、[[小隐静脉]])。浅静脉在[[大腿]]根部流入深静脉([[股静脉]])。因此,[[髂静脉]]、股静脉内血栓形成,深静脉血流阻塞后浅静脉将扩张,血流增加,以补偿深静脉的血流阻塞。于是出现[[大隐静脉曲张]]及患肢可凹性[[水肿]]。血栓形成在腘静脉者,[[小腿]]部[[肌肉压痛]]明显,前足急剧[[背屈]]时,诱发[[小腿肌]]肉深部疼痛(霍曼斯氏征)。 ==诊断检查== 1.询问有无[[外伤]]史,受伤时间及治疗情况,有无长期卧床、手术、[[妊娠]]、[[分娩]]及口服避孕药物史,有无反复[[静脉穿刺]]或静脉内留置输液[[导管]]史。症状和病期是否一致,起病的部位及发展情况,疼痛的性质,有无发热、患肢肿痛等。 2.局部检查时应注意患肢有无压痛,压痛的部位,[[肿胀]]情况(须每日用卷带尺在最粗平面精确地测量周长,并与健侧同一平面作比较),[[皮肤]]的颜色和温度(与对侧相比,最好用皮肤温度测量器测量),肢体远端脉搏有无改变,能否在体表扪到有压痛的条索状物,有无[[感染]]病灶存在及足靴区营养性改变,如脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。 3.诊断有困难时或为明确病变范围,可行[[超声]]检查、脉冲[[多普勒]]频谱检查、[[静脉造影术]](可有效地判断有无血栓、血栓的位置、范围、形态和侧支循环)。 4.静脉测压,行足背静脉[[穿刺]],针接压力传感器或有刻度的透明塑料管(盛满[[肝素]]-[[生理盐水]]溶液)测量静脉压,正常压力一般为12.7kPa(130cmH20),作[[踝关节]]伸屈活动时,[[腓肠肌]]收缩,压力明显下降,一般可降至5.9kPa(60cmH20),停止活动后压力回升,回升时间超过20s。主干静脉有血栓形成和堵塞者,无论静息或活动时的压力均明显升高,回升时间增速,一般不超过12s。 ==鉴别诊断== 急性下肢静脉血栓形成的诊断往往不困难。产后、[[骨折]]及[[创伤]]、手术后的病人,若出现[[肢体疼痛]]、肿胀、浅静脉怒张,应考虑本病的可能。诊断有困难时,可行静脉压测量及静脉造影术,[[放射性核素]][[下肢静脉造影]]有助于诊断,且较安全。[[多普勒超声]]血流探测仪可用以检查髂外、股静脉的血栓形成,对肌肉深层或盆腔内的静脉血栓的检查不准确。125I标记人体[[纤维蛋白原]]试验对诊断新鲜的肌肉深层的小腿静脉血栓形成最有价值,若能连续检查数天,准确率可达85%以上。 对疼痛不显著,[[肢体肿胀]]明显者,应当注意与[[淋巴水肿]]鉴别,后者病程缓慢,[[皮肤增厚]],无浅静脉曲张,卧床抬高肢体后,肿胀消退不明显。 ==治疗方案== 一、治疗 1.[[下肢深静脉血栓形成]]后,应卧床休息,患肢位置应高于心脏平面20~30cm,患肢需穿[[弹力袜]]或用弹力[[绷带]][[包扎]]。 2.血栓形成已超过5d者,可采用抗凝治疗,选用肝素或者[[香豆素]]类[[衍生物]],也可加用[[右旋糖酐]]、[[丹参]]等。 3.通常对血栓形成未超过3d者,可用[[溶栓]]和祛聚[[疗法]],常用的药物是[[尿激酶]]和[[链激酶]],也可用冬菱[[克栓酶]](DF-521)或组织[[凝血酶原]]激活物(t-PA);病期超过3d者,都只能用抗凝、祛聚疗法。 4.血栓形成在48h以内,应采用静脉血栓取出术。手术取栓是简单、安全而有效的方法。 