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自发性脑室内出血
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[[自发性脑室内出血]]是指非[[外伤]]性因素所致的颅内血管破裂,[[血液]]进入[[脑室]]系统。自发性脑室内出血分为[[原发性]]与[[继发性]]两大类。原发性[[脑室内出血]]系指[[出血]]来源于脑室[[脉络丛]]、脑室内及脑室壁和脑室旁区的[[血管]]。继发性脑室内出血是指脑室内或[[蛛网膜下腔出血]],[[血肿]]破入或逆流入脑室内。 ==自发性脑室内出血的病因== (一)发病原因 一般认为[[原发性]][[脑室内出血]]最常见的病因是[[脉络丛]][[动脉瘤]]及[[脑动静脉畸形]],[[高血压]]及颈动脉闭塞、[[烟雾病]]也是常见的病因,其他少见或罕见的病因有[[脑室]]内[[脉络丛乳头状瘤]]或[[错构瘤]]、[[囊肿]]、[[出血]]素质、[[胶样囊肿]]或其他脑室旁[[肿瘤]]、[[先天性脑积水]]、过度[[紧张]]、[[静脉曲张破裂]](特别是丘纹[[静脉]]或大脑[[大静脉]])、[[室管膜]]下腔隙[[梗死]]性出血、脉络丛[[猪囊尾蚴病]]、[[白血病]]、[[垂体卒中]]以及术后(脑室穿刺、[[引流术]]、[[分流术]])等,许多病因不明者可能与“隐性[[血管瘤]]”有关,采用[[显微镜]]或尸体[[解剖]]详细检查脉络丛可能会发现更多的“隐性血管瘤”。 综合以往文献报道,病因分类明确的原发性脑室内出血,动脉瘤占第1位,为35.5%;高血压占第2位,为23.8%;以下依次是颈动脉闭塞(包括烟雾病)占19.8%,脑动静脉畸形占10.5%,原因不明者占6.4%,其他病因占4.1%。 [[继发性]]脑室内出血的病因为:高血压、动脉瘤、脑动静脉畸形、烟雾病、[[颅内肿瘤]][[卒中]],其他少见或罕见的病因有[[凝血]]功能异常,约占[[自发性脑室内出血]]的0.9%。这类脑室内出血一部分是由于[[疾病]]引起的[[凝血功能障碍]],另一部分为[[抗凝药]]物治疗的[[并发症]]。引起出血的疾病有白血病、[[再生障碍性贫血]]、[[血友病]]、[[血小板减少性紫癜]]、[[肝病]]、[[维生素原]]减少症等。[[脑梗死]]后出血是继发性脑室内出血的另一少见原因,约占自发性脑室内出血的1.4%。其他引起继发性脑室内出血的病因有出血体质、[[蛛网膜下腔出血]]后[[血管痉挛]]的血流动力学治疗、[[系统性红斑狼疮]]、脑[[曲霉病]]、[[遗传]][[蛋白C缺乏症]]、[[颈动脉内膜切除术]]后和[[代谢性疾病]]。 (二)发病机制 以往许多人认为脉络丛是脑室内出血的基本来源。血管瘤破裂或粟粒样[[动脉瘤破裂]]可引起原发性脑室内出血。在[[血管]][[分化]]成大约直径为3mm时,在丰富的脉络丛的附近,有些较大的[[动脉]]与静脉内皮吻合。在这些区域,当原始[[血管吻合]]时,可出现瘘管,因此,可以发生血管[[动静脉畸形]]。动静脉畸形也可因原始通道没有消失而发生。血管瘤被定义为局限性结构数目异常的血管团,包括正常或[[畸形]]的动静脉及[[毛细血管]]或它们的混合体。脑室旁区的血管瘤可部分突入脑室内,破裂出血可引起原发性脑室内出血;脑室内[[血管异常]]也可以深部血管囊性动脉瘤的形式出现而发生原发性脑室内出血。原因不明的脑室内出血,隐性血管瘤被认为是其主要根源。 蛛网膜下腔出血(SAH)或脑实质内任何部位出血,都有可能造成继发性脑室内出血。因为[[血肿]]的扩展总是沿阻力最小的方向进行,所以,脑实质内的血肿可以穿破脑室壁形成脑室内出血。继发性脑室内出的[[血液]]进入脑室系统的途径可分为逆流型和穿通型两种。 1.逆流型 为蛛网膜下腔出血,血液通过[[第四脑室]]的侧孔与正中孔逆流入脑室系统。 2.穿通型 是脑实质内血肿或蛛网膜下腔出血直接穿破脑室或破坏脑实质形成血肿。再穿破脑室壁进入脑室系统。此型又分为5个亚型:①[[侧脑室]]体部或三角区穿通型最为常见;②[[侧脑室前角]]穿通型次之;③[[第三脑室]]穿通型占第3位;④侧脑室后角穿通型少见;⑤[[胼胝体]]穿通型最少见;Willis[[动脉环]]处动脉瘤破裂出血,血肿可破坏[[胼胝体嘴]]部而进入第三脑室。 ==自发性脑室内出血的症状== [[自发性脑室内出血]][[临床表现]]轻重不一,许多病例临床表现呈良性过程。轻者可仅表现为[[脑膜]]刺激症而无[[脑定位]]征或意识障碍,甚至仅表现为定向力等认识[[功能障碍]]而无其他[[症状]]和[[体征]]。这部分病人往往容易被误诊为[[蛛网膜下腔出血]]或漏诊,或只有在[[CT]]扫描时才发现有[[脑室内出血]],并且部分病人(15.6%)可以自愈(指脑室内出血未经[[外科手术]],[[出血]]完全自然吸收消失,并且[[神经]]功能完全恢复者)。严重者表现为[[意识障碍]]、[[抽风]]、[[偏瘫]]、[[失语]]、[[高热]]、肌张力高、膝[[反射亢进]]、眼肌活动障碍、[[瞳孔缩小]]及双侧[[病理]]征阳性等。晚期可出现[[脑疝]]、[[去脑]][[强直]]和[[呼吸]]循环障碍以及[[自主神经]]功能紊乱。 多数病人(46.9%)在发病前有明显诱因。最常见(44.7%)的诱因为情绪激动致[[血压]]急骤升高而发病,其次为用力活动(42.1%)、洗澡(6.1%)、饮酒(4.4%)和[[分娩]](2.6%)。 绝大多数(89.3%)自发性脑室内出血患者为急性起病,少部分(10.7%)病人可呈[[亚急性]]或慢性起病。 自发性脑室内出血病人最常见的首[[发症]]状为[[头痛]]、[[头晕]]、[[恶心]]、[[呕吐]](43.2%),其次为意识障碍(24.7%)、偏瘫(17.7%)、失语(7%)、[[肢体麻木]](2.5%)和其他症状([[发热]]、[[瘫痪]]、视物不清等)。 与自发性脑室内出血有关的危险因素主要有[[高血压]]、[[心脏病]]、[[脑梗死]]、[[脑出血]]、[[糖尿病]]等。 1.[[原发性]]脑室内出血 占自发性脑室内出血的4%~18%,多发生在青少年或中年以上,男女之比文献报道为1∶0.86。原发性脑室内出血的临床表现,除具有头痛、头晕、恶心、呕吐、[[血压升高]]、脑膜刺激症等一般表现外,与[[继发性]]脑室内出血相比尚具有以下特点:①年龄分布两极化,即30岁以下,50岁以上为高发年龄;②意识障碍相对较轻或无(76.2%);③可亚急性或慢性起病(19%);④[[定位体征]]不明显,如[[运动障碍]]轻或无,较少发生[[脑神经]]受累及[[瞳孔异常]];⑤多以认识功能(如记忆力、注意力、定向力及集中力)障碍和精神症状为常见表现。 此外,三脑室内出血可出现上视不能、[[血管舒张]]障碍、[[尿崩症]]或去[[皮质]]强直。但是原发性脑室内出血有时也可以昏沉为惟一发病症状,而无其他症状和体征。总之,原发性脑室内出血由于没有脑实质的破坏,若没有急性梗阻性[[脑积水]],整个临床过程要比继发性脑室内出血来的缓慢。 2.继发性脑室内出血 继发性脑室内出血占自发性脑室内出血的82%~96%。继发性脑室内出血的原发出血部位不同,临床表现亦不尽相同。 (1)[[大脑半球]]出血破入[[脑室]]:大脑半球出血破入脑室,约占继发性脑室内出血的84.6%。出血部位有基底节、[[丘脑]]和脑叶等,这些部位脑室内出血除具有一般脑室内出血的特点外,还有其自己的特点: ①[[基底节出血]]破入脑室:基底节出血破入脑室占继发性脑室内出血的4.7%~33.3%。位于[[内囊前肢]]前2/3,尤其是[[尾状核]]区的[[血肿]],极易破入脑室,此区血肿88%~89.3%穿破[[侧脑室前角]]破入[[侧脑室]]内。此类病人临床表现往往相对较轻,意识障碍轻、无感觉障碍、[[轻度偏瘫]],部分病人甚至无明显脑定位征。[[内囊后肢]]前2/3区的血肿,可穿破侧脑室三角区或体部破入脑室内,往往是血肿较大,多在60ml以上,病情一般较重。由于血肿距脑室相对距离较远,血肿穿破脑室时。脑实质破坏严重,面积较大,[[故病]]人多表现为突然[[昏迷]]、偏瘫,病理征阳性、[[眼球]]向病灶侧凝视、克氏征阳性,若血肿在主侧半球可有失语。严重时可发生[[呼吸衰竭]]和脑疝。位于内囊后肢后1/3的血肿,血肿往往是通过三角区破入脑室,病人多有感觉障碍和[[视野]]变化,而运动障碍相对较轻。 ②[[丘脑出血]]破入脑室:丘脑出血破入脑室占继发性脑室内出血的3.1%~20.8%,往往是通过侧脑室三角区或体部穿破脑室或穿破三脑室进入脑室系统。病人可出现意识障碍、偏瘫或肢体麻木,两眼上视困难、高热、尿崩症、病理征阳性等症状。但是,穿破脑室的丘脑出血要比穿破脑室的基底节出血[[死亡率]]为低。这是因为丘脑出血破入脑室不一定会破坏生命中枢,它还能减轻血肿对中线结构的压迫,并且丘脑出血距脑室较近,即使穿破脑室,也不会造成大片脑实质破坏。丘脑出血破入脑室时,其脑实质内的血肿量不一定很大,平均约15.8ml。 ③[[脑叶出血]]破入脑室:脑叶出血破入脑室占继发性脑室内出血的1.2%~8.9%。其临床表现要比单纯脑叶出血严重得多,预后也差。这是因为脑叶出血破入脑室,血肿需要破坏大面积的脑实质才能穿破脑室,这就是说血肿量往往很大,平均60ml,最大可达400ml以上。此类病人多表现为突然[[深昏迷]]、完全性偏瘫、明显的[[颅内压增高]]或去皮质强直、脑疝等。 (2)[[小脑出血]]破入脑室:小脑出血破入[[第四脑室]]约占继发性脑室内出血的6.4%,多急性起病。若病人神志清楚,多诉说[[剧烈头痛]]、头晕、恶心、呕吐、颈后[[疼痛]]、[[颈强直]],查体可见脑膜刺激症阳性、[[共济失调]]、[[面神经损伤]]、肢体瘫痪不明显。由于小脑出血容易造成[[梗阻性脑积水]],临床表现往往迅速恶化而出现意识障碍;有些病人可于发病后1~2h内发展至深昏迷,[[四肢抽搐]]或强直,双侧病理征阳性,呼吸衰竭或突然[[呼吸停止]]。这部分病人往往是由于[[小脑]]大量出血,直接压迫[[脑干]]或造成[[小脑扁桃体下疝]]而发生死亡。 (3)[[脑桥出血]]破入脑室:临床上遇到的[[脑干出血]],绝大多数是脑桥出血,而脑桥出血容易破入第四脑室。脑干出血约占继发性脑室内出血的2%。若出血量较少,病人可以神志清楚,有剧烈头痛、[[眼花]]、呕吐、[[复视]]、[[吞咽困难]]、后组脑神经损伤、颈强直等表现。若大量出血,病人常于发病后几十分钟甚至几分钟内发展至深昏迷、高热、[[大小便失禁]]、急性[[上消化道出血]]等表现,并有双侧瞳孔缩小、交叉性瘫痪、呼吸障碍等生命体征紊乱症状。由于这部分病人发病时即十分危重,往往未到达[[医院]]或未来得及诊治便死亡,故预后极差,[[病死率]]几乎100%。 (4)蛛网膜下腔出血逆流入脑室和多发性脑出血破入脑室: ①蛛网膜下腔出血逆流入脑室:蛛网膜下腔出血可通过第四脑室逆流入脑室系统内,约占继发性脑室内出血的5.9%。轻者临床表现与无脑室内出血的蛛网膜下腔出血相似,即头痛、发热、不同程度的意识障碍、精神异常、[[癫痫]]和[[脑神经麻痹]]等。重者多数(92.2%)出现昏迷、发作性[[去皮质]]强直性[[抽搐]]、[[视盘水肿]]、[[玻璃体]]下出血、病理征阳性、脑定位征、脑疝等表现。上述症状与体征的出现机会要比单纯蛛网膜下腔出血高得多,其预后也较单纯蛛网膜下腔出血差。 ②多发性脑出血破入脑室:多发性脑出血破入脑室约占继发性脑室内出血的2%。原发出血部位可分为大脑半球和幕下。大脑半球出血部位可以是同侧,亦可以是双侧对称性部位。幕下多发出血和幕上、幕下多发性脑出血临床上少见。 多发性脑出血破入脑室,临床上多数病人(80%)仅出现一个出血灶的体征或无脑定位征。这主要与出血部位是否影响脑的主要功能区有关,而与血肿的大小关系不大。但是病人也可出现多病灶表现,除具有一般脑室内出血的表现外,往往临床过程较重,约80%的病人出现意识障碍,病死率高。单靠临床表现是难以诊断多发性脑出血破入脑室的,必须依靠仪器帮助诊断。 1993年,刘玉光根据CT表现及[[放射学]]病理解剖,将自发性脑室内出血分为五型:Ⅰ型:出血局限在[[室管膜]]下,出血未穿破室管膜进入脑室系统,脑实质内没有血肿;Ⅱ型:出血限于脑室系统局部,常位于[[额角]]、颞角或[[枕角]],没有脑积水;Ⅲ型:出血限于脑室系统内,可有脑室铸型,并有脑积水;Ⅳ型:脑实质[[内出血]]破入脑室系统,不伴脑积水。又分为两亚型,Ⅳa型:幕上脑实质内血肿&lt;30ml;Ⅳb型:幕上脑实质内血肿&gt;30ml或幕下血肿;Ⅴ型:脑实质内血肿破入脑室,伴有脑积水。