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营养学/要素膳的并发症
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{{Hierarchy header}} 管饲的成败决定于膳食的选择,投给途径与方式的适当、病人的[[耐受性]]及[[并发症]]的防治。胃内无论一次投给、间歇重力滴注或连续输注,均应避免吸入[[呼吸道]]的危险。所以,每次投给前或连续输注时每隔4~6h应检查管端位置是否正确。投给时宜取坐位或半坐位,卧床病人床头升高30~40°。此外,易于[[呕吐]]的病人,于连续输注时,每隔4~8h吸出胃内残留,如体积为前1h输注量的2倍以上,表示有[[胃潴留]],应停止胃内输注。 管饲的并发症分为三方面:①机械的;②[[胃肠道]]的;③[[代谢]]的(表39-33) '''39.11 监测''' 接受管饲的病人,每日应记录体重、热量与[[蛋白质]](或氮)及水份的摄入量与尿排出量。以便计算[[氮平衡]]及液体平衡。每周测定一次评定营养状态的主要参数([[肌酐]]/身高指数、三头肌皮折厚度、臂肌围及[[血浆蛋白]]等),并以日期为横坐标,参数为纵坐标,绘出曲线,以了解治疗的效果。图下附每日的热量摄入及氮平衡图。 危重病人每8h测定一次生命[[体征]]([[体温]]、[[脉搏]]、[[呼吸]]及[[血压]])。在开始的几日内,每隔4h检查[[尿糖]]与酮体,以期及时发现威胁生命的高渗性[[高血糖]]非[[酮病]][[昏迷]]。在开始的第1周内,每隔2日测定[[血糖]]、[[血液尿素氮]](blood urea nitrogen,[[BUN]])、[[血清]]电解质。一俟摄入量稳定后,每周一次。 '''39.12 经肠营养与[[肠外营养]]的比较''' 肠外营养由于营养素迂回胃肠道与肝的[[预处理]]而有代谢上的局限性,如易发生肝[[脂肪浸润]]、氮利用效率不高与肝[[蛋白合成]]不足等。70年代以来很多作者观察动物接受经肠营养与肠外营养的差别:如Daly等(1974)以大鼠接受肠外营养与经口营养,结果二组体重的增加与[[血清白蛋白]]的水平均无差别。Feldman等(1976)将近端[[小肠]]切除的犬分为二组,经口摄食组的氮平衡较佳,[[回肠]]肠腔扩大,粘膜[[增生]]及[[葡萄糖]]吸收增加。而肠外营养组则无增生与功能上的适应。以后,Eastwood等(1977)以家兔为实验动物,得到相似的结果,即肠外营养组[[绒毛]]高度降低,粘膜肠腺的[[细胞]]增生降低。近年,King等(1983)将等热量与等氮的TPN溶液分别经胃内置管、[[静脉插管]]与门脉插管输入,另以口饲正常膳的[[大鼠]]作为对照。结果发现口饲与胃内输注的二组对维持体重与肝脂肪含量无差别,而[[静脉]]输注组的体重显著降低、肝大及肝脂肪含量增加37%。在人体试验方面,McArdle等(1981)将[[营养不良]]的病人分为二组,一组接受胃内喂养而另一接受肠外营养。结果二组10日内的累积氮平衡无差异。Bennegard等(1984)将相同的静脉[[营养液]]以相同的速率输注于正常人的胃内与静脉内,结果两组的能量利用、[[基质]]的氧化代谢及氮的[[分解代谢]]均无差别。所以,胃内喂养与肠外营养的营养素利用是相同的。 '''39.13 管饲营养的准则''' 良好的管饲必须遵守以下各点: (1)开始管饲前,评定营养状态及计算营养素需要量,决定投给途径,方式与进度。 (2)以选用细孔径喂养管为宜,确定管端位置,[[鼻孔]]外的喂养以倒“Y”形[[胶布]]条反复盘绕喂养管而固定于[[鼻梁]]一侧或鼻梁上。 (3)尽量采用连续输注,尤以鼻肠或[[空肠]]内喂养为然。 (4)如以较粗硬的橡皮管或塑料管作胃内输注时,一次投给后与第二次投给前须观察[[胃排空]]情况;连续输注时每日观察胃潴留4~8次。如以细孔径软管作胃内灌注时,事先应观测胃排空情况。胃内残留大于150ml时,示有胃潴留。肠内喂养不必观察胃排空情况。 (5)输注的膳食应从低浓度与低速率开始,经4~5日逐渐半至20~25%及100~125ml.h<sup>-1</sup>。中途遇有不耐受情况,回复至上次的浓度与速率,不必中止。 (6)必要时可以药物控制[[腹泻]],避免应用能引进腹泻的[[抗生素]]。 (7)胃内喂养应采取坐位、半坐位或床头抬高30°的仰卧位以防止[[反流]]。输毕维持这种位置30min。 (8)保持[[口腔]]清洁,鼓励饮水,争取活动。 '''39.14 计算实例''' (1)能量计算 根据Harris-Benedict方程式计算BEE: 男:BEE=66+13.7W+5H-6.8A 女:BEE=665+9.6W+1.7H-4.7A [[婴儿]]:BEE=22.1+31W+1.16A 式中W为体重(kg)、H为身高(cm)及A为年龄(岁)。 将BEE乘以能量因素(energyfactor,EF)(表39-34),即实总能量消耗(rolalenergy expenditure,TEE)。 