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血证
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    凡由多种原因引起火热熏灼或[[气虚]]不摄,致使[[血液]]不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后[[二阴]],或[[渗出]]于肌肤所形成的疾患,统称为[[血证]]。也就是说,非[[生理]]性的[[出血]]性疾患,称为血证。在古代医籍中,亦称为血病或失血。 血证是涉及多个[[脏腑]]组织,而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现,又常伴见其他病证的过程中。中医学对血证具有系统而有特色的理论认识,积累了丰富的[[临床经验]],形成了许多有效的治疗方药,对多种血证尤其是轻中度的出血,大多能获得良好的疗效。【病因[[病机]]】 1.感受外邪:外邪侵袭、损伤脉络而引起出血,其中以感受热邪所致者为多。如风、热、[[燥邪]]损伤上部脉络,则引起[[衄血]]、[[咳血]]、[[吐血]];热邪或[[湿热]]损伤下部脉络,则引起[[尿血]]、[[便血]]。 2.情志过极忧思恼怒过度,[[肝气郁结]]化火,[[肝火]]上逆犯肺则引起衄血、咳血;肝火横逆犯胃则引起吐血。 3.[[饮食不节]]饮酒过多以及过食辛辣厚味,或滋生湿热,[[热伤]]脉络,引起衄血、吐血、便血;或损伤脾胃,脾胃虚衰,血失统摄,而引起吐血、便血。 4.劳倦过度心主[[神明]],[[神劳]]伤心;[[脾主肌肉]],体劳伤脾;肾主藏精,房劳伤肾。劳倦过度会导致心、脾、[[肾气]]阴的损伤。若损伤于气,则气虚不能摄血,以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、[[紫斑]];若损伤于阴,则阴盛火旺,迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。 5.久病或[[热病]]之后久病或热病导致血证的机理主要有三个面:久病或热病使阴精伤耗,以致[[阴虚火旺]],迫血妄行而致出血;久病或热病使[[正气]]亏损,气虚不摄,血溢脉外而致出血;久病人络,使血脉瘀阻,血行不畅,血不循经而致出血。 ==病因[[病理]]== 当各种原因导致脉络损伤或血液妄行时,就会引起血液溢出脉外而形成血证。正如《[[三因极一病证方论]].失血叙论》说:“夫血犹水也,水由地中行,百川皆理,则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞,外不为[[四气]]所伤,内不为[[七情]]所郁,自然顺适。万一微爽节宣,必致壅闭,故血不得循经流注,荣养百脉,或泣或散,或下而亡反,或逆而上溢,乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。” 上述各种原因之所以导致出血,其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。正如《[[景岳全书]],血证》说:“血本阴精,不宜动也,而动则为病。血主荣气,不宜损也,而损则为病。盖动者多由于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存。”在火热之中,又有实火及虚火之分,[[外感]][[风热]][[燥火]],湿热内蕴,[[肝郁]]化火等,均属实火;而阴虚火旺之火,则属虚火。气虚之中,又有仅见气虚和气损及阳、阳气亦虚之别。 从证候的[[虚实]]来说,由火热亢盛所致者属于[[实证]];由阴虚火旺及气虚不摄所致者,则属于[[虚证]]。实证和虚证虽各有其不同的病因病机,但在[[疾病]]发展变化的过程中,又常发生实证向虚证的转化,如开始为火盛气逆,迫血妄行,但在反复出血之后,则会导致阴血亏损,虚火内生;或因出血过多,血去气伤,以致气虚阳衰,不能摄血。因此,在某些情况下,阴虚火旺及气虚不摄,既是引起出血的病理因素,又是出血所导致的结果。 此外,出血之后,已离经脉而未排出体外的血液,留积体内,蓄结而为[[瘀血]],瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行。 ==[[临床表现]]== 血证具有明显的证候特征,即表现血液或从口、鼻,或从[[尿道]]、[[肛门]],或从肌肤而外溢。出血既是一个常见的[[症状]],又是一个常见的[[体征]],患者及家属一般均对此高度重视,常能做到快速求医诊治。; 血证以出血为突出表现,随其病因、病位的不同,而表现为[[鼻衄]]、[[齿衄]]、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。随病情轻重及原有疾病的不同,则有出血量或少或多、病程或短或长及伴随症状等的不同。与出血同时出现的症状及体征,以火热亢盛、阴虚火旺及正气亏虚证候为多见,所以掌握这三种证候的特征,对于血证的[[辨证论治]]具有重要意义。 [[热盛迫血证]]:多发生在血证的初期,大多起病较急,出血的同时,伴有[[发热]],烦躁,[[口渴]]欲饮,[[便秘]],尿黄,舌质红,苔黄,少津,[[脉弦]]数或滑数等症。 [[阴虚火旺证]]:一般起病较缓,或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血,伴有[[口干]]咽燥、颧红、[[潮热]]、[[盗汗]]、[[头晕]]、[[耳鸣]]、[[腰膝酸软]]、舌质红、苔少、[[脉细数]]等症。 [[气虚不摄证]]:多见于病程较长,久病不愈的出血患者。表现为起病较缓,反复出血,伴有神情倦怠,[[心悸]],[[气短懒言]],[[头晕目眩]],[[食欲不振]],[[面色苍白]]或萎黄,舌质淡,[[脉弱]]等症。 鼻衄 凡血自鼻道外溢而非因[[外伤]]、[[倒经]]所致者,均可诊断为鼻衄。 齿衄 血自[[齿龈]]或齿缝外溢,且排除外伤所致者,即可诊断为齿衄。 咳血 (1)多有慢性[[咳嗽]]、痰喘、[[肺痨]]等[[肺系]]病证。 (2)血由肺、气道而来,经咳嗽而出,或觉喉痒[[胸闷]]一咯即出,血色鲜红,或夹泡沫;或痰血相兼、[[痰中带血]]。 (3)[[实验室检查]],如[[白细胞]]及分类、[[血沉]]、[[痰培养]][[细菌]]、痰检查抗酸及脱落[[细胞]],以及[[胸部X线检查]]、[[支气管镜]]检或造影、[[胸部]]Cr等,有助于进一步明确咳血的病因。 吐血 (1)有[[胃痛]]、[[胁痛]]、[[黄疸]]、症积等宿疾。 (2)发病急骤,吐血前多有[[恶心]]、胃脘不适、头晕等症。 (3)血随[[呕吐]]而出,常会有食物残渣等胃内容物,血色多为咖啡色或紫暗色,也可为鲜红色,大便色黑如漆,或呈暗红色。 (4)实验室检查,呕吐物及[[大便潜血试验]]阳性。[[纤维]][[胃镜]]、[[上消化道]][[钡餐造影]]、B[[超声波]]等检查可进一步明确引起吐血的病因。 便血 (1)有[[胃肠道]][[溃疡]]、[[炎症]]、[[息肉]]、[[憩室]]或[[肝硬化]]等病史。 (2)大便色鲜红、暗红或紫暗,或黑如柏油样,次数增多。 (3)实验室检查如大便潜血试验阳性。 尿血 (1)小便中混有血液或夹有血丝,或如浓茶或呈洗肉水样,[[排尿]]时无疼痛。 (2)实验室检查,小便在[[显微镜]]下可见[[红细胞]]。 紫斑 (1)肌肤出现青紫斑点,小如针尖,大者融合成片,压之不褪色。 (2)紫斑好发于四肢,尤以[[下肢]]为甚,常反复发作。 (3)重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及[[崩漏]]。. (4)小儿及成人皆可患此病,但以女性为多见。 (5)辅助检查。血、[[尿常规]],大便潜血试验,[[血小板计数]],出[[凝血]]时间,[[血管收缩]]时间,[[凝血酶原时间]],[[毛细血管脆性试验]]及[[骨髓]]穿刺,有助于明确出血的病因,帮助诊断。 ==鉴别诊断== 鼻衄 1.与外伤鼻衄鉴别因碰伤、挖鼻等引起[[血管]]破裂而致鼻衄者,出血多在损伤的一侧,且经局部[[止血]]治疗不再出血,没有全身症状,与[[内科]]所论鼻衄有别。 2.与经行衄血鉴别经行衄血又名倒经、逆经,其发生与月经周期有密切关系,多于经行前期或经期出现,与内科所论鼻衄机理不同。 齿衄 与舌衄相鉴别齿衄为血自齿缝、[[牙龈]]溢出;舌衄为血出自舌面,舌面上常有如针眼样[[出血点]],与齿衄不难鉴别。 咳血 1.与吐血相鉴别咳血与吐血血液均经口出,但两者截然不同。咳血是血由肺来,[[经气]]道随咳嗽而出,血色多为鲜红,常混有痰液,咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状,大量咳血后,可见痰中带血数天,大便一般不呈黑色;吐血是血自胃而来,经呕吐而出,血色紫暗,常夹有食物残渣,吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状,吐血之后无痰中带血,但大便多呈黑色。 2.与[[肺痈]]相鉴别肺痈患者的咳血多由[[风温]]转变而来,常为脓血相兼,气味腥臭。初期也可见风热袭于[[肺卫]]的证候,当演变到吐脓血阶段时,多伴[[壮热]]、烦渴、[[胸痛]]、舌质红、苔黄腻、[[脉滑]]数等[[热毒炽盛证]]候,以此可与咳血证相鉴别。 3.与[[口腔出血]]相鉴别鼻咽部、齿龈及[[口腔]]其他部位的出血,常为纯血或血随[[唾液]]而出,[[血量]]少,并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻,可与咳血相区别。 吐血 1.与咳血相鉴别见上文所述。 2.排除[[鼻腔]]、口腔及[[咽喉出血]]这些部位出血,血色鲜红,不夹杂食物残渣,在[[五官科]]作有关检查即可明确具体部位。 便血 1.与[[痢疾]]相鉴别痢疾初起有发热恶寒等症,其便血为脓血相兼,且有[[腹痛]]、[[里急后重]]、[[肛门灼热]]等症。便血无里急后重,无脓血相兼,与痢疾不同。 2.与[[痔疮]]相区别痔疮属[[外科疾病]],其大便下血的特点为便时或便后出血,常伴有[[肛门异物]]感或疼痛,作肛门直肠检查时,可发现[[内痔]]或[[外痔]],与内科所论之便血不难鉴别。 尿血 1.