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营养学/蛋白质-能量营养不良的治疗
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{{Hierarchy header}} [[蛋白质]]-能量[[营养不良]]的就诊患者,一般病情均较重。为减少死亡,加速恢复,应根据病情可分为[[急救]]期和恢复期二个阶段进行治疗。 '''10.7.1 急救期的治疗''' [[感染]]、[[电解质紊乱]]及[[心衰]]是死亡的主要原因,应首先予以处理。 (1)抗感染 患者一般低抗力下降,易发生[[肺炎]]和[[败血症]]。所以,在临床上遇到[[呼吸道感染]]、[[体温]]降低与[[低血糖]]时,应及时进行[[X线]][[胸部]]检查及[[血液培养]]。如发现有肺炎和败血症时,应采用[[广谱]][[抗生素]]进行治疗。 (2)调整水盐平衡 调整水盐平衡是治疗蛋白质-能量营养不良的重要手段,其中包括:①补充液体以维持尿的正常排出量;②调整和维持体内电解质的平衡及正常[[渗透压]]。但需注意:第一,总体钾缺乏时,虽无[[低钾血症]],但偶有细胞内的低钾;第二,轻度或中度[[酸中毒]]时,当电解质得到平衡或给以饮食时,则可消失;第三,治疗前,机体对低血钙有代偿作用,这是由于酸中毒可使[[Ca]]<sup>2+</sup>的结合减少所致。但[[血浆蛋白]]经治疗而增高时,如钙补充不足,则可发生[[低钙血症]]和[[手足搐搦]]症。 钾的补给:[[尿量]]排出正常时,可给6~8mmol.kg<sup>-1</sup>.d<sup>-1</sup>。如有必要,可给10mmol.kg<sup>-1</sup>.d<sup>-1</sup>,以纠正[[腹泻]]或[[呕吐]]所造成的丢失(一般为40 mmol.L<sup>-1</sup>)。 钠的补给:应补充由腹泻和呕吐所造成的丢失(腹泻约35 mmol.L<sup>-1</sup>,呕吐约12 mmol.L<sup>-1</sup>),如钠摄取不足,会影响[[肾功能]]和[[血管]]内电解质的浓度。但补充量不宜偏高,一般以3~5mmol.kg<sup>-1</sup>.d<sup>-1</sup>为宜。因患者体内有多量的钠[[潴留]],如一旦补充过量。可使渗透压增高,容易引起心衰。 镁的补给:如有腹泻和呕吐时,应予以补给。12~24h[[肌肉注射]]50%MgSO<sub>4</sub>.7H<sub>2</sub>O1ml,即可满足需要。在治疗开始时,如患者有手足[[搐搦]]、眼动危象(oculo gyric crisis)、震颤、[[神经]]异常等,镁的补给尤为重要。如有手足搐搦症,并应静脉注射[[葡萄糖酸钙]](0.5~1g.h<sup>-1</sup>),如有酸中毒,亦需及时治疗。 [[静脉注射]]钾时,不宜超过6 mmol.kg<sup>-1</sup>.d<sup>-1</sup>,渗透压保持在280mOsm.L<sup>-1</sup>左右。严重血管内[[脱水]]合并[[休克]]时,可给[[血浆]]或高蛋白液体。休克常因严重脱水和[[细菌]]性败血症所致,应及时抢救。有的患者需[[输血]]时,当[[血红蛋白]]达到100g.L<sup>-1</sup>或以下时即可停止。在严重[[贫血]]或[[呼吸]]、[[循环衰竭]]时,可输入[[红细胞]],但血红蛋白仍应维持在100g.L<sup>-1</sup>或以下的标准。 (3)抗心衰 心衰多见于[[浮肿]]型患者,主要由于[[心脏功能]]障碍和[[水肿]]消退时发生液体大量进入血循环,而肾不能及时排出,[[血容量]]增大,加重[[心脏]]负荷所致。心衰发生前,患者常有[[肝脏]]肿大,[[颈静脉]]怒张,出现心第三音及[[背部]][[捻发音]]等[[体征]]。一旦[[周围循环衰竭]],即出现[[虚脱]],治疗时可用[[利尿剂]]、氧气及其它[[支持疗法]]。