表39-34 不同情况下的EF {| class="wikitable" | 情况 | EF |- | 基本维持、无[[应激]] | 1.2~1.3 |- | 常规手术、小手术、[[肿瘤]](无治疗) | 1.5~1.75 |- | 大手术、重[[脓毒病]]、肿瘤(单一治疗) | 1.5~2.0 |- | [[三度烧伤]]、重肿瘤(多种治疗) | 1.75~2.0 |} (2)蛋白质计算(表39-35) 表39-35 不同情况下的每日蛋白质需要量 {| class="wikitable" | 情况 | 需要量(g.kg<sup>-1</sup>) |- | 正常状态、无应激 | 0.5~1.0 |- | 中度[[蛋白质缺乏]]、[[伤口]]需要修复 | 1.5~2.0 |- | 严重蛋白质缺乏(重创伤、脓毒病) | 2.0~2.5 |- | [[烧伤]] | 2.0~4.0 |} (3)NPC/n 为保证外源蛋白质不作为能量基质而可用于体[[蛋白]]的合成,则必须提供适量的NPC。营养正常的健康人或营养不良的病人,其NPC/N为1260~1470/1;[[高代谢]]的病人为620/1;肾功[[衰竭]]的病人,为达到最大的PSA,NPC/N可高至3360/1(即1g氮需需要3360kJ,1g氮相当于6.25g蛋白质)。 NPC/N的计算如下: NPC/N=糖类与脂肪的热量/[蛋白质需要量(g)÷6.25] 在高度应激情况下,体内优先代谢体蛋白作为能量。此时外源蛋白质需要量增加,而能量需要并不增加,所以NPC/N降为378~500/1。 (4)EFA的需要量 NPC的4%如为EFA([[亚油酸]])供应时,则可满足EFA的需要,避免发生EFA缺乏症。术后或高代谢的病人可能需要较多的EFA。 例如:某成年男性病人,81岁、身高183cm及体重75kg。接受小手术,求出能量与蛋白质的需要量及空肠内连续输注的进度。 BEE=66+13.7×75+5×183-6.3×81=1474kcal(6191kJ) EF=1.5~1.75(表39-33) TEE=1474×1.5=2211kcal(9286kJ) 或1474×1.75=2580kcal(10836kJ) TEE(平衡值)=2400kcal(10080kJ) 蛋白质需要量为1~1.5g.kg-1.d-1(75~112g.kg<sup>-1</sup>.d<sup>-1</sup>) 采用活力康6代[每袋100g及(1680kJ)]提供热量及蛋白质需要量[分别为10000kJ及96g]。 开始时活力康配为15%,以50ml.h-1的速度持续输注。以后,每隔12~24h的进度如下: 浓度15%、速率为75ml.h<sup>-1</sup>; 浓度15%、速率为75~100ml.h<sup>-1</sup>; 浓度20%、速率为75~100ml.h<sup>-1</sup>; 浓度20%、速率为100~125ml.h<sup>-1</sup>; 浓度25%、速率为100~125ml.h<sup>-1</sup>。 '''39.15 家庭(行动)经肠营养''' 需要长期管饲的病人,应于出院前会同家属一人,由[[营养支持]]小组成员加以训练,内容包括膳食的选择、配制、保存、投给方法及并发症预防与处理方法等。时间约3~6h并加示范。以后的家庭随访,对协助病人的营养恢复或维持亦为重要。 家庭经肠营养的优点:病人有机会参加家庭活动、与家庭成员共同生活及节省住院费用与时间。 多数病人出院后的经肠营养只须给以维持量,但有时经过营养评定,营养素的需要量应加以调整。需要增加糖类、蛋白质及(或)脂肪的膳食,可采用组件膳食。国内有关[[生化]]制药厂有[[麦芽糊精]](maltodextrin)、[[低聚糖]][[大豆]][[蛋白水解]]物与分离大豆蛋白及45%[[乳化]]脂肪(4.2kJ.ml-1)分别作为三大营养素的组件,用以增加膳食的热量及(或)蛋白质,乳化脂肪尚可提供EFA。 近年,Adams等(1984)对家庭经肠营养的计划准则有详细说明,参阅文献16,其他参见近期的报道(文献22)。采用携带式输注泵可进行行动经肠营养,Kein等(1981)有详细介绍,参见文献17,其他参见文献18。 '''39.16 结语''' 经肠营养的重新发展已近20年。目前,由于膳食制备、输注系统(包括喂养管)、[[生理]]作用、临床应用、造口术的改进以及家庭经肠营养的应用等方面均有很多进展。在营养支持上的地位,经肠营养与TPN同样重要,其效果亦与TPN相似。且更具符合生理状态、费用节省、护理较简及使用安全的优点。此外,对胃肠道功能与结构的恢复,更为TPN所不及。所以,营养支持的原则是“只要胃肠道允许,应尽量采用经肠营养”。在胃肠功能较为欠佳时,采用要素膳;否则采用以整蛋白为氮源的非要素膳。利用组件或在固定组成的膳食中加入组件,可以配制适合不同需要的膳食。 {{Hierarchy footer}} {{临床营养学图书专题}}
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