与[[血淋]]相鉴别血淋与尿血均可见血随尿出,以小便时痛与不痛为其鉴别要点,不痛者为尿血,痛(滴沥刺痛)者为血淋。 2.与[[石淋]]相鉴别两者均有血随尿出。但石淋尿中时有沙石夹杂,[[小便涩滞]]不畅,时有小便中断,或伴腰腹绞痛等症,若沙石从小便排出则痛止,此与尿血不同。 紫斑 1.与出疹相鉴别紫斑与出疹均有局部[[肤色]]的改变,紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内,压之不褪色,触之不碍手;疹高出于[[皮肤]],压之褪色,摸之碍手。且二飞者成因、病位均有不同。 2.与[[温病]]发斑相鉴别紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面,区别不大。但两者病情病势预后迥然有别。温病发斑发病急骤,常伴有[[高热]]烦躁、[[头痛]]如劈、昏狂[[谵语]]、四肢[[抽搐]]、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等,病情险恶多变;[[杂病]]发斑(紫斑)病势较缓,常有反复发作史,也有突然发生者,虽时有[[热毒]]亢盛表现,但一般舌不红绛,不具有温病[[传变]]急速之征。 3.与[[丹毒]]相鉴别丹毒属[[外科]][[皮肤病]],以皮肤色红如丹得名,轻者压之褪色,重者压之不褪色,但其局部皮肤灼热[[肿痛]]与紫斑有别。 ==辨证论治== [[辨证]]要点 1.辨病证的不同血证具有明确而突出的临床出现——出血,一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同,应注意辨清不同的病证。例如:从口中吐出的血液,有吐血与咳血之分;小便出血有尿血与血淋之别;大便下血则有便血、痔疮、痢疾之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。 2.辨脏腑病变之异同一血证,可以由不同的脏腑病变而引起,应注意辨别。例如:同属鼻衄,但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同;吐血有病在胃及病在肝之别;齿衄有病在胃及在肾之分;尿血则有病在[[膀胱]]、肾或脾的不同。 3.辨证候之[[寒热]]虚实血证由火热熏灼,热迫血行引起者为多。但火热之中,有实火及虚火的区别。血证有实证及虚证的不同,一般初病多实,久病多虚;由实火所致者属实,由阴虚火旺、气虚不摄血甚至阳气虚衰所致者属虚。证候的寒热虚实不同,则治法各异,应注意辨明。 治疗原则 治疗血证,应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同,结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。《景岳全书.血证》说:“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火,察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以,则治血之法无余义矣。”概而言之,对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。 1.治火火热熏灼,损伤脉络,是血证最常见的病机,应根据证候虚实的不同,实火当[[清热泻火]],虚火当[[滋阴]][[降火]]。并应结合受病脏腑的不同,分别选用适当的方药。 2.治气气为血帅,气能统血,血与气密切相关,故《医贯.[[血症]]论》说:“血随乎气,治血必先[[理气]]。”对实证当[[清气]][[降气]],虚证当[[补气]][[益气]]。 3.治血《血证论.吐血》说:“存得一分血,便保得一分命。”要达到治血的目的,最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治,其中包括适当地选用[[凉血止血]]、收敛止血或[[活血]]止血的方药。 分证[[论治]] 以下分别叙述鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等共七种类型的辨证论治。 『鼻衄』 鼻腔出血,称为鼻衄。它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致,其中肺热、[[胃热]]、肝火为常见。另有少数病人,可由正气亏虚,血失统摄引起。 鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些[[传染病]]、[[发热性疾病]]、血液病、[[风湿热]]、[[高血压]]、[[维生素缺乏症]]、[[化学]]药品及[[药物中毒]]等引起的[[鼻出血]]。 至于鼻腔局部病变引起的鼻衄,一般属于五官科的范畴。 .热邪犯肺 症状:鼻燥衄血,口干咽燥,或兼有身热、咳嗽痰少等症,舌质红,苔薄,[[脉数]]。 治法:清泄肺热,凉血止血。 方药:[[桑菊饮]]。 方中以[[桑叶]]、[[菊花]]、[[薄荷]]、[[连翘]]辛凉轻透,宜散风热;[[桔梗]]、[[杏仁]]、[[甘草]]宣降[[肺气]],利咽[[止咳]];[[芦根]][[清热生津]]。