二、[[术前准备]] 1.按术前一般准备常规。 2.配血200~800ml备用。 3.准备取栓用Fogarty气囊导管。 三、[[麻醉]]要求 可用[[硬脊膜]]外或[[局部浸润麻醉]]。 四、术中注意点 1.如果病期短,不足24h,估计血栓范围局限,只需切开患侧股静脉,吸除新鲜血栓,见近、远侧都有新鲜血涌出时,便可关闭切口。 2.如果病期较长,已超过24h,估计血栓已向近、远侧扩展者,可辅用Fogarty气囊导管取栓。具体方法是,先在健侧利用[[大隐静脉]]一根分支,向近侧插入Fogarty导管,进入[[下腔静脉]],在取栓时注入肝素生理盐水,使囊充盈,暂时堵塞下腔静脉,以防血栓脱落而发生肺栓塞。 3.再切开患侧股静脉,插入另一根Fogarty导管,向近侧伸入达到[[髂总静脉]],用肝素生理盐水充盈导管后,缓慢地将囊拉出,血栓将随之而被取出。证明有鲜血涌出后,抽瘪腔静[[脉气]]囊,恢复血流通畅。 4.带囊导管再向远侧插入腘静脉,充盈肝素生理盐水后,同样缓慢地将血栓拉出,证明有鲜血涌出时,表明血栓已被取出,可关闭切口。 五、术后处理 1.应用肝素、右旋糖酐、丹参等,防止再度血栓形成。 2.抬高患肢,弹力绷带包扎。 3.注意观察患肢[[血液循环]]。 4.鼓励患者及早活动下肢。 5.预防性应用[[抗生素]]。 六、出院标准 切口愈合,肢体血液循环良好。 ==预防治疗== 静脉血栓形成后,若局限于小腿静脉内,血栓可渐渐[[机化]],血流再通,多数不遗留症状,少数向上蔓延至股静脉或髂股静脉,因此过程常为渐进,不易及时诊断,最终发展成慢性[[下肢静脉功能不全]],肢体肿胀不易消退。因深静脉[[瓣膜]]在血栓形成及炎症过程中受到破坏,即使血流再通,重力作用产生的静水压力,使组织内纤维素积聚,脂肪[[结缔组织]]硬化,皮肤产生[[淤滞]]性[[皮炎]]的改变,甚至发生[[静脉淤滞]]性溃疡,造成肢体一定程度的病废。 下肢深静脉血栓形成的早期,易于脱落。若[[栓子]]大,[[栓塞]]于左右[[肺动脉]]主干,可造成大片肺栓塞,这常是[[猝死]]的原因之一。因此,预防下肢静脉血栓形成十分重要。 对年老、[[肥胖]]及既往有[[血栓性静脉炎]]的患者尤应注意加强预防。鼓励骨折、外伤及术后患者主动活动肢体,行[[深呼吸]]运动促进静脉回流。尽可能早期[[离床活动]]。盆腔及下肢手术时,操作应轻柔,避免损伤血管,术后穿着弹力袜以促进下肢静脉回流。对手术的患者,为对抗术后可能发生的血液高凝状态,可使用肝素或右旋糖酐以降低[[血小板]]的活动。深静脉血栓形成以非手术治疗为主。[[急性期]]需卧床休息,抬高患肢,可减轻疼痛,促使局部炎症消退。为防止血栓蔓延,应用肝素及香豆素类药物进行抗凝治疗。为防止血栓引起静脉功能不会,在发病早期就应开始溶栓治疗,常用药物为链激酶和尿激酶。 为预防肺栓塞,髂静脉血栓形成后48小时内可行静脉血栓取除术。对病程稍长,血栓不易取除而又有肺栓塞危险者,可在下腔静脉腔内或腔外安置滤栓装置以防止发生肺栓塞。 [[分类:疾病]][[分类:病理学]][[分类:内科]] ==参看== *[[医疗康复/静脉血栓形成|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 静脉血栓形成]]
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