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'''难产'''(dystocia),[[分娩]]进展受到阻碍的现象。[[产力]]、产道和[[胎儿]]是决定分娩结局的3个主要因素,三者若协调而无异常即可顺利完成分娩(顺产),若任何一个或一个以上因素有异常,就可造成异常分娩([[难产]])。 ==[[产力异常]]== 产力是将胎儿从[[子宫]]逼出的力量,以[[子宫收缩]]力为主。子宫收缩贯穿于分娩全过程,在第二产程,腹压(膈肌和腹壁肌收缩)和[[肛提肌]]的收缩力亦参与将胎儿逼出。若产道和胎儿因素均正常,则子宫收缩力对子宫颈口扩张和胎先露下降起决定性作用。正常宫缩具有节律性、对称性和极性,并有相应的强度和频率(见分娩)。宫缩失去节律性、对称性和极性,或强度频率有改变的现象称为宫缩异常,分为[[宫缩乏力]]和宫缩过强,又各有协调性与不协调性两种,临床上以协调性宫缩乏力最常见。 ===宫缩乏力=== 多由几个因素综合引起,常见因素为[[头盆不称]]、[[胎位异常]]。因先露部不能紧贴子宫下段,因此不能引起[[反射]]性宫缩。精神因素(如[[临产]]后过度紧张)、子宫壁过度伸展(如[[双胎]]、[[羊水过多]]、[[巨大胎儿]]等)、药物影响(如临产后过早应用镇静药物)均可影响宫缩功能。 宫缩乏力可按发生时间分为[[原发性]][[乏力]](产程一开始就表现为宫缩乏力)和[[继发性]]宫缩乏力(产程开始宫缩力正常,宫口开大3cm即活跃期后出现宫缩乏力)。协调性宫缩乏力具有正常的节律性、对称性和极性,仅收缩力弱,故产妇不适较轻,而不协调性宫缩乏力失去正常的节律性、对称性和极性;产妇自觉持续[[腹痛]],[[烦躁不安]],检查发现[[胎位]]、胎心不清。除靠手摸宫缩了解宫缩强弱和持续时间以作诊断外,临床上多利用产程图协助诊断。宫缩乏力在产程图上可有以下表现:①[[潜伏期]]延长,从临产开始[[至宫]]口开大3cm为潜伏期。正常初产妇约需8小时,若>16小时即为潜伏期延长。②活跃期延长,从宫口开大3cm至宫口开全为活跃期。正常初产妇约需4小时,若>8小时为活跃期延长。③活跃期停滞,指进入活跃期后,宫口不再扩张达2小时以上,诊断依据间隔2小时的[[肛门]]检查或[[阴道]]检查。④二程延长或停滞,第二产程指宫口开全到胎儿娩出,初产妇应在2小时以内。若>2小时为[[第二产程延长]]。进入第二产程1小时而胎儿仍无进展,为第二产程停滞。以上 4种异常产程图所见可单独存在,也可合并存在。总产程超过24小时称为[[滞产]]。 遇宫缩乏力应认真分析造成的原因。若属头盆不称,应及时行[[剖腹产]],若考虑有阴道分娩可能时应注意改善一般情况,鼓励产妇进食或[[静脉输液]]补充热量,[[人工破膜]]和[[催产素]][[静脉点滴]]以加强宫缩,观察产程进展。 对不协调宫缩乏力者可用[[镇静药]]如[[哌替啶]] 100mg[[肌注]],经过一段时间休息后宫缩有可能恢复节律性和极性。若宫缩不协调已影响胎心变化,则应以剖腹产结束分娩。 ===[[子宫收缩过强]]=== 协调性的子宫收缩过强指子宫收缩节律性和极性均正常,仅强度过大。若头盆相称,产程在短时间内即结束。产程过快可引起产妇[[软产道损伤]]如[[会阴]][[阴道裂伤]]或[[子宫颈]][[裂伤]];胎儿娩出过快,不能适应外界压力的突然变化,颅内血管易破裂,造成[[颅内出血]]。不协调的宫缩过强较少见,多因精神过度紧张或不适当应用催产素所造成。宫缩并非始自[[子宫角]]部,可能始自其他部位,节律不协调,极向倒置(子宫中部或下部收缩力强于底部),宫缩间歇时子宫壁不能完全放松。处理原则同不协调宫缩乏力。 ==[[产道异常]]== 产道是胎儿经阴道娩出时必经的道路,包括骨产道([[骨盆]])和软产道(子宫下段、子宫颈、阴道),临床上以[[骨产道异常]]较为常见。 ===骨产道异常([[狭窄骨盆]])=== [[指骨]]盆的形态异常或径线过短。