亦分两亚型:Ⅴa型:幕上脑实质内血肿&lt;30ml;Ⅴb型:幕上脑实质内血肿&gt;30ml或幕下血肿。 自发性脑室内出血的诊断,由于自发性脑室内出血的临床表现可轻可重,变化不一,CT问世以前明确诊断多根据手术或尸解。因此症状轻者临床上常诊断困难或漏诊、误诊。凡突然发病、有急性颅内压增高、意识障碍、脑定位征、脑膜刺激症等表现者,均应考虑到有脑室内出血的可能。自发性脑室内出血单靠临床查体确诊困难,应及时行特殊检查,尤其是CT扫描检查和数字减影[[脑血管造影]]检查,这对于明确病因是十分必要的。即使如此,亦会发生漏诊,因为某些轻型脑室内出血病人可仅表现为头痛、头晕、[[恶心呕吐]]等,而无意识障碍或脑定位体征。所以,有条件者,应放宽CT扫描检查的指征,并及时行其他辅助检查。 ==自发性脑室内出血的诊断== ===自发性脑室内出血的检查化验=== 1.[[血常规]]、出[[凝血时间]]及[[凝血酶原时间]] 约85%的病例[[白细胞]]高于1×104/mm3,主要是[[多核]]白细胞升高。[[白细胞计数]]多在(1~2.5)×104/mm3,小儿可出现[[血红蛋白]]下降。其他常规项目可无明显变化。出凝血时间及凝血酶原时间绝大多数病人正常,只有在病因是[[白血病]]、[[肝病]]、[[妊高征]][[子痫]]及抗凝治疗等引起[[凝血功能障碍]]而发生[[脑室内出血]]的病人身上才出现异常,表现为出凝血时间及凝血酶原时间延长,但有时亦在正常范围之内。 2.[[尿常规]] 部分病人可出现[[尿糖]]和[[蛋白尿]]。[[凝血]]功能异常或妊高征子痫引起的脑室内出血,发病前后可以出现进行性[[血尿]],提示将有可能发生脑室内出血。 3.腰穿检查 几乎所有的病人都出现血性[[脑脊液]],腰穿压力多超过2.6kPa(约为200mmH2O),多数病人为3.3~6.7kPa(250~500mmH2O)。[[脑室]]压力为1~10kPa(80~800mmH2O)。[[急性期]]脑脊液中以[[红细胞]]和[[嗜中性粒细胞]]为主,病后3~5天可见[[含铁血黄素]][[吞噬细胞]],7~10天可见胆红质[[巨噬细胞]]。但是,此项检查在急性期要慎重施行,以免诱发[[脑疝]]。腰穿放液时要缓慢,放液量以不超过8滴/min和7ml为宜。 1.[[颅骨]]平片 [[大脑半球]][[出血]]引起的[[继发性]]脑室内出血可见[[松果体]]或[[脉络丛]][[钙化]]斑向对侧移位。病因为[[动脉瘤]]者有时可见一侧[[眶上裂]]扩大,[[颈内动脉]]管增粗,[[视神经孔]]扩大及边缘模糊。[[脑动静脉畸形]]可见颅骨[[血管]]沟异常,颅内异常钙化斑点。[[颅内肿瘤]]病人可见有慢性[[颅内压增高]]征象,有时亦可见局部[[颅骨增生]]或破坏,这些对[[自发性脑室内出血]]的病因诊断均有一定参考价值。 2.[[脑血管造影术]] 脑血管造影术除能显示出自发性脑室内出血的病因(如动脉瘤、[[脑血管畸形]]、[[烟雾病]]和颅内肿瘤等)表现及脑实质内[[血肿]]的表现外,血肿破入脑室时尚表现为:正位片可见外侧豆纹动脉向内侧移位,其远端下压或变直;[[大脑前动脉]]仍居中或移位不明显,[[大脑内静脉]]明显向对侧移位(超过6mm)与大脑前动脉之间有“移位分离”现象,这是血肿破入脑室的特征表现。侧位片可见[[侧脑室]]扩大征象即大脑前动脉膝部呈球形和胼周[[动脉]]弧度增大,[[静脉角]]变大,[[室管膜]]下[[静脉]]拉直等。 3.[[CT]]扫描 CT扫描检查是目前诊断脑室内出血最安全、可靠、迅速和无[[创伤]]的手段。必要时应反复检查,以便动态观察其变化。脑室内出血表现为脑室内[[高密度影]],偶尔亦可表现为等密度影。CT扫描尚能清楚地显示出其原发出血部位、血肿大小、形态、[[脑水肿]]程度、中线结构移位程度、[[脑积水]]的阻塞部位及其程度、穿破脑室的部位和脑室内出血的程度等,为临床指导治疗判断预后提供重要的资料依据。反复CT扫描不仅能动态观察血肿的自然过程,而且能发现是否有再出血。 4.[[MRI]]扫描 脑室内出血的MRI表现与[[脑出血]]的表现一致。 