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胸外科学/慢性脓胸
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{{Hierarchy header}} [[急性脓胸]]经过4~6周治疗脓腔未见消失,脓液稠厚并有大量沉积物,提示[[脓胸]]已进入慢性期。 '''一、病因''' 形成[[慢性脓胸]]的主要原因是: (1)急性脓胸治疗不及时不恰当:如未能及时诊断、早期选用[[抗菌素]]不当和药物剂量调整不及时,或没有及时[[穿刺]]抽脓或做[[引流术]],更多者因[[引流]]位置不当,引流管不在脓腔的最低位置,引流管太细,位置过深或扭曲、管腔被[[坏死]]组织堵塞等造成引流不畅,脓液[[潴留]],形成慢性脓胸。 (2)手术后如有[[支气管胸膜瘘]]或[[食管瘘]],经常有污染物和[[细菌]]进入脓腔;加之肺长期[[膨胀]]不全,胸内残腔久久不能闭合;形成慢性脓胸经久不愈。 (3)[[胸腔]]毗邻有慢性[[感染]]病灶,如[[膈下脓肿]]、[[肝脓肿]]、[[纵隔脓肿]]及[[肋骨骨髓炎]]等[[感染源]]未能彻底清除,形成慢性脓胸。 (4)胸腔内有异物存留:如[[外伤]]、金属异物、[[骨片]]、衣服碎屑等异物存留在胸腔引起[[继发感染]]。 (5)[[结核性脓胸]]:有的是潜在的[[肺结核]]灶溃破,有的是[[胸壁结核]]内穿,未经有效的[[抗痨]]治疗或因[[胸膜增厚]]、[[钙化]],抗结核药不能到达病灶,形成慢性脓胸,此类病人往往合并有[[混合感染]]。 '''二、[[病理]]生理''' 慢性脓胸病人因长期感染,体质消耗,[[胸膜]]高度增厚,特别是[[壁层]]胸膜增厚尤为显著,有的达2厘米以上,由[[纤维结缔组织]]组成,呈灰白色,表面为[[肉芽组织]],脓腔内有大量坏死组织及[[积脓]]并有分隔。结核性脓胸则可有干酪样物,以至钙化。[[脏层]]胸膜及肺为[[机化]]的[[瘢痕]]纤维板所限,影响肺的膨胀,使脓腔不能闭合。膈肌也由于增厚的纤维板相对固定,[[纵隔]]受瘢痕收缩牵引向患侧移位。胸壁因壁层胸膜纤维板的固定及瘢痕收缩而内陷,[[肋骨]]聚拢,[[肋间隙]]变窄,[[脊柱]]弯向对侧,病人出现限制性[[呼吸]]功能障碍,部分病人有[[杵状指]]。 慢性脓胸穿通肋间隙,与胸壁形成哑铃形[[脓肿]],称为外穿性脓胸,多为结核性脓胸治疗不及时的[[并发症]]。长期慢性脓胸病人可出现[[低蛋白血症]]和低[[血红蛋白]]症以及[[肝肾]]功能减低。 '''三、诊断''' 慢性脓胸的诊断并不困难,患者多有急性脓胸的病史及形成慢性脓胸的过程。但临床上要查明病人的全身和局部病情以及形成慢性脓胸的原因。病人往往有[[消瘦]]、[[贫血]]、[[血浆蛋白]]减低,以及不同程度的慢性全身[[中毒症状]],如低热、[[乏力]]、食欲差等。查体可见患侧胸壁下陷、[[胸廓]]呼吸动度受限、肋间隙变窄、部分病人有[[脊柱侧弯]]、[[胸部]][[叩诊]]呈实音,[[听诊]][[呼吸音]]减低或消失。 