可加[[丹皮]]、[[茅根]]、[[旱莲草]]、[[侧柏叶]]凉血止血。肺热盛而无[[表证]]者,去薄荷、桔梗,加[[黄芩]]、[[栀子]]清泄肺热;阴伤较甚,口、鼻、[[咽干]]燥显著者,加[[玄参]]、[[麦冬]]、[[生地]][[养阴]][[润肺]]。 .胃热炽盛 症状:鼻衄,或兼齿衄,血色鲜红,口渴欲饮,鼻干,口干臭秽,烦躁,便秘,[[舌红]],苔黄,脉数。 治法:清胃[[泻火]],凉血止血。 方药:[[玉女煎]]。 方中以[[石膏]]、[[知母]]清胃泻火,[[地黄]]、麦冬养阴[[清热]],[[牛膝]]引血下行,共奏泻火养阴,凉血止血的功效。 可加[[大蓟]]、[[小蓟]]、[[白茅根]]、[[藕节]]等凉血止血。热势甚者,加[[山栀]]、丹皮、黄芩清热泻火;[[大便秘结]]者,加生大黄通腑[[泻热]];阴伤较甚,口渴、舌红苔少、脉细数者,加[[天花粉]]、[[石斛]]、[[玉竹]][[养胃]][[生津]]。. .[[肝火上炎]] 症状:鼻衄,头痛,[[目眩]],耳鸣,烦躁易怒,面目红赤,[[口苦]],舌红,脉弦数。 治法:[[清肝]][[胃火]],凉血止血。 方药:[[龙胆泻肝汤]]。 方中以[[龙胆草]]、[[柴胡]]、栀子、黄芩清肝泻火;[[木通]]、[[泽泻]]、[[车前子]][[清利湿热]];生地、[[当归]]、甘草滋阴[[养血]],使泻中有补,清中有养。 可酌加白茅根、[[蒲黄]]、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。若[[阴液]]亏耗,口鼻干燥,[[舌红少津]],脉细数者,可去车前子、泽泻、当归,酌加玄参、麦冬、[[女贞子]]、旱莲草养阴清热。 .气血亏虚 症状:鼻衄,或兼齿衄、肌衄,[[神疲乏力]],面色苍白,头晕,耳鸣,心悸,[[夜寐不宁]],舌质淡,脉细[[无力]]。 治法:补气摄血。 方药:[[归脾汤]]。 本方由[[四君子汤]]和[[当归补血汤]]加味而成。方中以四君子汤补气[[健脾]];当归、[[黄芪]]益气生血;[[酸枣仁]]、[[远志]]、[[龙眼肉]]补心益脾,[[安神]][[定志]];[[木香理气]][[醒脾]],使之补而不滞。全方具有补养气血、[[健脾养心]]及益气摄血的作用。可加[[仙鹤草]]、[[阿胶]]、[[茜草]]等加强其止血.作用。 对以上各种证候的鼻衄,除内服汤药治疗外,鼻衄当时,应结合局部用药治疗,以期及时止血。可选用:①局部用[[云南白药]]止血;②用[[棉球]]蘸[[青黛]]粉塞入鼻腔止血;③用湿棉条蘸塞鼻散([[百草霜]]15g,[[龙骨]]15g,[[枯矾]]60g,共研极细末)塞鼻等。 『齿衄』 齿龈出血称为齿衄,又称为牙衄、牙宣。以阳明[[经脉]]人于齿龈,齿为骨之余,故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。 齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄,多由血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄,一般属于[[口腔科]]范围。 .胃火炽盛 症状:齿衄血色鲜,齿龈[[红肿]]疼痛,头痛,[[口臭]],舌红,苔黄,脉洪数。 治法:清胃泻火,凉血止血。 方药:加味[[清胃散]]合[[泻心汤]]。 加味清胃散中,以生地、丹皮、[[水牛角]][[清热凉血]],[[黄连]]、连翘清热泻火,当归、甘草养血和中。合用泻心汤以增强其清热泻火的作用。 可酌加白茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。烦热口渴者,加石膏、知母清热除烦。 .阴虚火旺 症状:齿衄,血色淡红,起病较缓,常因受热及烦劳而诱发,齿摇不坚,舌质红,苔少,脉细数。 治法:滋阴降火,凉血止血。 方药:[[六味地黄丸]]合茜根散。 六味地黄丸养阴补肾,滋阴降火;茜根散滋阴养血,凉血止血。二方合用,互为补充,适用于[[肾阴]]亏虚,虚火上炎之齿衄。 可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以凉血止血。虚火较甚而见低热、[[手足心热]]者,加[[地骨皮]]、[[白薇]]、知母清退[[虚热]]。 『咳血』 血由肺及[[气管]]外溢,经口而咳出,表现为痰中带血,或痰血相兼,或纯血鲜红,间夹泡沫,均称为咳血,亦称为嗽血或[[咯血]]。 多种杂病及[[温热]]病都会引起咳血。内科范围的咳血,主要见于[[呼吸系统]]的疾病,如[[支气管扩张症]],急性气管-[[支气管炎]]、[[慢性支气管炎]]、[[肺炎]]、[[肺结核]]、[[肺癌]]等。其中由肺结核、肺癌所致者,尚需参阅本书的肺痨及肺癌两节。温热病中的风温、暑温都会导致咳血,详见温病学的有关部分。 .[[燥热]]伤肺 症状:喉痒咳嗽,痰中带血,口干鼻燥,或有身热,舌质红,少津,苔薄黄,脉数。 治法:清热润肺,宁络止血。. 方药:[[桑杏汤]]。 方中以桑叶、栀子、[[淡豆豉]]清[[宣肺]]热,[[沙参]]、[[梨皮]]养阴清热,[[贝母]]、杏仁肃肺止咳。 可加白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止血。