1.血常规、出凝血时间及凝血酶原时间 约85%的病例白细胞高于1×104/mm3,主要是多核白细胞升高。白细胞计数多在(1~2.5)×104/mm3,小儿可出现血红蛋白下降。其他常规项目可无明显变化。出凝血时间及凝血酶原时间绝大多数病人正常,只有在病因是白血病、肝病、妊高征子痫及抗凝治疗等引起凝血功能障碍而发生脑室内出血的病人身上才出现异常,表现为出凝血时间及凝血酶原时间延长,但有时亦在正常范围之内。 2.尿常规 部分病人可出现尿糖和蛋白尿。凝血功能异常或妊高征子痫引起的脑室内出血,发病前后可以出现进行性血尿,提示将有可能发生脑室内出血。 3.腰穿检查 几乎所有的病人都出现血性脑脊液,腰穿压力多超过2.6kPa(约为200mmH2O),多数病人为3.3~6.7kPa(250~500mmH2O)。脑室压力为1~10kPa(80~800mmH2O)。急性期脑脊液中以红细胞和嗜中性粒细胞为主,病后3~5天可见含铁血黄素吞噬细胞,7~10天可见胆红质巨噬细胞。但是,此项检查在急性期要慎重施行,以免诱发脑疝。腰穿放液时要缓慢,放液量以不超过8滴/min和7ml为宜。 1.颅骨平片 大脑半球出血引起的继发性脑室内出血可见松果体或脉络丛钙化斑向对侧移位。病因为动脉瘤者有时可见一侧眶上裂扩大,颈内动脉管增粗,视神经孔扩大及边缘模糊。脑动静脉畸形可见颅骨血管沟异常,颅内异常钙化斑点。颅内肿瘤病人可见有慢性颅内压增高征象,有时亦可见局部颅骨增生或破坏,这些对自发性脑室内出血的病因诊断均有一定参考价值。 2.脑血管造影术 脑血管造影术除能显示出自发性脑室内出血的病因(如动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病和颅内肿瘤等)表现及脑实质内血肿的表现外,血肿破入脑室时尚表现为:正位片可见外侧豆纹动脉向内侧移位,其远端下压或变直;大脑前动脉仍居中或移位不明显,大脑内静脉明显向对侧移位(超过6mm)与大脑前动脉之间有“移位分离”现象,这是血肿破入脑室的特征表现。侧位片可见侧脑室扩大征象即大脑前动脉膝部呈球形和胼周动脉弧度增大,静脉角变大,室管膜下静脉拉直等。 3.CT扫描 CT扫描检查是目前诊断脑室内出血最安全、可靠、迅速和无创伤的手段。必要时应反复检查,以便动态观察其变化。脑室内出血表现为脑室内高密度影,偶尔亦可表现为等密度影。CT扫描尚能清楚地显示出其原发出血部位、血肿大小、形态、脑水肿程度、中线结构移位程度、脑积水的阻塞部位及其程度、穿破脑室的部位和脑室内出血的程度等,为临床指导治疗判断预后提供重要的资料依据。反复CT扫描不仅能动态观察血肿的自然过程,而且能发现是否有再出血。 4.MRI扫描 脑室内出血的MRI表现与脑出血的表现一致。 ===自发性脑室内出血的鉴别诊断=== [[自发性脑室内出血]]的病因鉴别诊断 1.[[高血压]]性[[脑室内出血]] 高血压性脑室内出血病人,绝大多数有明显的高血压的病史,中年以上突然发病,[[意识障碍]]相对较重,[[偏瘫]]、[[失语]]较明显,[[脑血管造影]]无[[颅内动脉瘤]]及[[畸形]]血管。 2.[[动脉瘤]]性脑室内出血 多见于40~50岁,女性多于男性,发病前无特殊[[症状]]或有一侧[[眼肌麻痹]]、[[偏头痛]]等。发病后症状严重,[[反复出血]]较多见,间隔时间80%为1个月内。病人有一侧[[动眼神经损伤]],[[视力]]进行性下降,[[视网膜出血]],在此基础上突然出现脑室内出血的表现,很有可能为[[动脉瘤破裂]][[出血]]导致脑室内出血,应及时行[[CT]]扫描和脑血管造影明确诊断。 3.[[脑动静脉畸形]]性脑室内出血 易发年龄为15~40岁,平均年龄比动脉瘤性脑室内出血约小20岁。性别发生率与动脉瘤相反,即男性多于女性。发病前可有出血或[[癫痫]]病史,进行性轻偏瘫而无明显[[颅内压增高]]表现,或有[[颅后窝]]症状,呈缓慢波动性进展。如突然发生轻度意识障碍和一系列脑室内出血表现,应首先考虑脑动静脉畸形。确诊需要CT扫描及[[脑血管造影术]]。 4.[[烟雾病]]性脑室内出血 多见于儿童及青年,在发生脑室内出血之前,儿童主要表现为发作性偏瘫,成人则多表现为[[蛛网膜下腔出血]],在此基础上出现脑室内出血的症状和[[体征]]。