胸部X线片显示患侧胸膜增厚、肋间隙变窄、纵隔移向患侧、胸腔变小,如有金属异物或钙化均可清楚显示,如有气液平面则说明有支气管胸膜瘘或食管瘘,脓腔较小或仅存在[[窦道]]时可注入[[碘油]]后照正侧位片,以显示脓腔范围及有无支气管胸膜瘘;或经口吞碘油透视下观察有无[[造影剂]]进入胸腔,可证实有无食管瘘及瘘口的位置及其大小。如疑有[[支气管扩张]]时则应行[[支气管造影]]。 慢性脓胸如未做过引流,须做胸腔穿刺,脓液[[细菌培养]],以明确脓胸的[[致病菌]]种。由于使用抗菌素,培养可为阴性。如有支气管胸膜瘘时,向胸腔内注入[[美兰]]不久可在咳出的[[痰中]]出现。 '''四、治疗''' 慢性脓胸的治疗原则是消除致病原因,闭合脓腔。绝大多数病人需手术治疗。 在治疗过程中,必须注意全身情况,鼓励病人多活动,增强[[心肺功能]]。补充营养,提高血浆蛋白、纠正贫血,应俟其血红蛋白提高到10克以上,痰量及脓液排出减少至最低水平,方可进行较大的手术。 (一)改进引流 对于已做了引流但引流管过细,或引流管位置不合适,长期潴脓影响愈合,则应重新置管引流。如肺内或邻近器官无病变,脓胸病期不过久,部分病人可随引流的改进而获得治愈。 (二)[[胸膜纤维板剥脱术]] 范围较大的慢性脓胸,剥除脏、壁层胸膜上的纤维板,即彻底切除脓腔壁,解除[[纤维]][[包膜]]对肺组织的束缚和对胸壁的固定,肺可重新扩张,脓腔消失,胸廓的[[呼吸运动]]亦可得以恢复。但手术时机的选择至关重要。对于病程太久、纤维组织已浸入胸膜下使脓胸壁不能从胸膜上剥除,手术损伤大、[[出血]]多,如有[[继发性]]肺组织纤维性变时,术后肺仍不能膨胀,手术就达不到预期效果。如肺内有广泛破坏性病变、结核性空洞或支气管扩张时均不宜施行胸膜纤维板剥脱术,因此该手术适用肺内无明显改变、胸膜增厚明显的慢性脓胸,早期进行,效果最好。 (三)胸膜内胸廓改形术(改良Schede术) 切除脓腔外侧壁的肋骨和增厚的壁层胸膜,使其余的胸壁软组织(包括肋骨膜、[[肋间神经]][[血管]])塌陷并与脓腔内侧壁对合,并清除脏层胸膜表面的肉芽组织,以促进脓腔消失,若脓腔较大还可利用[[背阔肌]]、[[前锯肌]]等带蒂肌瓣充填。术后放置引流管和加压包扎,是保证手术效果的重要措施之一。本方法适用于胸膜增厚比较严重的病例。 对有支气管胸膜瘘的结核性或非结核性患者应用不锈钢丝[[缝合]]瘘口,再用肋间肌加固,然后作[[胸膜内胸廓成形术]]。 (四)胸膜外胸廓改形术:切除患侧部分肋骨和增厚的脏层胸膜纤维板,使胸壁塌陷脓腔闭合,而达到治疗目的。适用于胸膜增厚不太严重而肺内又有病变,如活动性[[结核]],或作包膜剥脱后肺不能膨胀的病例。 胸廓成形可造成一定的[[胸廓畸形]],并对患侧肺功能造成长期损害,但对病期已久,肺部不易复原的慢性脓胸病人,不失为行之有效的根治方法。 (五)胸膜[[肺切除术]] 如慢性脓胸同时合并有肺内广泛严重病变,如有结核空洞、支气管扩张或高度狭窄等,其他手术方法还不能根治,则为施行胸膜全肺切除或胸膜[[肺叶]]切除的[[适应症]]。但此类手术较为复杂,出血多,危险性较大,手术适应症应严格掌握。 ==参看== *[[慢性脓胸]] {{Hierarchy footer}} {{胸外科学图书专题}}
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