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膝关节结核
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[[膝关节]][[滑膜]]面积大,[[松质]]骨丰富,[[下肢]]付重大、活动多且易[[扭伤]]等有关因素,因此,[[患病率]]较高。仅次[[脊椎结核]]和[[髋关节结核]],居四肢[[关节结核]]第二位。病人多为儿童或青壮年。膝关节滑膜组织丰富,故[[滑膜结核]]的患病率较高。 ==诊断依据== (1)有[[结核病]]史或与结核病人患者[[接触史]]。 (2)可出现低热、[[盗汗]]、[[食欲减退]]、[[消瘦]]等中毒症状。 (3)膝关节疼痛、[[肿胀]]、[[压痛]]、活动障碍、浮髌试验阳性,可发生屈曲[[畸形]]。甚至有病理性[[半脱位]]。 (4)可发生[[寒性脓肿]],溃破后形成[[窦道]]。 (5)[[结核]]活动期[[血沉]]增快。 ==治疗措施== (一)[[支持疗法]]和抗结核药物治疗 改善全身健康情况。 (二)早期卧床及牵引 可迅速减轻[[症状]],用[[皮肤]]牵引使[[关节]]伸直。 (三)滑膜型结核早期 [[关节内注射]][[链霉素]],每次1克,每周1~2次,约12周,如无效,应早期手术。 (四)手术[[疗法]] 1.骨型结核应及早去除病灶,以免向关节扩散。 2.滑膜型结核,如大部分[[软骨]]完整,可做病灶清除术,去除病变滑膜、髌上脂肪,软骨面上肉芽,如[[半月板]]受累也需切除,术毕完全[[止血]],置患肢于托马氏[[夹板]]上,用皮肤牵引,保持关节伸直。以后逐渐活动关节,但休息时要保持伸直,抗结核药物持续半年,在儿童多能保全关节的一定活动度。 3.全关节结核,[[骨质]]有明显破坏,应在彻底清除病灶后融合膝关节于功能位。在儿童应融合在膝关节伸直180°位,注意勿伤[[骨骺]]。 ==发病机理== 初起时大多为滑膜型,骨型病灶多在[[胫骨]]上端或[[股骨下端]],均可扩散为全关节结核。滑膜肥厚[[充血]],颜色稍灰暗,呈半透明状,有的部分显示豆渣或豆腐乳样,可有[[积液]]和粘连,[[肉芽组织]]蔓至软骨面上,有的可因摩擦力而脱落,露出骨面。如骨骺破坏,可引起肢体短缩畸形。由于膝关节周围缺少[[肌肉]]覆盖,[[肌肉萎缩]],肿胀明显,关节呈梭形肿大。[[脓肿]]较易穿破形成窦道,病程很长,很难自愈,多需手术治疗。 ==[[临床表现]]== 起病缓慢,早期症状不明显,可有轻度[[关节肿胀]],活动受限,往往发病较长时间后方就诊,常在初诊时就发现全关节结核,病情发展后,肿胀明显,肌肉萎缩,关节间隙狭窄,[[骨质破坏]],活动受限,伴有疼痛和压痛。[[晚期]]由于疼痛而有肌肉[[痉挛]],导致膝关节[[屈曲挛缩]]和内、[[外翻]]畸形。常有窦道形成,合并[[感染]]。由于疼痛和畸形,病人有跛行,甚至不能走路。 ==症状[[体征]]== (1)疼痛与压痛: 单纯滑膜结核一般疼痛较轻,以隐痛为特点;劳累加重,休息则轻,检查时压痛较普通而不局限。单纯[[骨结核]]也表现为膝痛较轻,但局部压痛明显而局限,这一点与单纯滑膜结核不同。 全关节结核是在单纯滑膜结核和单纯骨结核的脓肿破溃进入[[关节腔]]后发生,此时因大量结核性物质倾泻入关节腔内,可引发滑膜的急性充血、肿胀 故可疼痛加重,有时可剧烈疼痛。特别是活动时痛重,膝部广泛压痛,儿童夜啼。当上述三种类型的[[膝关节结核]]脓肿破溃减压后或病变吸收好转后,疼痛可渐缓甚至可消失。 (2)肿胀: 单纯滑膜结核可见关节呈普遍肿胀,但因是结核性肿胀,则反映的红、热[[炎症]]表现没有,故有“白肿”之称。当关节内渗液多时可查出浮髌试验为阳性,但后期的滑膜结核以肥厚[[增生]]为主,这时检查膝关节时手下可有揉面之感觉,浮髌试验可呈[[假阳性]]。这就是临床上常讲的膝关节结核的“揉面”感。单纯骨结核的肿胀常常局限在一侧,即在相应病变的一侧。在单纯骨结核时一般关节渗液较少,肿胀不如滑膜结核明显,浮髌试验常有阴性。全关节结核肿胀明显并且广泛,检查关节时肿胀呈硬皮球样感觉,当渗液少而滑膜增生,[[水肿]],肥厚时,也可触及如揉面感或橡胶感。 (3)肌肉萎缩: 单纯膝关节滑膜结核时因功能有一定程度受限,故以[[股四头肌]][[萎缩]]为著,由于膝关节上下的肌肉萎缩而关节本身肿胀,则形成梭形关节。单纯骨结核一般早期膝关节功能受限较少,故其肌肉萎缩亦较轻。全关节结核因膝关节功能明显障碍,肌肉萎缩明显,加之膝部肿胀,故呈典型的梭型畸形。 (4)[[功能障碍]]跛行: 单纯滑膜结核病人可有轻度的跛行,膝关节伸直受限,其功能障碍程度与病变严重程度有关 。单纯骨结核主要为劳累后酸痛不适,而功能受限不明显。故跛行多不明显。 全关节结核病人膝关节功能将明显受限,常常不能行走,需扶双拐活动或卧床不起,膝关节骨质破坏及肌肉萎缩和保护性痉挛等,常造成[[膝关节病]]理性半脱位,故病情治愈后也遗留跛行和畸形。 (5)脓肿及窦道 单纯膝关节滑膜结核如发生脓肿为冷脓肿,此时可能是一局限性隆起,多见于腘窝部,膝关节两侧及[[小腿]]周围。其脓肿破溃后常形成窦道长期不愈合,亦可形成[[混合感染]],脓汁[[恶臭]]。单纯骨结核在其[[骨病变]]部位破溃形成窦道的病例相对少见,如形成冷脓肿破溃,则窦道长期不愈,可有死骨碎片经窦道口排出,骨质硬化,亦可引发混合感染。全关节结核于腘窝部是膝关节周围均可触及有波动感的冷脓肿,破溃后形成慢性窦道,长年不愈,可经窦道排出米汤样、干酪样物质及死骨,窦道口周围皮肤[[瘢痕]]硬化,[[皮肤色素沉着]]。 (6)畸形: 单纯滑膜结核和单纯骨结核引起的膝关节畸形常不明显,主要是轻度的屈曲畸形,膝关节过伸受限,一般关节功能受限不甚严重,随着病变的治愈其引发的功能性畸形是可纠正的。全关节结核病人因关节骨质的破坏严重,加之肌肉萎缩,肌肉痉挛及[[韧带]]的松弛,可产生膝关节的内外翻畸形和半脱位,当严重时[[关节畸形]]位[[强直]],造成患肢[[髋关节]]亦不能伸直和[[跟腱挛缩]],患肢呈现[[屈髋]]屈膝足下垂之畸形,只能用足尖着地。 (7)[[淋巴结]]: 由膝关节引发的[[股三角]]区淋巴结结核的很少见,如有股三角区[[淋巴结肿大]],则有助于膝关节结核的诊断。淋巴结结核可形成脓肿破溃。 ==辅助检查== X线表现: (1)单纯滑膜结核:X线片可表现为[[髌上囊]]扩大或髌上髌下和膝后[[滑膜囊]]的增生肥厚,病程较长的有时可见因[[脂肪垫]]水肿及炎性细胞的[[浸润]]而使髌下脂肪垫透明阴影消失。另外,股骨下端及胫骨上端可出现普遍的[[骨质疏松]]。关节间隙可因较多的[[关节积液]]或滑膜增生肥厚而扩大或狭窄。在腘后三角组织脂肪内的[[淋巴]]肿大在X线片上看到有[[结节]]状密度增高影 。 (2)单纯骨结核:早期膝关节周围软组织层次不清,晚期则主要表现为肿胀。[[骨骼]]改变为中心型和边缘型结核两种,常见于股骨下端和胫骨上端,[[髌骨]]结核少见。中心型病变多见于[[股骨]]和胫骨的[[干骺端]]或骨骺,早期显示骨稀疏模糊,后期则因病灶[[渗出]][[骨坏死]]及干酪病灶中的钙沉积,X线片可呈[[磨砂]]玻璃样改变。以后死骨游离,死骨吸收后形成骨空洞。如有干酪样物[[栓塞]][[动脉]]时,可出现大块致密的死骨。中心型结核的特点是不受[[骺板]]限制,病灶可跨越骨骺及干骺端的偏心型破坏。边缘型主要表现在骨质边缘区的虫蛀样溶骨破坏,一般无死骨,髌骨的中心型结核的松质骨可大部分破坏,仅留骨外壳,有的还稍有[[膨胀]],很似[[骨巨细胞瘤]]。 (3)全关节结核:早期来自滑膜结核的全关节结核除了有滑膜结核的X线特点外,还可在骨质边缘见到小而局限的溶骨破坏,来自单纯骨结核者,则可见到滑膜肿胀及附近骨质的接触性破坏。早期的全关节结核软骨下[[骨板]]大部分保持完整,关节间隙正常或稍窄。 晚期全关节结核除上述早期改变外,可见骨破坏明显增加,软骨下骨破坏消失,关节间隙狭窄或消失,严重者可有骨性强直。畸形还可见[[病理]]性[[脱位]],膝关节屈曲及内外翻,儿童患者可见股骨和胫骨的[[发育障碍]],长期的混合感染可见到[[骨质增生]]硬化性改变,存在时间较长的冷脓肿可发生[[钙化]] ==鉴别诊断== [[化脓性关节炎]];[[类风湿性关节炎]];[[创伤]]性[[关节炎]] [[分类:疾病]] ==参考== *[[骨科学/膝关节结核|《骨科学》- 膝关节结核]]
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