脑血管造影示[[颈内动脉]]末端严重狭窄或闭塞,在脑底部有密集的[[毛细血管]]网,如同烟雾状为其特征表现。 5.[[颅内肿瘤]]性脑室内出血 多见于成人,凡是脑室内出血恢复过程不典型或脑室内出血[[急性期]][[脑水肿]]消退,神志或[[定位体征]]不见好转,查体发现双侧[[视盘水肿]]等慢性颅内压增高的表现,或发病前有[[颅内占位性病变]]表现或[[脑肿瘤]]术后[[放疗]]病人,应考虑到有脑肿瘤出血导致脑室内出血的可能。必要时可行CT强化扫描确诊。 ==自发性脑室内出血的并发症== 部分[[自发性脑室内出血]]的病人可能并发[[上消化道出血]](21%)、[[急性肾功能衰竭]](1.2%)、[[坠积性肺炎]](25.9%)等[[疾病]]。 ==自发性脑室内出血的预防和治疗方法== 对于[[原发性]][[脑室内出血]],如由于[[脉络丛]][[动脉瘤]]及[[脑动静脉畸形]]、[[高血压]]及颈动脉闭塞、[[烟雾病]]等病因所引起者,应积极进行病因治疗,防止脑室内出血的发生。 ===自发性脑室内出血的西医治疗=== (一)治疗 目前[[自发性脑室内出血]][[急性期]]的治疗措施大致可分为[[内科]]治疗和[[外科]]治疗两大类。常用的[[外科手术]]治疗方式为[[脑室引流术]]和开颅[[血肿清除]]术,而[[脑内血肿]][[穿刺]]吸除术临床上较少用。 1.自发性脑室内出血的内科治疗 内科治疗自发性脑室内出血,以往[[死亡率]]较高。[[CT]]出现以后,内科治疗自发性脑室内出血的死亡率已降至34.1%~57.1%,平均38.4%。这并非因内科治疗措施有很大提高,而是因轻型的自发性脑室内出血病人发现增多,并且能够及时明确诊断,及时治疗。 (1)适应证:凡属于Ⅰ级的病人均应首选内科治疗。自发性脑室内出血内科保守治疗的具体指征包括:①入院时意识清醒或朦胧;②临床轻、中度[[脑定位]][[体征]],保守治疗过程中无恶化倾向;③入院时[[血压]]≤26.7kPa(200/120mmHg);④无急性梗阻性[[脑积水]]或仅有轻度脑积水([[脑室]]-颅比率在0.15~0.23)的[[原发性]][[脑室内出血]];⑤中线结构移位&lt;10mm;⑥非闭塞性[[血肿]];⑦对于[[继发性]]脑室内出血幕上脑实质内血肿&lt;30ml,或[[小脑]]、[[脑干]]、多发性[[出血]]破入脑室、[[蛛网膜下腔出血]]逆流入脑室以及原发血肿量少、病人[[意识障碍]]轻者,亦可考虑保守治疗;⑧高龄伴多个器官[[衰竭]],[[脑疝]]晚期不宜手术者。 (2)治疗措施:内科治疗自发性脑室内出血的治疗原则基本上同单纯[[脑出血]]和蛛网膜下腔出血一样。传统的内科治疗措施为[[镇静]]、[[止血]]、减轻[[脑水肿]]、降低[[颅内压]]、控制血压及防治[[并发症]]、改善脑功能等。 腰穿对于严重[[颅内高压]]者禁止施行,以免诱发脑疝。但是,对于颅内压已正常,尤其是原发性脑室内出血病人,可慎重地反复腰穿缓慢放液,每次~7ml为宜,以减少[[脑脊液]]中的[[血液]]成分,缓解[[症状]],避免因血液吸收引起的[[高热]]反应和[[蛛网膜颗粒]]阻塞而发生迟发[[性交]]通性脑积水。 2.外科治疗 由于自发性脑室内出血约93%的病人属于继发性脑室内出血,而且脑出血[[血块]]期作为占位性病变,以及急性梗阻性脑积水的形成,存在着颅内高压和[[脑受压]]、脑疝的威胁,内科治疗措施不尽满意。因此,自发性脑室内出血作为自发性脑出血的一种严重类型,外科治疗更值得探讨。 (1)手术方法与适应证:手术方法大致可分为直接手术(穿刺血肿吸除及[[引流术]]、开颅血肿清除术)及脑室穿刺脑脊液引流术。 ①直接手术:对于脑实质内血肿较大而脑室内血肿较小的继发性脑室内出血,或有脑疝症状以及脑室穿刺脑脊液引流术未能奏效者,反复CT扫描血肿逐渐增大以及[[脑血管造影]]时发现[[造影剂]]外溢者,均应考虑直接手术清除血肿。直接手术的[[病死率]]一般为33.75%,这主要是由于做手术的病人多为危重病人所致,并非手术效果不好。 A.