出血较多者,可再加用云南白药或[[三七粉]]冲服。兼见发热,头痛,咳嗽,[[咽痛]]等症,为风热犯肺,加[[银花]]、连翘、[[牛蒡]]予以[[辛凉解表]],[[清热利咽]];津伤较甚,而见[[干咳]]无痰,或痰粘不易咯出,苔少舌红乏津者,可加麦冬、玄参、[[天冬]]、天花粉等养阴润燥。痰热壅肺,肺络受损,症见发热,面红,咳嗽,咳血,咯痰黄稠,舌红,苔黄,,脉数者,可改用[[清金]][[化痰]]汤去桔梗,加大蓟、小蓟、茜草等,以[[清肺化痰]],凉血止血;热势较甚,咳血较多者,加[[金银花]]、连翘、黄芩、芦根,及冲服三七粉。 .[[肝火犯肺]] 症状:咳嗽阵作,痰中带血或纯血鲜红,胸胁胀痛,烦躁易怒,口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数。 治法:清肝泻火,凉血止血。 方药:[[泻白散]]合[[黛蛤散]]。 合用之后,以[[桑白皮]]、地骨皮[[清泻]]肺热,[[海蛤壳]]、甘草清肺化痰,青黛清肝[[凉血]]。 可酌加生地、旱莲草、白茅根、[[大小蓟]]等凉血止血。肝火较甚,头晕自赤,[[心烦]]易怒者,加丹皮、栀子、黄芩清肝泻火;若咳血量较多,纯血鲜红,可用[[犀角地黄汤]]加三七粉冲服,以清热泻火,凉血止血。 .[[阴虚]]肺热 症状:咳嗽痰少,痰中带血或反复咳血,血色鲜红,口干咽燥,颧红,潮热盗汗,舌质红,脉细数。 治法:滋阴润肺,宁络止血。 方药:[[百合固金汤]]。 本方以[[百合]]、麦冬、玄参、生地、[[熟地]][[滋阴清热]],养阴生津;当归、[[白芍]]柔润养血;贝母、甘草肃肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提,于咳血不利,在此宜去。 可加白及、藕节、白茅根、茜草等止血,或合十灰散凉血止血。反复咳血及咳血量多者,加阿胶、[[三七养血]]止血;潮热、颧红者,加[[青蒿]]、[[鳖甲]]、地骨皮、白薇等清退虚热;盗汗加[[糯稻根]]、[[浮小麦]]、[[五味子]]、[[牡蛎]]等收敛固涩。 『吐血』 血由胃来,经呕吐而出,血色红或紫黯,常夹有食物残渣,称为吐血,亦称为[[呕血]]。 古代曾将吐血之有声者称为呕血,无声者称为吐血。但从临床实际情况看,两者不易严格区别,且在治疗上亦无区分的必要,正如《医碥.吐血》说:“吐血即呕血。旧分无声曰吐,有声曰呕,不必。” 吐血主要见于[[上消化道出血]],其中以[[消化性溃疡出血]]及肝硬化所致的[[食管]]、[[胃底静脉曲张]]破裂最多见。其次见于[[食管炎]],急慢性[[胃炎]],[[胃粘膜脱垂症]]等,以及某些全身性疾病(如血液病、[[尿毒症]]、[[应激性溃疡]])引起的出血。 .胃热壅盛 症状:脘腹胀闷,甚则作痛,吐血色红或紫黯,常夹有食物残渣,口臭,便秘,大便色黑,舌质红,苔黄腻,脉滑数。 治法:清胃泻火,[[化瘀]]止血。 方药:泻心汤合十灰散。 泻心汤由黄芩、黄连、大黄组成,具有苦寒泻火的作用。《血证论.吐血》说:“方名[[泻心]],实则泻胃。”[[十灰散]]凉血止血,兼能化瘀。其中大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血,[[棕榈炭]]收敛止血,丹皮、栀子清热凉血,大黄通腑泻热,且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有[[活血化瘀]]的作用,故全方具有止血而不留瘀的优点。[[胃气上逆]]而见[[恶心呕吐]]者,可加[[代赭石]]、[[竹茹]]、[[旋覆花]][[和胃降逆]];热伤[[胃阴]]而表现口渴、舌红而干、[[脉象]]细数者,加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。 .[[肝火犯胃]] 症状:吐血色红或紫黯,口苦胁痛,心烦易怒,寐少梦多,舌质红绛,脉弦数。 治法:泻肝清胃,凉血止血。 方药:龙胆泻肝汤。 本方具有清肝泻火的功效,可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草,或合用十灰散,以加强凉血止血的作用。胁痛甚者,加[[郁金]]、[[制香附]]理气[[活络]]定痛。 .气虚血溢 症状:吐血缠绵不止,时轻时重,血色暗淡,神疲乏力,心悸[[气短]],面色苍白,舌质淡,脉细弱。 治法:健脾养心,益气摄血。, 方药:归脾汤。 可酌加仙鹤草、白及、[[乌贼骨]]、[[炮姜炭]]等以温经固涩止血。 若气损及阳,[[脾胃虚寒]],症见肤冷、[[畏寒]]、[[便溏]]者,治宜温经摄血,可改用[[柏叶汤]]。方中以侧柏叶凉血止血,[[艾叶]]、炮姜炭温经止血,[[童便]]化瘀止血,共奏温经止血之效。 上述三种证候的吐血,若出血过多,导致[[气随血脱]],表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者,亟当益气固脱,可用[[独参汤]]等积极救治。 『便血』 便血系胃肠脉络受损,出现血液随大便而下,或大便显柏油样为主要临床表现的病证。 