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营养学/要素膳的组成
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{{Hierarchy header}} '''39.3.1 [[营养支持]]用要素膳的组成''' 要素膳的组成必须是易吸收的单体物质、无机离子及已[[乳化]]的脂肪微粒。糖类除单糖与双糖外,亦可部分采用易水解的[[低聚糖]]或[[糊精]],但不含[[乳糖]]及残渣。 要素膳的氮源物质为各个[[氨基酸]]的混合物或[[蛋白质]]水解物。能源物质为[[葡萄糖]]、[[蔗糖]]、葡萄糖低聚糖或糊精。脂肪采用含[[亚油酸]]较高的[[植物油]](如[[红花油]]含亚油酸72%、葵花子油61%、[[玉米油]]54%及[[花生油]]52%),有的产品另加中链[[甘油三酯]](medium chaintriglyceride,[[MCT]])、[[甘油单酯]](monoglyceride,MG)及[[甘油]]二酯(diglyceride,DG)。此外,还应含多种无机盐(提供电解质及[[微量元素]])及[[维生素]]。有的产品加有香料或另附不同的[[调味剂]]以便选用或更换使用。[[剂型]]可分[[粉剂]]、[[混悬液]]、或将粉剂与[[脂肪乳剂]]分装。粉剂可采用罐装或袋装。有的为已配制好的瓶装或袋装,可立即启开使用而无需复水,这结减低配制时的污染有利。几种商品营养支持用要素膳的组成(糖类、脂肪及蛋白质)及原料分别见表39-2及39-3。矿物质及维生素的含量见表39-4。 表39-2 几种营养支持用要素膳的组成(数值以g.4200kJ-1表示) {| class="wikitable" | | 糖类 | 脂肪 | 蛋白质 |- | Vivonex STD | 226 | 1 | 21 |- | Vivonex HN | 210 | 1 | 42 |- | Vital | 185 | 10 | 42 |- | Flexical | 152 | 34 | 22.5 |- | Vipep | 176 | 25 | 25 |- | [[复方]]营养要素(青岛) | 205 | 2.25 | 40 |- | 活力康(韶关) | 205 | 1.25 | 40 |- | 高氮要素合剂(天津) | 157 | 20 | 48 |} 表39-3 几种要素膳的三大营养素的来源 {| class="wikitable" | | 糖类 | 脂肪 | 蛋白质 |- | Vivonex | 葡萄糖及其低聚糖 | 红花油 | 氨基酸混合物 |- | Vital | 葡萄糖低聚糖、[[多糖]] | 葵花子油 | [[大豆]]、[[乳清]]、肉水解物 |- | Felxical | 葡萄糖低聚糖、[[淀粉]] | [[豆油]]、MCT | [[酪蛋白]]水解物 |- | Vipep | [[玉米]][[糖浆]]、淀粉 | 玉米油、MCT | 鱼[[蛋白水解]]物 |- | 复方营养要素 | 葡萄糖、糊精 | 玉米油 | [[纤维蛋白]]与[[心肌]]水解物 |- | 活力康 | 葡萄糖、蔗糖、[[麦芽糊精]] | 红花油 | 大豆蛋白水解物 |- | 高氮要素合剂 | 葡萄糖、糊精 | 玉米油 | 胰蛋白水解物 |} 表39-4 要素膳每4200kJ矿物质元素及维生素的含量 {| class="wikitable" | | Vivonex HN | Flexical | 复方营养要素* |- | 矿物质 | | | |- | [[Na]](mg) | 771 | 350 | 695 |- | K(mg) | 704 | 1251 | 748 |- | [[Ca]](mg) | 267 | 600 | 202 |- | [[Mg]](mg) | 117 | 200 | 108 |- | Cl(mg) | 1860 | 1250 | 1344 |- | P(mg) | 267 | 500 | 228 |- | Fe(mg) | 3.8 | 9 | 14 |- | [[Zn]](mg) | 3.7 | 10 | 4 |- | Mn(μg) | 940 | 2500 | 470 |- | [[Cu]](μg) | 640 | 1000 | 500 |- | I(μg) | 48 | 75 | 25 |- | 维生素 | | | |- | A(IU) | 1666 | 2500 | 2500 |- | D(IU) | 133 | 200 | 250 |- | E(IU) | 10 | 23 | 12.5 |- | K(μg) | 22 | 140 | 40 |- | B12(μg) | 1.7 | 7.5 | 2 |- | [[生物素]](μg) | 100 | 150 | 0 |- | [[叶酸]](μg) | 130 | 200 | 40 |- | B1(mg) | 0.35 | 1.9 | 0.575 |- | B2(mg) | 0.4 | 2.2 | 0.575 |- | B6(mg) | 0.67 | 2.5 | 1 |- | C(mg) | 23 | 150 | 37.5 |- | [[泛酸]](mg) | 3.03 | 12.5 | 5 |- | [[胆碱]](mg) | 25 | 2500 | 0 |} <nowiki>*活力康另含Mo、[[Cr]]及Se,维生素另含生物素100μg及胆碱25mg。</nowiki> '''39.3.2 特殊治疗用要素膳的组成''' (1)肝功[[衰竭]]用要素膳肝功衰竭时,营养支持的目的在维持适当的营养、增进[[肝脏]]功能的恢复与组织再生及防止[[脑病]]的发生或减轻其[[症状]]。解释产生肝原性脑病的假[[神经递质]]学说是制备肝功衰竭用要素膳的基础。肝功衰竭时,[[胰岛素]]不能在肝脏[[灭活]]以致[[血浆]]内的水平升高,增加BCAA在[[肌肉]]内[[代谢]]与利用,从而使血浆内BCAA降低。中性氨基酸包括芳香族氨基酸(aromatic amino acid,AAA)及[[蛋氨酸]]在肝脏仅部分降解,以致在血浆内的水平升高。在正常情况下,血浆的BCAA/AAA(克分子比)为 异亮+亮+缬(BCAA)/苯丙+酪(AAA)=3.0~3.5 而在肝功衰竭时为1。中性氨基酸与BCAA通过[[血脑屏障]]有竞争性,当BCAA降低时,AAA进入脑组织增加。因此,由[[色氨酸]]形成的5-[[羟色胺]]增加(抑制性神经递质)。过高的[[苯丙氨酸]]可抑制[[酪氨酸]]进入脑组织,又可抑制[[苯丙氨酸羟化酶]],因而由酷氨酸形成的[[去甲肾上腺素]]([[兴奋性]]神经递质)减少。此外,由[[肠道]]吸收的[[酪胺]]转变成为胺以及由苯丙氨酸形成的β-[[苯乙醇胺]],由于结构与去甲肾上腺素相似(假[[神经]]胺质)进而更使兴奋性[[递质]]减低,造成[[肝昏迷]](图39-2)。 {{图片|gq0s2yhb.jpg| [[肝性脑病]]的代谢紊乱}} 图39-2 肝性脑病的代谢紊乱(假NT=假神经递质) 所以制备一种要素膳其中BCAA含量增高而AAA与含硫氨酸降低,则有助于纠正异常的血浆氨基酸说,从而降低脑病的症状,并可提供蛋白质营养。商品Hepatic-Aid(美)即属此类,其组成见表39-5。 表39-5 Hepatic-Aid的组成(g.4200kJ-1) {| class="wikitable" | 蛋白质 | 糖类 | 脂肪 | [[渗透浓度]](mOsm.kg-1,水) |- | 25.9* | 175.1 | 22.0 | 900** |- | (14种氨基酸) | (蔗糖、麦芽糊精) | (豆油、[[磷脂]]) | |} <nowiki>*BCAA=35.7%,BCAA/苯丙+蛋=14/1</nowiki> <nowiki>**每ml提供1kcal的数值,正常稀释为36.6%。</nowiki> 近年,Keohane等(1983)应用Hepatic-Aid(70g蛋白质.d-1)经鼻[[胃管]]饲于10例[[肝硬化]]患者(急性肝昏迷等级Ⅰ至Ⅲ),结果获得[[正氮平衡]],[[昏迷]]等级降为0,[[血清]]BCAA上升及AAA下降。 (2)[[肾功能衰竭]]用要素膳急、慢性肾功衰竭的病人,每日入少量高[[生物]]价值的蛋白质及[[必需氨基酸]]的混合物,不但可以降低[[血液尿素氮]]的水平,缓解[[尿毒症]]的症状,还可得到正氮平衡。