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营养学/胃肠外营养的并发症
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{{Hierarchy header}} [[胃肠外营养]]的[[并发症]]可根据其性质和发生的原因归纳为技术性、[[感染性]]和[[代谢]]性。现把一些较常见的并发症分别介绍如下: (1)技术性并发症 这类并发症多与置管操作不当有关。细致和熟练的操作可防止发生。常发生的并发症为:[[血气胸]]、[[血肿]]形成、[[纵隔]][[积液]]、[[动脉损伤]]、[[静脉损伤]]、继发[[血栓形成]]、[[导管]][[栓塞]]、导管位置不当、[[胸导管]]损伤、[[颈交感神经]]链损伤、[[空气栓塞]]、[[胸腔积液]]、[[臂丛神经损伤]]、[[膈神经损伤]]等。此外,护理不当也可引起导管脱出、导管扭折或导管折断、导管漏液、衔接部脱开、导管堵塞等。 (2)感染性并发症 多与导管和[[输液]]护理不注意[[无菌]]技术有关。[[致病菌]]可经[[皮肤]][[穿刺]]点、导管和输液系统的衔接处、或输用污染的溶液进入体内,可引起严重的[[败血症]]、[[感染性休克]]等危及生命的并发症。[[感染]]的发生率各家报道不一,自1~27%不等,对导管的护理不能掉以轻心。遇有接受胃肠外营养的病人突然[[发热]],而一时找不到明确原因时,应慎重考虑是否由于导管引起的严重感染。应积极继续寻找发热原因,同时进行抗感染治疗,并密切观察病情的演变。若无好转趋势,而原因仍不明,虽置管的局部无[[炎症反应]]迹象,除送血培养外,还应及时拔导管,并将导管管端进行[[细菌培养]]。宁可将一未被[[细菌]]污染的导管拔除,也不宜把一已有感染的导管留在体内,使感染不断经备耕认播散。只要病情需要,可重新置管。必须注意:贻误感染灶的清除,后果则极为严重。 (3)代谢性并发症 这类并发症多与对病情的动态监测不够、治疗方案不当或未及时纠正有关。可通过加强监测并及时高速治疗方案予以预防和纠正。常见并发症可根据所涉及的营养素归纳如下: ①[[高血糖]] 常与求进心切,给予的[[葡萄糖]]过多或过快,超越机体能耐受的限度有关。可根据葡萄糖总量调节其摄入速率,开始阶段应控制在0.5g.kg-1.h-1以内,并测定[[血糖]]和[[尿糖]]进行监测。在机体产生适应后,逐步增加到1~1.2g.kg-1.h-1。若葡萄糖总量较大,超越能自然耐受的限度,则需加用外源[[胰岛素]]协助调节。适应的标志是血糖低于2g.L-1,尿糖不多于+。对[[糖尿病]]患者则应及时给予足量的外源胰岛素,防止高血糖和酮性[[昏迷]]的发生。 ②高渗性非酮性昏迷 常因高血糖未及时发现和控制,以致大量利尿而[[脱水]],最后昏迷。由于[[糖代谢]]无障碍,不存在酮[[血症]]。它的处理以纠正脱水为主,降低血糖为辅,有别于糖尿病酮性昏迷的处理。治疗可给予大量低渗盐水纠正高[[渗透压]]状态,同时加用适量的胰岛素。治疗要及时和积极,防止[[中枢神经系统]]发生不可逆的改变。但也应注意防止水分摄入过多过快,以致走向另一极端,出现[[脑水肿]]。对待高渗性昏迷的关键在于预防,即严格掌握葡萄糖的使用,密切注意出入水量,防止造成脱水。 ③[[低血糖]] 经一阶段的胃肠外营养治疗,体内胰岛素分泌增加,以适应外源性高浓度葡萄糖诱发的血糖变化,一般不再需要加用外源胰岛素。机体对糖的耐受也可由0.5g.kg-1.h-1升到1.2g.kg-1.h-1。由于胰岛素的作用可维持数小时,若突然停用含糖溶液,有可能导致血糖急骤下降,发生[[低血糖性昏迷]],甚至死亡。因此,在胃肠外营养的实施中,切忌突然换用无糖溶液。为安全起见,可在高浓度糖溶液输完后,以等渗糖溶液维持数小时作为过渡,再改用无糖溶液,以避免诱发低血糖。 ④[[代谢性酸中毒]]:一些较早期的[[氨基酸]]制剂含有[[赖氨酸]]和[[精氨酸]]的[[盐酸]]盐。如用量较大,在体内代谢后释放的盐酸将导致高氯性[[酸中毒]],需密切监测,防止酸中毒的发生。一旦发生后,应及时进行处理纠正。较新的一些氨基酸制剂,通过一些改革(如采用[[醋酸盐]]等),在这方面已有很大的进步。 ⑤[[低磷血症]]:胃肠外营养制剂一般不含[[磷酸盐]]。长期进行胃肠外营养支持治疗易发生低磷的情况,表现为[[神经]][[感觉异常]]、[[肌无力]]、[[氧离曲线]]左移等。因此,胃肠外营养应常规包括磷的供给。一般用量为20mEq/1000kcal作为维持量,治疗量则相应地增加1~2倍。制剂可用[[磷酸二氢钾]]、[[磷酸氢二钾]]或二者的混合液。 ⑥[[电解质紊乱]]:只要注意监测和及时地补充,一般不会出现钠、钾、钙、镁的紊乱。对钾的补充要给予额外的考虑,因它参与机体的[[合成代谢]],需要量超出维持量。但也要注意防止过量,造成[[高钾血症]],威胁生命。此外,它的动态变化也在一定程度上反映机体的代谢动态,具有参考价值。因此,对钾的密切监测尤为重要。 ⑦[[必需脂肪酸]]缺乏:脂肪酸的代谢在前列腺素的合成、[[血小板]]的功能、[[创面]]愈合、免疫力的发挥、皮肤[[毛发]]和[[神经细胞]]等的完整性等方面具有重要的作用。长期应用不含脂肪的胃肠外营养支持的病人,可能出现必需脂肪酸缺乏的表现。在婴幼儿可见到皮肤[[脱屑]]、毛发稀疏、免疫力下降、[[血小板减少]]等[[症状]]。成人则多表现为[[血液]][[生化]]方面的改变,如血中出现甘碳[[三烯酸]],以及三烯酸与[[花生四烯酸]]的比值升高(正常为0.4)等。每周给予[[脂肪乳剂]]500~1000ml有预防必需脂肪酸缺乏的作用。 应用脂肪乳剂的一些[[不良反应]],如发热、[[寒战]]、胸[[背痛]]、[[心悸]]、[[胸部]]紧迫感、气急、[[紫绀]]、[[恶心]]、[[头痛]]、肝肿大、郁胆、[[肝功能]]变化、[[过敏]]等,由于制剂的改进,目前已极少见。只要注意掌握输注速率和使用总量,一般还是比较安全的。 ⑧[[肝损害]]:一般表现为[[转氨酶]]和[[碱性磷酸酶升高]],继而出现[[黄疸]]。[[病理]]改变为肝肿大、[[脂肪变性]]。它的诱因众多,如严重营养不忍受、过量葡萄糖输入、高剂量脂肪应用、长期大量地使用氨基酸制剂等,都可造成肝损害。 在此应指出,机体对葡萄糖的[[耐量]]可经一个适应阶段逐步提高,如自0.5g.kg-1.h-1增加到1~1.2g.kg-1.h-1。[[糖耐量]]与胰岛素分泌密切相关,已众所周知。但近年发现糖耐量不能与机体氧化代谢葡萄糖到水和[[二氧化碳]]的能力相等同。后者受[[代谢酶]]的控制,极限为5mg.kg-1.min-1,超额部分将通过消耗能量转化为[[糖原]]或脂肪贮存。在这一过程中生成大量二氧化碳。因此,机体并未从补充的葡萄糖获得全部应有的能量而用于[[蛋白质合成]]。目前,一致认为葡萄糖的供热量不宜大于167kJ.kg-1.d-1,否则将增加[[肝脏]]和肺的负担。如脂肪变性具有[[脱脂]]与改善肝功能的作用。因此,在胃肠外营养的实施中,除要注意营养素供给不足的情况外,还应防止供给过度,而过度喂养的危害不亚于喂养不足,有时甚至更为严重。因此,营养素不是越多越好,而是要求比例恰当、用量适中。近年,一些作者建议将[[静脉高营养]](IVH)改为[[静脉]]营养(Intravenous Nutrition,IVN),以免Hyperalimentation一词可能引起的错觉。 严格掌握非蛋白热量与氮的比值很重要。如能排除[[高热]]量作为诱因,则应控制氨基酸的用量,以减少制剂中对[[肝细胞]]有潜在[[毒性]]作用的物质的摄入。若条件许可,应尽早改经[[肠道]]提供营养。否则,高速胃肠外营养液中营养素,如葡萄糖、脂肪和氨基酸的比例和用量,降到最低维持水平,以减轻对肝脏的负担。待肝脏复原后,再逐步增加用量,争取合成代谢超越[[分解代谢]]。除[[慢性肝病]]外,早期肝损害一般多为可逆性,减少糖或调整氨基酸的摄入量,使非蛋白热量与氮的比值保持在836kJ:1q以下,肝脏即能迅速恢复。 近年,由于富含[[支链氨基酸]](BCAA)的氨基酸溶液配制成功,一些有肝损害的病人可不再需停止或减少氨基酸的摄入。这种富含BCAA的氨基酸溶液除不进一步加重肝损害外,还可使肝功能恢复,改变了以往[[肝病]]患者不能摄含氮营养素的不利局面。 {{Hierarchy footer}} {{临床营养学图书专题}}
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