便血均由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、[[肿瘤]]、息肉、[[憩室炎]]等。 .肠道湿热 症状:便血色红,大便不畅或稀溏,或有腹痛,口苦,舌质红,苔黄腻,[[脉濡数]]。 治法:清化湿热,凉血止血。 方药:[[地榆散]]合[[槐角丸]]。 地榆散以[[地榆]]、茜草凉血止血;栀子、黄芩、黄连[[清热燥湿]],[[泻火解毒]];[[茯苓]]淡渗利湿。槐角丸以[[槐角]]、地榆凉血止血,黄芩清热燥湿,[[防风]]、[[枳壳]]、当归[[疏风]]理气活血。上述两方均能[[清热化湿]]、凉血止血,但两方比较,地榆散清化湿热之力较强,而槐角丸则兼能理气活血,可根据临床需要酌情选用。 若便血日久,湿热未尽而营阴已亏,应清热[[除湿]]与补益阴血双管齐下,以虚实兼顾,[[扶正祛邪]]。可选用清脏汤或[[脏连丸]]。清脏汤中,以黄连、黄芩、栀子、[[黄柏]]清热燥湿,当归、[[川芎]]、地黄、[[芍药]]养血和血,地榆、槐角、阿胶、侧柏叶养血凉血止血。脏连丸中,以黄连、黄芩清热燥湿,当归、地黄、[[赤芍]]、[[猪大肠]]养血补脏,[[槐花]]、槐角、地榆凉血止血,[[荆芥]]、[[阿胶养血]]止血。两方比较,清脏汤的清热燥湿作用较强,而脏连丸的止血作用较强,可酌情选用。 .气虚不摄- 症状:便血色红或紫黯,食少,体倦,[[面色萎黄]],心悸,少寐,舌质淡,脉细。 治法:益气摄血。 方药;归脾汤。 可酌加槐花、地榆、白及、仙鹤草,以增强止血作用。 .脾胃虚寒 症状:便血紫黯,甚则黑色,[[腹部]]隐痛,喜热饮,面色不华,神倦懒言,便溏,舌质淡,脉细。 治法:健脾温中,养血止血。 方药:[[黄土汤]]。 方中以[[灶心土]]温中止血;[[白术]]、[[附子]]、甘草温中健脾;地黄、阿胶养血止血;黄芩苦寒坚阴,起反佐作用。 可加白及、乌贼骨收敛止血,[[三七]]、[[花蕊石]]活血止血。[[阳虚]]较甚,畏寒肢冷者,可加[[鹿角霜]]、[[炮姜]]、艾叶等温阳止血。 轻症便血应注意休息,重症者则应卧床。可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食。应注意观察便血的颜色、性状及次数。若出现头昏、心慌、[[烦躁不安]]、面色苍白、脉细数等症状,常为大出血的征象,应积极救治。 『尿血』 小便中混有血液,甚或伴有[[血块]]的[[病症]],称为尿血。随出血量多少的不同,而使小便呈淡红色、鲜红色,或茶褐色。 以往所谓尿血,一般均指肉眼[[血尿]]而言。但随着检测手段的进步,出血量微小,用肉眼不易观察到而仅在显微镜下才能发现红细胞的“镜下血尿”,现在也应包括在尿血之中。 尿血是一种比按常见的病症。西医学所称的[[肾小球肾炎]]、泌尿系肿瘤等[[泌尿系统]]疾病,以及全身性疾病,如血液病、[[结缔组织]]疾病等出现的血尿,均可参考本篇辨证论治。 .下焦湿热 症状:小便黄赤灼热,尿血鲜红,心烦口渴,[[面赤]][[口疮]],夜寐不安,舌质红,脉数。 治法:清热泻火,凉血止血。 方药:[[小蓟饮子]]。 方中以小蓟、生地、藕节、蒲黄凉血止血;栀子、木通、[[竹叶]]清热泻火;[[滑石]]、甘草[[利水]]清热,导热下行;当归养血活血,共奏清热泻火,凉血止血之功。 热盛而心烦口渴者,加黄芩、天花粉清热生津;尿血较甚者,加槐花、白茅根凉血止血;尿中夹有血块者,加[[桃仁]]、红花、牛膝活血化瘀。 .肾虚火旺 症状:[[小便短赤]]带血,头晕耳鸣,神疲,颧红潮热,腰膝酸饮,舌质红,脉细数。 治法:滋阴降火,凉血止血。 方药:[[知柏地黄丸]]。 方中以[[地黄丸]]滋补肾阴,“壮水之主,以制阳光”;知母、黄柏滋阴降火。 可酌加旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等凉血止血。颧红潮热者,加地骨皮、白薇清退虚热。 .[[脾不统血]] 症状:久病尿血,甚或兼见齿衄、肌衄,食少,[[体倦乏力]],气短声低,面色不华,舌质淡,脉细弱。 治法:补脾摄血。 方药:归脾汤。 可加熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血,气虚下陷而且[[少腹]]坠胀者,可加[[升麻]]、柴胡,配合原方中的[[党参]]、黄芪、白术,以起到益气升阳的作用。 .[[肾气不固]] 症状:久病尿血,血色淡红,头晕耳鸣,精神困惫,腰脊酸痛,舌质淡,脉沉弱。 治法:补益肾气,固摄止血。 方药:[[无比山药丸]]。 方中以熟地、山药、[[山茱萸]]、[[怀牛膝]]补肾益精,[[肉苁蓉]]、[[菟丝子]]、[[杜仲]]、[[巴戟天]][[温肾助阳]],茯苓、泽泻健脾利水,五味子、[[赤石脂]]益气固涩。 可加仙鹤草、蒲黄、槐花、[[紫珠]]草等止血。必要时再酌加牡蛎、[[金樱子]]、[[补骨脂]]等固涩止血。腰脊酸痛、畏寒神怯者,加[[鹿角片]]、[[狗脊]]温补[[督脉]]。 『紫斑』 血液溢出于肌肤之间,皮肤表现青紫斑点或斑块的病症,称为紫斑。亦有称为肌衄及[[葡萄]]疫者。如《[[医宗金鉴]].失血总括》说:“[[皮肤出血]]曰肌衄。”《医学入门.[[斑疹]]》说:“内伤发斑,轻如蚊迹疹子者,多在手足,初起无头痛身热,乃[[胃虚]]火游于外。”