直接手术适应证:意识障碍进行性加重或早期[[深昏迷]]者;[[大脑半球]]出血,血肿量超过30ml,中线结构移位超过10mm的继发性脑室内出血;脑实质内血肿大而脑室内血肿小者,或复查CT血肿逐渐增大者;小脑血肿直径大于3cm,脑干血肿直径大于2cm,或[[脑室引流]]后好转又恶化的继发性脑室内出血;早期脑疝经脑室穿刺脑脊液[[引流]]好转后,亦应考虑直接手术。 B.手术方式: a.立体定向脑内血肿穿刺吸除术和引流术:以往因本手术方式带有一定的盲目性,血块抽不出或吸除不全及不能止血等原因,使这项手术的应用受到限制,大有被废弃之势。近年来,随着CT及立体定向术的发展与应用,此手术又开始复兴。据报道,首次准确穿刺血肿可吸出急性期血肿量的35%,然后用[[尿激酶]]反复冲洗引流,于1~2天内可完全清除血肿。另外,用阿基米德钻可以一次全部清除血肿。 b.骨窗开颅与骨瓣开颅血肿清除术:此手术是目前最常用的方法。现在多采用局麻下小切[[口骨]]窗开颅血肿清除术,这是在传统的骨窗和骨瓣[[开颅术]]基础上的改进。此法的优点是损伤较小,并发症少,手术简单迅速。一旦进入血肿腔,由于周围脑组织压力较高,可不断将血肿推向切口部位,使血肿“自然娩出”。但是,由于手术[[视野]]小,需要良好的照明。也有人认为还是骨瓣开颅为好,其优点是手术暴露好,血块清除彻底,便于清除脑室内的血肿,止血充分。但是,这样[[颅脑损伤]]较大,手术时间长。无论使用哪种方法,术后均应放置引流管,以利脑水肿的消退及残留血块的引流。 ②脑室穿刺脑脊液引流术:脑室穿刺脑脊液引流术是治疗自发性脑室内出血的另一重要而有效的手术方式,分单侧和双侧脑室穿刺脑脊液引流术。一般多采用经额穿刺脑室脑脊液引流。采用此种引流术,[[颅骨]]钻孔部位在[[发际]]后2~3cm或[[冠状缝]]前1cm,旁开中线2.5cm,穿刺方向与[[矢状面]]平行,对准两[[外耳道]]连线,深度不超过5~7cm。有人提出作发际内冠状[[皮肤]]切口,[[皮瓣]]翻向前,在双侧[[眶上缘]]中线3cm处各钻一孔,穿刺双侧脑室[[额角]],置[[硅胶]]管引[[流脑]]脊液。由于引流管放置方向与[[侧脑室]]体部平行,故可以将侧脑室[[枕角]]内的血液也引流出来,这是常规脑室穿刺脑脊液引流术所不能做到的。 脑室穿刺脑脊液引流治疗脑室内出血,临床上往往能收到意料不到的效果。尤其是对于原发性脑室内出血,单靠脑室穿刺脑脊液引流就能基本上解决问题。但也有人否定此方法的治疗作用,其根据是引流管几乎全被血块堵塞。脑室穿刺脑脊液引流术治疗自发性脑室内出血的病死率一般为25%左右。还有些研究者发现,重型血肿破入脑室单纯使用脑室穿刺脑脊液引流治疗,取得了良好的效果。 由于脑室穿刺脑脊液引流术简单易行,安全有效,可在床边进行,故可作为自发性脑室内出血病人的首选治疗方法,亦可作为直接手术之前的应急治疗措施以缓解症状,赢得时间,进一步手术治疗。凡内科保守治疗无效或高龄、有心、肺、肝、肾等脏器严重[[疾病]]者,以及脑干血肿不能直接手术或脑疝晚期病人,均可试行脑室穿刺脑脊液引流术。尤其对于有急性梗阻性脑积水的原发性脑室内出血病人和有闭塞型血肿的脑室内出血病人,更为适用。但是,对于[[动脉瘤]],[[动静脉畸形]]等破裂出血引起的脑室内出血,在未处理原发病之前,行脑室穿刺脑脊液引流要小心谨慎,避免过度降低颅内压,诱发再出血。 (2)手术时机:手术时机可分为超早期(发病后7h之内)、早期(发病后7h~3天)和延期(发病后3天以上)手术三种。 ①超早期手术:超早期手术治疗自发性脑室内出血的病死率为7%~14%。从理论上讲,超早期手术效果应该很好,这是因为一般脑出血7~8h后才出现脑水肿,24~72h达到最高峰,临床上此期发生脑疝的机会也最多,多数死亡亦发生在此时,并且再出血亦多发生在出血后6h之内。有人认为决定脑出血命运的第二因素是血肿周围的脑水肿,并且在出血停止后,脑水肿决定预后的作用更为重要。如果超过此期,血肿周围脑实质就会发生出血、[[坏死]]等不可逆[[病理]]改变,并出现继发性脑水肿。超早期手术不仅能及时解除血肿对脑组织的压迫,防止再出血和脑水肿的发生。而且能使血肿分解产物对周围脑组织的损害减少到最小程度,促使[[神经]]功能的最大限度恢复。