匿名
未登录
创建账户
登录
医学百科
搜索
查看“胸外科学/创伤性血胸”的源代码
来自医学百科
名字空间
页面
讨论
更多
更多
语言
页面选项
Read
查看源代码
历史
←
胸外科学/创伤性血胸
因为以下原因,您没有权限编辑本页:
您所请求的操作仅限于该用户组的用户使用:
用户
您可以查看和复制此页面的源代码。
{{Hierarchy header}} [[胸膜腔]]内[[积血]]谓之[[血胸]]。[[创伤性血胸]]的发生率在钝性[[伤中]]约占25%~75%,在穿透性伤中约占60%~80%。[[出血]]的来源较常为[[肋骨骨折]]断端出[[血经]][[壁层]][[胸膜]]上的刺破口流入胸膜腔,以及肺破裂或[[裂伤]]出血。由于[[肺循环]]的压力仅为[[体循环]]的1/5~1/6,一般出血缓慢,加之损伤局部的[[肺泡]]萎陷以及血胸(或[[血气胸]])引起的肺受压,可使肺裂口变小和通过肺血管的循环[[血量]]较正常减少,故出血可自行停止,尽管较大的[[肺裂伤]]出血量可较多。来自肋间[[动脉]]和乳内动脉的出血,常呈持续性大出血,不易自然停止,往往需要开胸手术[[止血]]。[[心脏]]或大[[血管]]及其分支的出血,量多而猛,多在短时间引起病人死亡,仅少数得以送达[[医院]]。有时出血来自膈肌破裂及其伴发的腹[[内脏]]器破裂(图5-9)。由于肺、心脏和膈肌的活动而起着去纤维蛋白作用,析出并沉积于脏、壁层胸膜表面形成粗糙的灰黄色[[纤维膜]],故而胸膜腔内的积血一般不凝固。但如果出血较快且量多,去纤维蛋白作用不完全,积血就可发生凝固而成为凝固性血胸。凝固性血胸经过3天以后,即在胸膜表面沉积一层纤维板,限制肺[[膨胀]],称为[[纤维胸]]。5~6周以后,逐渐有成[[纤维细胞]]和成血管[[细胞]]长入,发生[[机化]],成为机化血胸,限制肺的胀缩以及[[胸廓]]和膈肌的[[呼吸运动]]。积血是良好的[[细菌培养]]基,特别是战时穿透性伤,常有弹片等异物存留,如不及时排除,易发生[[感染]]而成为[[感染性]]血胸即[[脓胸]]。 {{图片|gumd4p1v.jpg|血胸和[[心包积血]]的来源}} 图5-9 血胸和心包积血的来源 血胸的[[病理]]生理变化及[[临床表现]]取决于出血量和速度,以及伴发损伤的严重程度。急性[[失血]]可起循环[[血容量]]减少,心排出量降低。多量积血可压迫肺和[[纵隔]],引起[[呼吸]]和循环[[功能障碍]]。小量血胸指[[胸腔]]积血量在500毫升以下,病人无明显[[症状]]和[[体征]]。[[X线]]检查可见[[肋膈角]]变浅,在膈肌顶平面以下。中量血胸积血量500~1500毫升,病人可有[[内出血]]的症状,如面色苍白,[[呼吸困难]],脉细而弱,[[血压]]下降等。查体发现伤侧呼吸运动减弱,下[[胸部]][[叩诊]]浊音,[[呼吸音]]明显减弱,X线检查可见积血上缘达[[肩胛]]角平面或膈顶上5厘米。大量血胸积血量在1500毫升以上,病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和[[休克]]症状,躁动不安、[[面色苍白]]、[[口渴]]、出[[冷汗]]、呼吸困难、[[脉搏]]细数和血压下降等。查体可见伤侧呼吸运动明显减弱,[[肋间隙]]变平,胸壁饱满,[[气管]]移向对侧,叩诊为浊实音,呼吸音明显减弱以至消失。X线检查可见[[胸腔积液]]超过[[肺门]]平面甚至全血胸(图5-10)。根据受伤史,内出血的症状、胸腔积液的体征结合X线胸片的表现,创伤性血胸的[[临床诊断]]一般不困难,但应注意:分类中对积血量的估计应考虑到随病人年龄和体格而有差异;合并[[气胸]]时则同时表现有气胸的症状和体征(闭合性、张力性、开放性)以及X线胸片上积血的上缘为液平面而非弧形阴影;重症病人而只能于卧位进行X线检查时小量血胸常被遗漏,中、大量血胸的影像也不典型,判断难以准确。另外,[[超声波]]检查可见到液平段,对估计积血量的多少,判别是否为凝固性血胸、以及在小量血胸时选定[[穿刺]]部位均有助益。诊断性胸腔穿刺抽出不凝固的[[血液]]亦具有确诊价值。诊断时应注意与[[肺不张]]、膈肌破裂、以及伤前就已存在的胸腔积液等相鉴别。 {{图片|gumd4max.jpg|血胸示意图}} 图5-10 血胸示意图 无论是闭合性还是开放性胸部伤,均应警惕迟发性血胸的发生,即在伤后2天之内未发现血胸(或血气胸),在2天以后,有的达第18天才出现血胸(或血气胸),有报道发生率为11.2%。其发生原因可能为最初的血胸量少,未被发现,以后出血增加或因刺激胸膜产生浆液[[渗出]]而增大积血量;或闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时,[[骨折]]断端刺破[[肋间血管]]和壁层胸膜引起出血流入胸膜腔;或在胸腔和肺盲管伤中,异物或碎[[骨片]]由于感染或震动引起出血,等等。