产生这种效果的机制,在体内的[[尿素]]经肠道细[[菌尿]]素酶分解产生的氨,重新利用以合成[[非必需氨基酸]],进而与外源提供的与内源产生的必需氨基酸合成体[[蛋白]]。 根据上述理由制备的肾功衰竭用要素膳(Amin-Aid,美),除含8种必需氨基酸(适合Rose需要量模式)外,更含尿毒症病人必需的[[组氨酸]],并配以提供热量75%的糖类,以达到蛋白质节省作用(protein sparing action PSA)。它的组成见表39-6。必须注意,Hepatic-Aid及Amin-Aid均不含矿物质与维生素。 表39-6 Amin-Aid的组成(g.4200kJ-1) {| class="wikitable" | 蛋白质 | 糖类 | 脂肪 | 渗透浓度(mOsm.kg,水-1) |- | 9.9* | 186.9 | 23.6 | 850** |- | (9种氨基酸) | (蔗糖、麦牙糊精) | (豆油、磷脂) | |} <nowiki>*8种必需氨基酸+组氨酸</nowiki> <nowiki>**每ml提供1kcal的数值,正常稀释为43%。</nowiki> 在欧洲有以8种必需氨基酸及组氨酸制成的[[丸剂]](商品名EAA丸,西德)。用于摄食低蛋白与[[高热]]量膳时的补充,可以改善尿毒症的症状、增进正氮平衡、延缓[[透析]][[疗法]]的开始或补偿透析时氨基酸的损失及降低[[感染]]的发生。其组成见表39-7。每日入总氨基酸5~10g(相当于药丸重16~33g)。 表39-7 50gEAA丸的组成 {| class="wikitable" | 必需氨基酸 | g |- | [[L-组氨酸]] | 1.193 |- | [[L-异亮氨酸]] | 1.521 |- | [[L-亮氨酸]] | 2.390 |- | [[L-赖氨酸醋酸盐]] | 2.455 |- | [[L-蛋氨酸]] | 2.390 |- | [[L-苯丙氨酸]] | 2.390 |- | [[L-苏氨酸]] | 1.086 |- | [[L-色氨酸]] | 0.545 |- | [[L-缬氨酸]] | 1.738 |- | 总氨基酸 | 15.708 |- | [[总氮]] | 2.51 |- | [[维生素B6]] | 0.018 |} 近年 西德Pfrimmer制药厂根据Walser等(1973)提出的以酮或羟类似物代替相应的必需氨基酸治疗肾功衰竭的建议,制出一种商品名为Ketoperlen的药丸,用于膳食补充。其中含4种酮类似物、1种羟类似物及4种必需氨基酸,并配以糖类提供热量,不含维生素及含少量钠、钾与磷。其组成见表39-8。如病人每日膳食蛋白摄入量为20~25g,则氨基酸及其类似物的摄入量为0.15~0.25g.kg-1.d-1(相当于药丸15.2~22.8g)。 (3)[[创伤]]用要素膳这种膳食适用于大手术、[[烧伤]]、多发性创伤及[[脓毒病]]等高[[分解代谢]]的患者。它的[[蛋白质热量]]分酸、热量密度及BCAA的含量均较一般要素膳为高,以便纠正患者的负能量与[[负氮平衡]]。每日提供12600kJ(3000kcal),各种营养素均可符合RDA的要求,其中[[维生素C]]、E、B族[[复合物]],Ca、P、Cu与Zn的含量均较高。商品如Trauma-Aid(美)即属此类。 表39-8 Ketoperlen的组成(g.100g-1) {| class="wikitable" | 氨基酸及类似物*(共9种) | 70.34 |- | 氮(可吸收的) | 1.69 |- | [[木糖醇]] | 12.39 |- | [[山梨醇]] | 4.82 |- | 蔗糖 | 1.17 |- | 热量(kJ) | 1460 |} <nowiki>*异亮、亮、苯丙及[[缬氨酸]]分虽以相应的酮类似物钙盐代替,蛋氨酸以羟类似物钙盐代替,另加组、[[赖氨酸]][[醋酸盐]]、色及[[苏氨酸]]。</nowiki> (4)先天性氨基酸代谢缺陷用要素膳 [[苯丙酮酸尿症]](phenylketonuria,PKU)为[[常染色体隐性]]遗传代谢缺陷病。