《外科正宗.葡萄疫》说:“感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发在遍体头面,...…邪毒传胃,[[牙根]]出血,久则[[虚人]],斑渐方退。” 多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热人营血所出现的发斑,可参阅温热病学的有关内容。本篇主要讨论内科杂病范围的紫斑。 内科杂病的紫斑,可见于西医学的[[原发性血小板减少性紫癜]]及[[过敏性紫癜]]。此外,药物、化学和[[物理因素]]等引起的[[继发性血小板减少性紫癜]],亦可参考本篇辨证论治。 .[[血热妄行]] 症状:皮肤出现青紫斑点或斑块,或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血,或有发热,口渴,便秘,舌红,苔黄,脉眩数。; 治法:[[清热解毒]],凉血止血。 方药:十灰散。. 方中以大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血,[[棕榈皮]]收敛止血,丹皮、栀子清热凉血,大黄通腑泻热。且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的作用,故全方具有止血而不留瘀的优点。热毒炽盛,发热,出血广泛者,加[[生石膏]]、龙胆草、[[紫草]],冲服[[紫雪丹]];热壅胃肠,气血郁滞,症见腹痛、便血者,加白芍、甘草、地榆、槐花,缓急止痛,凉血止血;邪热阻滞[[经络]],兼见[[关节]]肿痛者,酌加[[秦艽]]、[[木瓜]]、[[桑枝]]等[[舒筋通络]]。 .阴虚火旺 症状:皮肤出现青紫斑点或斑块,时发时止,常伴鼻衄、齿衄或[[月经过多]],颧红,心烦,口渴,手足心热,或有潮热,盗汗,舌质红,苔少,脉细数。 治法:滋阴降火,宁络止血。 方药;茜根散。 该方具有滋阴降火、凉血止血的功效,适用于有阴虚火旺表现的血证。方中以茜草根、黄芩、侧柏叶清热凉血止血,生地、阿胶滋阴养血止血,甘草和中[[解毒]],临床应用时尚可根据阴虚、火旺的不同情况而适当化裁。 阴虚较甚者,可加玄参、[[龟板]]、女贞子、旱莲草养阴清热止血。潮热可加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。 若表现肾阴亏虚而火热不甚,症见腰膝酸软、头晕[[乏力]]、手足心热、[[舌红少苔]]、脉细数者,可改用六味地黄丸[[滋阴补肾]],酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血,化瘀消斑。 .[[气不摄血]] 症状:反复发生肌衄,久病不愈,神疲乏力,头晕目眩,面色苍白或萎黄,食欲不振,舌质淡,脉细弱。 治法:补气摄血。 方药:归脾汤。 本方为[[益气养血]]、补气摄血的常用方,可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等,以增强止血及化斑[[消瘀]]的作用。若兼肾气不足而见腰膝酸软者,可加山茱萸、菟丝子、[[续断]]补益肾气。 上述各种证候的紫斑,兼有齿衄且较甚者,可合用漱口药:生石膏30G,黄柏15G,[[五倍子]]15G,[[儿茶]]6G,浓煎漱口,每次-10分钟。 【转归预后】 血证的预后,主要与下述三个因素有关:一是引起血证的原因,一般来说,外感易治,内伤难治,新病易治,久病难治;二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻,出血量多者病重,甚至形成气随血脱的危急重病;三是与兼见症状有关。出血而伴有发热、[[咳喘]]、脉数等症者,一般病情较重。正如《景岳全书.血证》说:“凡失血等证,身热脉大者难治,身凉脉静者易治,若[[喘咳]]急而上[[气逆]],脉见弦紧细数,有热不得卧者死。” 【预防与调摄】 注意饮食有节,起居有常。劳逸适度,避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄,消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息,病重者应卧床休息。严密观察病情的发展和变化,若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等,应及时救治,以防产生厥脱之证。宜进食清淡、易于[[消化]]、富有营养的食物,如新鲜[[蔬菜]]、水果、瘦肉、蛋等,忌食辛辣香燥、油腻炙娇之晶,戒除烟酒。吐血量大或频频吐血者,应暂予禁食,并应积极治疗引起血证的原发疾病。 【结语】 血证以血液不循常道,溢于脉外为共同特点。随出血部位的不同,常见的血证有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多种。外感内伤的多种病因均会导致血证。其基本病机可以归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。在火热之中有实火、虚火之分;在气虚之中有气虚和气损及阳之别。治疗血证主要应掌握治火、治气、治血三个基本原则。