可分以下几类:①均[[小骨盆]],形态似正常[[女性骨盆]],但各径线与正常值相比均至少小2cm,故骨盆各平面均较狭小。②[[扁平骨盆]],入口前后径缩短而横径正常,仅表现为入口平面狭窄。③[[漏斗骨盆]],骨盆两侧壁向内倾斜,状似漏斗,表现为中骨盆和出口狭窄。④横径狭窄骨盆,较少见,与[[类人猿型骨盆]]相似,骨盆入口、中骨盆和出口的横径均缩短,前后径稍长。⑤其他,[[外伤]]、[[脊髓灰质炎后遗症]]、[[骨软化]]症等造成的[[畸形]]骨盆,则失去正常的形态和对称性,更为少见。 诊断方法为仔细询问病史,注意患者童年时有无导致骨盆变形的疾病,对经产妇需仔细询问以往分娩情况。[[体格检查]]时要注意身材、[[步态]]、[[脊柱]]或[[下肢]]有无畸形,[[妊娠]]后期有无胎位异常或悬垂腹。[[骨盆测量]]包括外测量和内测量。1960~1970年代曾应用[[X射线]]作骨盆测量,方法比较精确,但产妇接受X射线对胎儿的远期影响尚未能肯定,故现在国内外均很少应用。 骨产道异常的处理依情况不同而异:①入口狭窄,指骨盆入口前后径(真结合径)<10cm。如果真结合径为9.5~10cm(即对角结合径约12cm),足月胎儿双顶间径平均9.5~9.8cm,则胎儿若为枕先露,可以试产。若经过6~8小时有效宫缩,胎头仍未入盆,即表示试产失败,应行[[剖腹产术]];若入口明显狭窄,应择期行剖腹产。②[[中骨盆狭窄]],内测量时觉[[骶骨]]前面平直,[[坐骨]]切迹<2横指,两侧[[坐骨棘]]间径<6横指(约10cm),则应疑中骨盆狭窄,但确诊较困难。中骨盆狭窄主要影响胎头内旋转,形成[[持续性枕横位]]或枕后位。若此时宫口已开全,儿头双顶间径已降至坐骨棘水平以下,可徒手将儿头转至枕前位后用产钳或胎头吸引器[[助产]](见助产)。若儿头双顶间径仍在坐骨棘水平或以上,估计阴道助产困难时,宜行剖腹产术。③出口狭窄,指出口横径(TO)<8cm。又分重度漏斗骨盆(TO≤7.0cm)和轻度漏斗骨盆(TO=7.5cm)。不能试产。TO≤7cm时应测出口后矢状径([[骶骨尖]]端至[[坐骨结节]]间径中点的垂直距离),若TO加出口后矢状径之和<15cm或出口后矢状径<7cm,则足月胎儿不易经阴道分娩,宜择期剖腹产。 ===[[软产道异常]]=== 如[[生殖道肿瘤]]([[子宫肌瘤]]或[[卵巢肿瘤]]阻塞产道,[[宫颈癌]]影响宫颈口扩张或致大[[出血]]),[[生殖]]道畸形([[双角子宫]]、[[阴道横隔]]、[[纵隔]]等阻塞产道或致胎位异常)较少见。早期妊娠检查时可及时发现,酌情处理。 ==胎位异常== 除枕前位为正常胎位外,其余均为异常胎位,均可造成难产。又分为胎头位置异常和胎先露异常。 ===胎头位置异常=== 因胎[[头旋]]转受阻、俯屈不良或胎产式异常所致。①持续性枕后(横)位,在分娩过程中胎头内旋转受阻,不能转为正常的枕前位,胎儿在枕部位于母体骨盆的后方([[持续性枕后位]])或位于母体骨盆的侧方(持续性枕横位)。常因骨盆狭窄、头盆不称、宫缩乏力造成。依靠阴道检查可以确诊。处理参见骨盆狭窄段。②胎头高直位,指在分娩过程中胎头入盆不屈不伸,胎头[[矢状缝]]位于骨盆入口前后径。原因不清,可能与骨盆形态、结构和大小异常有关。诊断主要依靠阴道检查,临产后往往出现产程异常如胎儿虽不大,但胎头不下降,过早出现胎头[[水肿]]([[产瘤]])等。骨盆异常造成者,多数应行剖腹产结束分娩。③[[面先露]],指胎头取极度仰伸姿势入盆,胎体反屈,[[枕骨]]靠近胎背,颏部远离[[胸部]],挺胸弯腰呈S形。原因为骨盆狭窄、胎儿巨大、畸胎、子宫肌瘤、经产妇腹壁松弛使胎头仰伸或阻止其俯屈。诊断依靠阴道检查。颏前位(胎儿颏部位于母体骨盆的前方)时若无头盆不称或骨盆狭窄,宫缩力好,则有可能阴道分娩。颏后位(胎儿颏部位于母体骨盆后方)不能经阴道分娩,应行剖腹产术。