患儿肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶,不能将苯丙氨酸转为酪氨酸,而[[脱氨]]基形成[[苯丙酮酸]](phenylpyruvic acid),以致尿中排出大量苯丙酮酸(0.5~1.0g.d-1),血浆苯丙酮酸上升到0.9~6.10mmol.L-1(正常值为0.05~0.12mmol.L-1)。尿中尚有苯丙酮酸的异常[[代谢物]]([[苯乳酸]]及[[苯乙酸]])。苯丙酮酸尿症的代谢缺陷与[[临床表现]]见图39-3。 {{图片|gq0s2vev.jpg|苯丙酮酸尿症的代谢缺陷与临床表现 }} 图39-3 苯丙酮酸尿症的代谢缺陷与临床表现 目前,尚不能采用缺陷酶(苯丙氨酸羟化酶)的替补疗法以治疗[[苯酮尿症]],而只能限制膳食中的苯丙氨酸的摄入,或采用治疗苯丙酮酸尿症的要素膳(如Lofenalac,美或Albuminaid-XP,英),其中氮源系氨基酸混合物,但苯丙氨酸的含量极微或缺乏。摄入后使血浆苯丙氨酸水平达0.09~0.18mmol.L-1(1.5~3.0mg/dl),患儿智力发育接近平常。一般宜在出生后3个月内开始治疗,可收到较佳的疗效。Lofenalac的组成见表39-9。 枫(槭)糖尿症(maple syrup urinedisease,MSUD)为常染色体隐性遗传代谢缺陷病。患儿的三种BCAA相应的α-[[酮酸]][[脱羧酶]]活力不足,以致血及尿中BCAA及其酮酸显著增加,尿呈现有枫(槭)糖的气味,是由于[[异亮氨酸]]的异构物[[别异亮氨酸]](alloisoleucine)所致,所以名为MSUD。治疗时首先采用完全缺乏BCAA的要素膳(如MSUD-Aid,英),其组成见表39-9。待血浆BCAA的水平接近正常,再于要素膳中逐渐加入三种BCAA,监测血浆BCAA的浓度,至稳定后采用[[牛乳]]代替三种BCAA的混合物,最后可采用含BCAA较少的蛋白质代替要素膳。MSUD宜早期治疗,否则效果不佳。 [[组氨酸血症]](histidinemia)大多为常染色体隐性遗传代谢缺陷病。患儿因组氨酸酶缺陷而使血与尿含有大量组氨酸,临床表现为[[智力障碍]]与[[语言困难]]。治疗组氨酸血症可采用不含组氨酸的要素(Fomula HF,英),使血浆中的组氨酸水平及尿[[排泄]]量均降低,其组成见表39-9。 其他尚有[[酪氨酸血症]](tyrosinemia)用的要素膳(Fomula LPT,英),其中不含苯丙氨酸及酪氨酸。此外,[[婴儿]]用要素膳(Nutramigen及Pregestimil,美)适用于蛋白质不[[耐性]]及[[胃肠道]][[疾病]]的婴儿,后者更适用于双糖不耐症的婴儿。 表39-9 先天性氨基酸代谢缺陷用要素膳的组成(g.100g-1粉剂) {| class="wikitable" | | Lofenalac | MSUD-Aid | Fomula HF |- | 糖类 | 60 | 0 | 40 |- | 脂肪 | 18 | 0 | 26 |- | 蛋白质 | 15 | 98.2 | 39 |- | 异亮 | 0.75 | 0 | 1.2 |- | 亮 | 1.41 | 0 | 2.0 |- | 赖 | 1.57 | 10.4 | 3.0 |- | 蛋 | 0.45 | 2.2 | 0.8 |- | 苯丙 | 0.08 | 4.3 | 1.2 |- | 苏 | 0.77 | 4.3 | 1.6 |- | 色 | 0.19 | 1.6 | 0.6 |- | 缬 | 1.20 | 0 | 1.6 |- | 组 | 0.39 | 3.2 | 0 |- | 精 | 0.34 | 6.5 | 2.4 |- | 其他* | 9.04 | 65.7 | 24.8 |- | 维生素 | 15种 | 9种 | 8种 |- | 矿物质元素 | 11种 | 7种 | 10种 |} <nowiki>*包括有丙、甘、脯、门冬、谷、胱、丝及酪氨酸等非必需氨基酸。</nowiki> {{Hierarchy footer}} {{临床营养学图书专题}}
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