迟发性血胸的积血量亦可达中、大量。 对于早期血胸的诊断,除明确血胸存在之外,尚必须判定胸腔内出血已经停止还是仍在继续。有下列情况应考虑为进行性血胸:①经[[输血]]、[[补液]]等措施治疗休克不见好转,或暂时好转后不久又复恶化,或对输血速度快慢呈明显相关。②[[胸腔闭式引流]]或胸腔穿刺出来的血液很快凝固。③胸腔穿刺抽出胸内积血后,很快又见积血增长。④[[红细胞]]和血色素进行性持续下降,检查积血的[[红细胞计数]]和血色素含量与体内血液接近。⑤胸腔闭式引流每小时[[引流]]量超过200毫升,持续3小时以上,或第4~5小时以后仍每小时超过100~150毫升。引流出的血液颜色鲜红,温度较高。⑥凝固性血胸抽不出来,或在已行胸腔闭式引流者亦引流不出来,然而病情不断恶化,肺与纵隔受压严重,连续X线检查胸部阴影逐渐扩大。 血胸的治疗旨在防治休克;及早清除胸膜腔积血以解除肺与纵隔受压和防治感染;对进行性血胸开胸探查;以及处理[[合并伤]]和[[并发症]]。小量血胸多能自行吸收,但要连续观察积血有否增多的趋势。中量血胸可行胸腔穿刺抽出积血。对于积血量较多的中量血胸和大量血胸,以及几次胸腔穿刺后又出现中量血胸,均应进行[[胸腔闭式引流术]]。但是,对于估计出血已经停止的中、大量血胸,例如伤后12小时以上且一般情况尚好,也可先进行胸腔穿刺,尽量多抽排净。但病人如出现面色苍白、[[头晕]]出汗、[[胸闷]]不适、频繁[[咳嗽]]、脉搏细数等[[不良反应]],立即停止操作,让病人平卧,对症处置,可逐渐缓解。这些反应常由于病人的体位不适、畏惧、疼痛或胸膜受刺激所致。对于进行性血胸,应在输血、补液及抗休克治疗下,及时进行开胸探查,根据术中所见,对胸廓的破裂血管予以缝扎;对肺裂伤进行修补;对严重肺裂伤或[[肺挫伤]]进行肺切除;对心脏或大血管破裂进行修复等。创伤性血胸的开胸率在闭合性伤中约占10~15%,在穿透性伤中约占18~34%。 胸腔穿刺抽出来的血液或胸腔闭式引流出来的血液,可收集于[[消毒]]好的[[输液瓶]]内以[[生理盐水]]稀释(300毫升血液加200毫升生理盐水),过滤后回输给伤员。不论是闭合性伤还是[[火器伤]]引起的血胸病人,在战时或[[血源]]紧缺的情况下,这种自体输血方法均可采用。但是应当注意:①必须证明无污染或感染(不含有胆汁、食物或粪便等),②用[[无菌]]技术收集血液,并经过滤,③输入量最好不超过自体血容量的1/4,以免影响[[凝血机制]],④一般主张在伤后24小时以上的血胸血不宜再行回输,但有人认为对闭合性血胸在伤后2~3天之内者仍可应用。目前国内外已研制出多种自体输血器。 对中等量以上的凝固性血胸应进行开胸[[血块]]清除术,清除血块和积血,剥除[[脏壁层]]胸膜表面的纤维膜、检查胸内脏器、膨胀肺、冲洗胸腔、放入适量[[抗菌素]]、安装胸腔闭式引流。手术宜在伤后3~4周内进行。有的血管破裂出血或肺与[[支气管]]破裂[[漏气]],可被凝固性血胸封住而停止,在血块清除以后又可发生,术中应注意检查。有人对早期凝固性血胸行胸膜腔内注入[[链激酶]],24小时以后将已溶解的积血抽出,可根据情况重复注射及穿刺。如已放置闭式引流,注药后将引流管夹闭并平卧8小时后再行放开,疗效亦满意。注入链激酶后常有[[体温]]上升,且常与用药多少一致。对于机化性血胸应行胸膜纤维层剥脱术,一般在伤后5周左右进行,过晚则手术困难或肺难以复张。对于中、大量血胸病人以及开胸手术病人,需要常规应用抗菌素。 胸腔积血可引起中等度[[发热]]和[[白细胞]]增高,须与血胸伴感染相鉴别:①血胸若发生感染则表现有[[高热]]、白细胞明显增高并伴有其他全身[[中毒症状]]。②[[溶血]]法检查:抽出的胸腔积血1毫升放入[[试管]]内,加[[蒸馏水]]5毫升(自来水亦可),混合后放置3分钟,若溶液淡红而澄明,表示无感染,若混浊且有絮状物,则多已感染。③[[涂片]]法检查:将抽出的积血涂片行红、[[白细胞计数]],正常红、白细胞之比例为500:1,若低于比值即白细胞计数上升,达到100:1时即认为有感染。④细菌学法:抽出的积血涂片[[染色]]找到[[细菌]]或细菌培养阳性,则确定感染,并可作抗菌素敏感试验,为选用抗菌素治疗作参考。对感染性血胸按[[急性脓胸]]处理,尽早作胸腔闭式引流术。凝固性血胸和纤维胸并发感染,或脓胸粘连形成多房性,应尽早行开胸手术清除脓性纤维素块和血块,并行肺[[皮层]]剥脱。全身应用足量、对细菌敏感的抗菌素。 ==参看== *[[创伤性血胸]] {{Hierarchy footer}} {{胸外科学图书专题}}
返回至
胸外科学/创伤性血胸
。
导航
导航
最近更改
随机页面
Wiki工具
Wiki工具
特殊页面
页面工具
页面工具
用户页面工具
更多
链入页面
相关更改
页面信息
页面日志