④[[额先露]],指胎头以枕额径入盆,多数是暂时的,后来或胎头俯屈转成枕先露,或更仰伸而成面先露。若持续为额先露,则应行剖腹产术。 ===[[臀先露]]([[臀位]])=== 指以臀部为先露的胎位。占足月分娩总数的2~4%,为最常见的异常胎位。由于胎臀小于胎头,后出胎头无法变形较难娩出,故臀位产儿[[死亡率]]较枕前位高3~8倍。臀先露以骶骨为指示点,可有[[骶]]左前等6种胎位,又根据两下肢姿势分为伸腿臂位(单臂),混合臂,[[足先露]]。妊娠28周前臀先露比较多见,30~32周多能自行转成头位,持续臀先露的原因尚不十分明确,可能与下列因素有关:[[子宫腔]]空间较大,肢体可自由活动(如羊水过多,经产妇腹壁松弛);胎儿在子宫腔内活动过分受限(如双胎、[[羊水过少]]、腹壁紧张);胎头衔接受阻(如骨盆狭窄、[[前置胎盘]]、[[盆腔]]肿瘤阻塞产道);[[子宫畸形]]([[单角或双角子宫]])或胎儿畸形(胎儿[[脑积水]])。依靠[[腹部]]四段[[触诊]],多数臀位病例可以确诊,少数病例可疑时可用肛查、阴道检查或[[超声]]检查以助诊断。若在30周以后仍为臀位可试行膝胸卧位,使胎臀退出盆腔,借助胎儿重心改变,增加臀位转为头位的机会。32~34周时可试行外侧转术助[[转胎]]。分娩期发现臀位,可根据产妇年龄、妊娠次数、骨盆大小、胎儿大小、是否存活和臀位种类综合考虑其分娩方式。臀位行剖腹产的指征为:①骨盆狭窄,②胎儿体重≥3500克,③胎头仰伸,④足先露,⑤高龄初产(产母年龄≥35岁)或有不良产史,⑥妇产期[[合并症]],如重产[[妊娠高血压]]综合症、[[胎儿窘迫]]、产力异常等。若臀位胎儿经阴道分娩,少数病例可自然分娩,多数病例需行臀助产(当胎儿臀部娩出至脐部后[[接产]]者协助娩出胎臂和胎头)或臀[[牵引]](胎儿躯体全部由接产者行手法助娩)。助产时需注意宫口必须开全,胎儿脐部娩出后必须于8分钟内结束分娩,以免[[脐带]]受压过久,威胁胎儿生命,后出胎头切忌强力牵拉,以免造成颅内出血或[[臂丛神经损伤]]等[[产伤]]。 ===肩先露([[横位]])=== 指胎体横卧于骨盆入口之上,先露部为肩。占分娩总数的0.25%,是对母儿最不利的胎位,若不及时处理,易发生[[子宫破裂]],危及母子生命。肩先露的原因为胎先露下降受阻,如骨盆狭窄、前置胎盘、盆腔肿瘤或子宫腔大、经产妇腹壁松弛、羊水过多等。足月活胎横位,不可能经阴道娩出,临产后先露不能紧贴子宫下段和宫颈,缺乏对子宫的直接刺激,常出现宫缩乏力;对子宫颈口压力不匀,易致[[胎膜早破]];破膜后[[羊水]]迅速外流,可伴有[[上肢]]和[[脐带脱垂]];随着宫缩进一步增强,胎肩和[[胸廓]]一部分被挤入盆腔内,上肢娩出于阴道口外,而胎头和胎臀被阻于骨盆入口上方,成为嵌顿性横位(忽略性横位,见图)。胎儿往往已死亡。为克服产道阻力,宫缩增强,子宫上段越来越厚,下段变薄且拉长,导致子宫破裂。有时分娩受阻,宫缩变弱,子宫呈[[麻痹]]状态。产程停滞,时间越长,[[感染]]越重,同样威胁产母生命。横位的诊断依靠腹部四段触诊,多数可确诊,少数可疑病例利用肛门检查、阴道检查或超声检查可确诊。妊娠后期发现横位,即应及时矫正。可选用膝胸卧位或[[外倒转术]]。分娩期发现足月活胎横位,未破膜或破膜不久,均行剖腹产;胎儿已死,无子宫破裂先兆者,可在子宫颈口开全时于全身[[麻醉]]下行[[断头术]]或除脏术;如果已出现子宫先兆破裂或已破裂,胎儿虽死,亦应立即剖腹产术。 ==小结== 产力、产道、胎儿[[三因]]素互有联系,如骨盆狭窄常合并胎位异常或宫缩乏力,故宫缩乏力时需除外骨盆狭窄或胎位异常。临床上应强调仔细观察产程进展,及时发现异常,正确判断,这样才能处理得当。难产的处理原则为尽量减少[[并发症]],使母儿得到最好的结局。 ==参看== *[[中医妇科/难产]]
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