因此,超早期手术可以降低致残率。 超早期手术治疗自发性脑室内出血的临床效果均比早期和延期手术更为理想。张延庆(1987)报道一组超早期手术治疗继发性脑室内出血,病死率仅为14%,而生存者56%恢复正常。Kaneko等人应用[[显微外科技术]]超早期手术清除血肿,获得了7%的低病死率和83%的高功能恢复率。因此,超早期手术值得开展推广。 ②早期与延期手术:出血1天内自主经功能紊乱,生命体征多不稳定,而数天后。血肿和脑水肿造成的[[颅内压增高]]逐渐明显,此时手术效果较好。延期手术时,[[自主神经]]功能紊乱,脑水肿多已消退,血肿与脑组织分界清楚,此时手术比较容易,再出血的机会也减少。目前在实际工作中,由于各种因素的限制,[[神经外科]]医师在很多情况下是被动地接受手术病人。因为自发性脑室内出血的病人首诊往往不是神经外科医师,在会诊时,不少病人往往已处于脑疝晚期阶段,失去了早期手术的时机。因此,多数手术病人属于延期或早期手术。在不能保证超早期手术的情况下,早期手术也是必要的。 3.治疗方法的选择 国内外学者曾对自发性脑室内出血的治疗进行过许多探讨,其疗效差别很大,而且这些报道中手术治疗的病例都是经过筛选的,所以不能说明手术治疗是否较内科治疗优越,也看不出手术治疗所能提高疗效的程度,并且,由于其轻重病人的[[构成比]]不一样,故内、外科治疗方法病死率不具可比性。 自发性脑室内出血的最佳治疗方案为:Ⅰ级病人行内科治疗;Ⅱ级病人行超早期脑室穿刺脑脊液引流术;Ⅲ级病人行超早期开颅血肿清除术;Ⅳ级病人应积极探索新的治疗方法,以挽救病人的生命,治疗上亦可考虑行超早期手术。但是,Ⅳ级病人即使偶尔有个别病例存活,也多遗有严重的[[神经功能障碍]]。 (二)预后 自发性脑室内出血以往被人们认为预后凶险,但是随着人们对此病认识的不断加深以及诊断技术和治疗方法的不断改进,自发性脑室内出血已经不是预后绝对不良,有些病人甚至可以完全自愈。 病死率综合近年来国内外文献,病死率一般在14%~83.3%,平均为46.76%。其中国内平均病死率为43.2%,国外平均病死率为54.07%。由此可见,一半以上自发性脑室内出血病人可以存活下来。 文献中报道原发性脑室内出血的病死率在0%~55.6%,平均32.4%,即2/3以上的病人能存活下来,故原发性脑室内出血被认为是一种轻型可治的病种。继发性脑室内出血的病死率在14%~100%,平均47.7%。若按照刘玉光的分级方法,将自发性脑室内出血分为Ⅰ~Ⅳ级,Ⅰ级病人病死率为2.17%,Ⅱ级病人为24.3%,Ⅲ级病人为81.33%,Ⅳ级为100%。级别越高,病死率越高。 [[高血压]]性脑室内出血的病死率一般在26.7%~61.5%,动脉瘤性脑室内出血的病死率为25%~66.7%,[[脑动静脉畸形]]性脑室内出血的病死率为6.7%~33.3%,[[烟雾病]]性脑室内出血的病死率为0%~20%,原因不明者病死率为0%~50%,其他病因的脑室内出血病人病死率为0%~33.3%。 在CT时代,自发性脑室内出血内科治疗的病死率为34.1%~57.1%,平均38.4%。这并不是仅由于治疗水平的提高,而是轻型病人的发现增多为主要原因,外科手术治疗的病死率一般在14%~69.1%,平均33.75%,其中直接开颅手术的病死率为14%~100%:脑室穿刺脑脊液引流术的病死率在0%~44.7%,平均33.3%。 ==参看== *[[脑外科疾病]] <seo title="自发性脑室内出血,自发性脑室内出血症状_什么是自发性脑室内出血_自发性脑室内出血的治疗方法_自发性脑室内出血怎么办_医学百科" metak="自发性脑室内出血,自发性脑室内出血治疗方法,自发性脑室内出血的原因,自发性脑室内出血吃什么好,自发性脑室内出血症状,自发性脑室内出血诊断" metad="医学百科自发性脑室内出血条目介绍什么是自发性脑室内出血,自发性脑室内出血有什么症状,自发性脑室内出血吃什么好,如何治疗自发性脑室内出血等。自发性脑室内出血是指非外伤性因素所致的颅内血管破裂,..." /> [[分类:脑外科疾病]]
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