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腹膜后血肿
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[[腹膜后血肿]] ==疾病分类== [[普通外科]] ==疾病概述== 腹膜后血肿为腹[[腰部损伤]]的常见[[并发症]],约占10~40%,可因直接或间接暴力造成。最常见原因是[[骨盆]]及[[脊柱骨折]],约占2/3;其次是[[腹膜]]后脏器(肾、[[膀胱]]、[[十二指肠]]和[[胰腺]]等)破裂和[[大血管]]及[[软组织损伤]]。因其常合并严重[[复合伤]]、[[出血性休克]]等,[[死亡率]]可达35~42%。 ==疾病描述== [[外伤]]性腹膜后血肿多系高处坠落、挤压、[[车祸]]等所致腹膜后脏器(胰、肾、十二指肠)损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后[[血管]]损伤引起的。[[出血]]后,[[血液]]可在[[腹膜后间隙]]广泛扩散形成巨大[[血肿]],并可渗入[[肠系膜]]间。巨大血肿的失血量多达3000—4000ml,可引起严重的[[失血性休克]]。 ==[[症状]][[体征]]== 腹膜后血肿因出血程度与范围各异,[[临床表现]]并不恒定,并常固有合并损伤而被掩盖。一般说来,除部分伤者可有腰胁部[[瘀斑]]外,突出的表现是[[内出血]]征象、[[腰背痛]]和[[肠麻痹]];伴尿路损伤者则常有[[血尿]]。血肿进入[[盆腔]]者可有[[里急后重]]感,并可借[[直肠]]指诊触及骶前区有伴波动感的隆起。 ==疾病诊断== 凡有[[腹痛]]、[[腹胀]]和腰背痛、出血性休克、[[腹肌]]紧张和[[反跳痛]]、[[肠鸣音]]减弱或消失的[[腹部]]、[[脊柱]]和骨盆[[创伤]],均应考虑腹膜后血肿的可能。X线检查,可从脊柱或[[骨盆骨折]]、[[腰大肌]]阴影消失和肾影异常等征象,提示腹膜后血肿的可能。B型[[超声]]和CT检查常能提供可靠的诊断依据。 腹膜后血肿也常伴有腹膜刺激征(肠麻痹、[[压痛]]和反跳痛、[[肌紧张]]等),这给确定有无腹[[内脏]]器伤带来困难。不伴大血管或重要脏器伤的单纯腹膜后血肿,腹膜刺激征出现较晚且轻微,抗休克治疗后多能奏效。诊断性[[腹腔穿刺]]常可与[[腹腔内出血]]鉴别,但[[穿刺]]不宜过深,以免刺入腹膜后血肿内,以致误认为腹腔内出血而行剖腹探查。若诊断不能肯定,严密观察是绝对必要的。 ==[[病理]]生理== 外伤性腹膜后血肿多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器(胰、肾、十二指肠)损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的。出血后,血液可在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿,并可渗入肠系膜间。巨大血肿的失血量多达3000—4000ml,可引起严重的失血性休克。 ==诊断检查== B超或CT检查可帮助诊断。如后腹膜破损而使血液流至腹腔内,经腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值。 ==治疗措施== 腹膜后血肿的治疗应遵循[[腹部损伤]]的总原则,但对各种类型和部位血肿的处理,应有所不同。 穿透性腹部损伤并发腹膜后血肿,在处理腹腔脏器伤后,应进一步探查血肿,因该类损伤常累及腹膜后脏器和大血管。[[上腹]]部腹膜后血肿常是腹膜后十二指肠或[[胰腺损伤]]的特征,应作Kocher切口,向左翻起十二指肠及[[胰头]],探查十二指肠第1、2段,切断Treitz[[韧带]],进一步探查十二指肠第3、4段及全胰腺。对稳定型肾周围血肿不伴[[休克]]及大量血尿者,可予非手术治疗。必要时静脉[[肾盂]]造影明确诊断,仍不能确诊或出血不止,[[肾动脉造影]]不失为诊断[[肾动脉]]及[[肾损伤]]的精确方法,且可兼行[[栓塞]]治疗,控制出血。