因患儿对[[毛地黄]]类药物敏感,最好不用。 (4)营养治疗 营养治疗原则是:①蛋白质和能量的摄入应高于正常需要量;②补充液体,脱水和[[发烧]]时尤为重要;③矿物质的补充应为低钠、足量的钾和镁及适量的铁;④[[维生素]]应补充多种维生素,尤应注意[[维生素A]]和C的补给;⑤饮食摄入量应从小量开始,随着[[生理]]机能的适应和恢复,逐渐增加,并应小量多餐;⑥根据患者年龄及病情可采用流质、半流质或软食等,饮食最好经口供给,否则采用[[肠外营养]]。 能量和蛋白质:①儿童,开始时蛋白质的供给量为1g.kg<sup>-1</sup>.d<sup>-1</sup>,能量为336~420kJ.kg<sup>-1</sup>.d<sup>-1</sup>。以后蛋白质供给量逐渐增加,直至3~4g,能量提高到504~672kJ。为减少食物的体积,能量的20~40%可采用含有[[多不饱和脂肪酸]]的[[植物油]]提供(表10-14)。含有短链脂肪酸的脂肪易吸收和[[代谢]],也宜采用。浮肿型患者宜多摄取蛋白质;[[消瘦]]型患者多摄取能量,有利于恢复。少数消瘦型患者需840kJ.kg<sup>-1</sup>.d<sup>-1</sup>,每5天增加植物油84~105kJ.kg<sup>-1</sup>.d<sup>-1</sup>,才能促进体重的恢复,有的患者可能出现轻度的[[脂肪泻]],但仍可继续治疗与观察;②成人,与儿童治疗相同,开始时蛋白质摄取量为0.6g.kg<sup>-1</sup>.d<sup>-1</sup>,能量为210kJ,以后蛋白质可逐渐增至3~4g,能量达到336~420kJ。 治疗时所用的蛋白质以牛奶、[[酪蛋白]]、卵类和鱼类为宜,较大儿童和成人根据病情可也适当加入[[大豆]][[蛋白]]。必要时可用要素膳或肠外[[氨基酸]][[输液]]。 液体:液体可通过饮食补给,其量可按每567kJ含在100ml内计算供给,必要时可输入血浆或其它液体。 维生素:开始时应补给维生素A、D、B<sub>1</sub>、B<sub>2</sub>、C、E、B<sub>12</sub>、菸酸等多种维生素,以补充体内的不足,如有缺乏症时,应给予大剂量治疗。 无机盐:钾补给4~5mmol.kg<sup>-1</sup>.d<sup>-1</sup>;钠应供给少量,以防心衰,3~5mmol.kg<sup>-1</sup>.d<sup>-1</sup>;镁可用常规量2~3mmol.kg<sup>-1</sup>.d<sup>-1</sup>;铁用常规量16~32mg.d<sup>-1</sup>;钙用常规量。 表10-14 儿童营养治疗食物供给量 {| class="wikitable" |- | | 开始治疗日数 | | 蛋白质(g) | | 能量(kJ) | | 乳粉(g) | | 糖(g) | | 植物油(ml) | | 水(ml) |- | | 1 | | 0.8~1 | | 336~420 | | 3 | | 17 | | 2 | | 100 |- | | 3 | | 1.5~2.5 | | 460~504 | | 6 | | 20 | | 2 | | 130 |- | | 5 | | 2.5~3.5 | | 588~630 | | 9 | | 20 | | 4 | | 150 |- | | 7 | | 3.5~4.5 | | 630~672 | | 12 | | 20 | | 4 | | 160 |- | | 12(消瘦型) | | | | 735 | | | | | | 6? | | |- | | 17 | | | | 819 | | | | | | 8 | | |- | | 22 | | | | 903 | | | | | | 11 | | |- | | | | 3.5~4.5 | | ? | | 12 | | 20 | | ? | | 100 |} (引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980) 注:①表中数量为每日kg体重的供给量 ②补充足量的维生素、无机盐和电解质 ③消瘦型能量摄取应超过630~672kJ,每5天可多加植物油2~3ml,体重增长达到足时为止。 ④为流质食物。 '''10.7.2 恢复期的治疗''' 供给营养素完全的混合食物,以满足身体恢复期的需要。蛋白质和能量要维持到急救后期时的较高水平。恢复期时,要使患者逐渐开始体力活动,儿童可采用游玩办法;成人可用体育运动,逐渐锻炼[[心肺功能]]。体内蛋白质和能量的恢复大约需12周左右的时间,主要决定体于体内缺乏的程度及治疗方法。能量的恢复可用体重/身高来测量,应达[[互营]]养正常儿童的第50百分数的0.90或更高为宜。消瘦型者的体重/身高较[[肌酐]]/身高出现的晚,浮肿型者则相反。消瘦型和浮肿型患者在治疗时,去脂体重的改变见图10-5,10-6。由图可见,消瘦型患者的去脂体重比体重/身高先达到正常水平;而浮肿型患者则比体重/身高达到正常水平晚。 {{图片|gpza0s7j.jpg|年龄16个月消瘦型蛋白质-能量营养不良患者治疗时去脂体重恢复情况 }} 图10-5 年龄16个月消瘦型蛋白质-能量营养不良患者治疗时去脂体重恢复情况 (引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980) {{图片|gpza0vlf.jpg| 年龄20个月浮肿型蛋白质-能量营养不良患者治疗时去脂体重恢复情况}} 图10-6 年龄20个月浮肿型蛋白质-能量营养不良患者治疗时去脂体重恢复情况 (引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980) '''10.7.3 [[并发症]]的治疗''' 低血糖:常见于消瘦型患者。[[血糖]]低于300mg.L<sup>-1</sup>,且伴有临床[[症状]]时,在采完血样供血糖测定后,应静脉注射50%[[葡萄]]10ml予以治疗,缺糖症状一般可以迅速得到纠正。如神志仍然不清,可重复注射一次,危险症状消除后,头24小时内可每小时供给加葡萄糠的饮食一次,并于并没有12小时每4h测定血糖一次,观察恢复情况。一般低血糖患者采用少量多餐的方法(每2h一次)可以得到纠正。 [[低体温]]:严重消瘦型患者伴有低体温时,[[死亡率]]较高。低体温主要由于能量不足,体温调节[[机能障碍]],环境温度低以及合并败血症(肛温常低于35℃)所致。治疗方法要保持环境温度(30~33℃),特别夜间温度不能降低,以暖水袋或其它方法包裹身体,可防止体温丢失。每2h摄取含葡萄饮食一次,严重病例每15min测定肛温一次。 贫血:是常见的临床症状。轻度贫血([[Hb]]&gt;60g.L<sup>-1</sup>)可口服铁剂([[硫酸亚铁]]150mgFe.d<sup>-1</sup>,分服)和维生素C;中度贫血(Hb40~60g.L<sup>-1</sup>)口服铁剂,如[[血清白蛋白]]在20g.L<sup>-1</sup>以上时,亦可根据体重注射铁剂;严重贫血(Hb&lt;40g.L<sup>-1</sup>)可以输血,消瘦型患者的剂量为10~20ml.kg<sup>-1</sup>;浮肿型患者除因贫血出现虚脱或心衰外,不宜输血。 此外,[[呼吸道]]、[[泌尿系统]]、[[消化道感染]]、[[中耳炎]]、[[乳糖]][[耐量]]不良等,应同时予以治疗。 '''10.7.4 治疗期中身体恢复的表现''' 患者经过治疗,一般均可恢复。其主要表现是:全身状况好转,食欲恢复,[[体重增加]],水肿消退,肝大恢复等。一般经过6~8周治疗;体重/身高可接近理想标准,浮肿型患者血浆[[白蛋白]]可达30%g.L<sup>-1</sup>以上。 如果患者出院,应进行定期随访,指导饮食治疗,称量体重;继续观察恢复情况。 {{Hierarchy footer}} {{临床营养学图书专题}}
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