实火当清热泻火,虚火当滋阴降火;实证当清气降气,虚证当补气益气。各种血证均应酌情选用凉血止血、收敛止血或活血止血的药物。严密观察病情,做好调摄护理,对促进血证的治愈有重要意义。 ==参考文献== 早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、[[血泄]]、衄血、咳血、呕血、[[溺血]]、溲血、便血等病证作了记载,并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。 《[[金匮要略]].悸悸吐衄下[[血胸]]满瘀血[[病脉]]证治》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的[[方剂]],沿用至今。《[[诸病源候论]],血病诸候》将血证称为血病,对各种血证的病因病机作了较详细的论述。《[[备急千金要方]]》收载了一些较好的治疗血证的方剂,至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。《[[济生方]].失血论治》认为失血可由多种原因导致,“所致之由,因大虚损,或饮酒过度,或强食过饱,或饮啖辛热,或忧思恚怒”,而对血证的病机,则强调因于热者多。《[[素问]]玄机原病式.热类》亦认为失血主要由热盛所致。《医学正传.血证》率先将各种出血病证归纳在一起,并以“血证”之名概之。自此之后,血证之名即为许多[[医家]]所采用。《先醒斋医学广笔记,吐血》提出了著名的治吐血三要法,强调了[[行血]]、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。《景岳全书.血证》对血证的内容作了比较系统的归纳,将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。《血证论》是论述血证的专书,对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述,该书所提出的止血、消瘀、宁血、[[补血]]的治血四法,确实是通治血证之大纲。 血证的范围相当广泛,凡以出血为主要临床表现的内科病症,均属本证的范围。本节讨论内科常见的鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证。 西医学中多种急慢性疾病所引起的出血,包括[[呼吸]]、消化、泌尿系统疾病有出血症状者,以及[[造血系统]]病变所引起的出血性疾病,均可参考本节辨证论治。 《[[灵枢]].百病始生》:“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血。” 《素问.大奇论》:“脉至而搏,血衄身热者死。” 《金匮要略,[[惊悸]]吐衄下血胸满瘀血病脉证治》:“心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。” 《太平圣惠方.治尿血诸方》:“夫尿血者,是膀胱有客热,血渗于脬故也。血得热而妄行,故因热流散,渗于脬内而尿血也。” 《三因极一病证方论,失血叙论》:“夫血犹水也,水由地中行,百川皆理,则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞,外不为四气所伤,内不为七情所郁,自然顺适,万一微爽节宣,必至壅闭,故血不得循经流注,荣养百脉,或注或散,或下而亡返,或逆而上溢,乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。” 《济生方.血病门》:“夫血之妄行也,未有不因热之所发,盖血得热而淖溢,血气俱热,血随气上,乃吐衄也。” 《医学正传,血证》:“从胃而上溢于口者,曰呕血”;“咳血嗽血者出于肺也”。 《寿世保元,衄血》:“衄血者,鼻中出血也。阳热怫郁,于足阳明而上热则血妄,故衄也,治宜凉血行血为主。” 《先醒斋医学广笔记.吐血》:“吐血三要法:宜行血不宜止血。血不行经络者,气逆上壅也,行血则血循经络,不止自止。止之则[[血凝]],血凝则发热恶食,病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。经曰:[[五脏]]者,藏精气而不泻者也。肝为将军之官,,主藏血。吐血者,肝失其职也。养肝则[[肝气]]平而血有所归,伐之肝虚不能藏血,血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余便是火,气降即火降,火降则气不上升,血随气行,无溢出[[上窍]]之虞矣。降火必用寒凉之剂,反伤[[胃气]],胃气伤则脾不能统血,血愈不能归经矣。” 《景岳全书.血证》:“血从齿缝牙龈中出者为齿衄,此手足阳明二经及足少阴肾家之病。盖手阳明人下齿中,足阳明人上齿中,又[[肾主骨]],齿者骨之所终也。此虽为齿病,然血出于经,则惟阳明为最”;“便血之与肠辩,本非同类,盖便血者,大便多实而血自下也,肠擗者,因泻痢而见脓血,即痢疾也”。 ==参看== *[[中医内科学/血证|《中医内科学》- 血证]]
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