非手术治疗无效者,应手术探查。首先控制肾带再切开[[筋膜]],仔细探明肾损伤程度后酌情处理。[[腰椎骨折]]所致的腹膜后血肿,宜以非手术治疗,有时因血肿巨大破入腹腔,腹部有移动性浊音,腹腔穿刺阳性,而难与腹内脏器伤区别时,可按腹内脏器伤处理。单纯骨盆骨折所致的腹膜后血肿,出血一般可自行停止,手术探查多无必要。若经积极抗休克治疗,循环仍不稳定,血肿继续增大,可考虑结紥一侧或双侧[[髂内动脉]]。若手术发现血肿局限于盆腔而又不再扩大,毋需切开,以免引起严重而难以控制的出血。 大血管损伤性腹膜后血肿,在探查血肿前应作好充分准备,包括[[输血]]、血管阻断和修复吻合等。为了良好的显露,可沿左侧[[结肠旁沟]]无血管区切开侧腹膜,将[[降结肠]]、脾、胃、[[胰体]]尾部及左肾一并向右侧翻起。采用[[胸腹联合切口]],可良好显露[[降主动脉]]下端和肾以上的[[主动脉]]。迅速探明血管损伤情况后,阻断裂口近远端的血流,进行修补。[[穿透伤]]常贯穿血管的前后壁,如无法将血管翻转,可先通过前壁裂口修补后壁,然后修补前壁裂口。如主动脉壁缺损无法修补,宜[[行血]]管[[移植]]。[[下腔静脉]]单纯[[裂伤]]可予[[缝合]]修补。若缺损较大,尤其是[[肾静脉]]水平以上的损伤,宜用血管补片修复。如下腔静脉损伤广泛,上述方法不适用,可行[[血管移植]]或下腔静脉结紥。位于肾静脉水平以下的严重损伤或伴有复合伤者,多主张下腔静脉结紥,既能达到[[止血]],又可预防肺梗塞。而位于肾静脉水平以上的则不宜采用结紥的方法,因结紥这一部位的下腔静脉,常可引起致命的后果。 ==临床表现== 腹膜后血肿缺乏特征性临床表现,且随出血程度、血肿范围有较大差异。腹痛为最常见症状,部分病人有腹胀和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血肿巨大或伴有渗入[[腹膜腔]]者可有腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失。 腹部大血管([[腹主动脉]]及下腔静脉)损伤引起的腹膜后血肿,90%以上由穿透伤所致。由于迅速大量出血,多数病人死于现场,送抵医院经抢救后死亡率亦达70%。进行性腹胀和休克提示本诊断,应在积极抗休克的同时,立即剖腹控制出血。 ==[[用药安全]]== 用药原则 保守治疗且一般状况较好者,以[[补液]]、抗感染、纠正水电解质紊乱以“A”和“B”类药为主。 伴有休克者,积极抗休克,必要时“C”类药给予输血、人体[[白蛋白]]等,以增强病人的恢复能力。 辅助检查 1.对腹膜后血肿不合并腹膜后脏器损伤者,检查专案以检查框限“A”为主; 2.怀疑合并有腹膜后脏器及大血管损伤者,检查专案可包括检查框限“A”和“B”。 疗效评价 1.治愈:经手术治疗后,症状体征消失,伤口愈合,无并发症。 2.好转:经手术治疗后,一般情况好转,症状体征减轻,无明显并发症。 3.未愈:经治疗后,临床表现未改善或出现并发症。 预防常识 除骨盆或椎体[[骨折]]时能预见到血肿的存在以外,腹膜后血肿一般难以诊断,多是探查术中发现。骨盆骨折引起的腹膜后血肿,出血多能自行停止,极少需要开腹探查。术中如发现血肿不再扩大,不必切开,否则应切开探查止血。如无法查清[[出血点]]或出血无法控制,宜[[结扎]]双侧髂内动脉。术中发现的上腹部或升、降结肠旁的腹膜后血肿,必须切开探查以排除相应部位的脏器损伤。 ==预防== 除骨盆或椎体骨折时能预见到血肿的存在以外,腹膜后血肿一般难以诊断,多是探查术中发现。骨盆骨折引起的腹膜后血肿,出血多能自行停止,极少需要开腹探查。术中如发现血肿不再扩大,不必切开,否则应切开探查止血。如无法查清出血点或出血无法控制,宜结扎双侧髂内动脉。术中发现的上腹部或升、降结肠旁的腹膜后血肿,必须切开探查以排除相应部位的脏器损伤。 [[分类:疾病]][[分类:病理学]]
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