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胫骨平台骨折
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[[胫骨平台骨折]](fracture of tibial plateau)是[[膝关节]]创[[伤中]]最常见的[[骨折]]之一。膝关节遭受内/[[外翻]]暴力的撞击,或坠落造成的压缩暴力等均可导致[[胫骨髁骨折]]。由于胫骨平台骨折是典型的[[关节]]内骨折,其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。同时,胫骨平台骨折常常伴有[[关节软骨]]、膝关节[[韧带]]或[[半月板]]的损伤,遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节[[畸形]]、力线或稳定问题,导致关节功能的障碍。因而,对于胫骨平台骨折的诊断与处理是膝关节创伤[[外科]]中的重要课题。 ==胫骨平台骨折的病因== (一)发病原因 内外翻暴力及压缩暴力均可造成[[胫骨平台骨折]]。 (二)发病机制 胫骨平台骨折是强大的内翻或[[外翻]]应力合并轴向载荷的结果。受伤过程中,[[股骨]]髁对下面的[[胫骨]]平台施加了剪切和压缩应力,可导致劈裂[[骨折]]、塌陷骨折,或两者并存。实际上,单纯劈裂骨折只发生于[[骨松质]]致密的年轻人,惟有此[[关节面]]才能够只承受压缩力。随着年龄的增加,胫骨近端致密的骨松质变得稀疏,不再只承受压缩应力,当存在轴向压缩载荷时,发生塌陷或劈裂塌陷骨折。 某些学者认为,一侧的[[侧副韧带]]完整,对于产生对侧的平台骨折是必不可少的条件,在外翻应力自股骨[[外髁]]向胫骨外侧平台[[传导]]造成骨折时,内侧副[[韧带]]的作用类似一铰链;而在内翻应力自股骨内髁向内侧平台传导造成骨折时,外侧副韧带的作用亦类似于铰链。但是,随着[[MRI]]检查应用的增多,发现胫骨平台骨折病人合并的韧带损伤发生率,比以前认为的要高。暴力大小不仅决定骨折粉碎程度,亦决定骨折移位的程度。另外,常常合并[[软组织损伤]],譬如外侧平台骨折常合并MCL或ACL,损伤,而内侧平台骨折常合并LCL或[[交叉韧带]]或[[腓总神经]]、[[血管损伤]]。劈裂骨折是剪式应力所致,应与边缘[[撕脱骨折]]和[[压缩骨折]]相鉴别,后者常合并[[膝关节]]骨折[[脱位]],导致重度不稳定。 ==胫骨平台骨折的症状== 伤后[[膝关节]]肿胀[[疼痛]],活动障碍,因系[[关节]]内骨折,均有关节内[[积血]],应注意询问受伤史,是[[外翻]]或内翻损伤,注意检查有无[[侧副韧带]]损伤。关节稳定性检查常受到疼痛、[[肌肉]]紧张的限制,特别是在双髁粉碎[[骨折]]者。在[[单髁]]骨折者,其侧副韧带损伤在对侧,该侧副韧带的[[压痛]]点,即为其损伤的部位,在断裂者,侧方稳定性试验为阳性,清晰的膝正侧位[[X线]]片,可显示骨折情况,特别对于无移位骨折。 Hohl根据805例做了简单分类:无移位骨折及移位骨折,前者占24%,后者又分为局部压陷,向中心压陷及劈裂骨折各占26%,全压缩11%,劈裂3%,粉碎10%。 Schatzker将[[胫骨平台骨折]]分为6型(图1)。 Ⅰ型:外侧平台的单纯[[楔形骨]]折或劈裂骨折。 Ⅱ型:外侧平台的劈裂压缩性骨折。 Ⅲ型:外侧平台单纯压缩性骨折。 Ⅳ型:内侧平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂压缩性。 Ⅴ型:包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折。 Ⅵ型:同时有关节[[面骨]]折和[[干骺端]]骨折,[[胫骨]]髁部与骨干分离,即所谓的骨干-干骺端分离,通常患者有相当严重的关节破坏、粉碎、压缩及髁移位。 一般均无困难,关键是对本病的认识,尤其是年轻医师对X线平片经验不足时,易忽视X线平片上已存在的骨折线或平台被压缩征,应注意。 伴有[[韧带]]损伤者仔细检查,必要时术中同事予以探查判定之。其伴发率占5%左右(收治运动伤多的[[医院]]亦可高达10%以上)并注意有无[[腘]]动脉、[[腓总神经]]等伴发伤。 对断定不清者,亦可行[[CT]]扫描;个别疑伴有韧带损伤者,也可酌情选用[[MRI]]检查。 伤后膝关节肿胀疼痛,活动障碍,因系关节内骨折,均有关节内积血,应注意询问受伤史,是外翻或内翻损伤,注意检查有无侧副韧带损伤。关节稳定性检查常受到疼痛、肌肉紧张的限制,特别是在双髁粉碎骨折者。在单髁骨折者,其侧副韧带损伤在对侧,该侧副韧带的压痛点,即为其损伤的部位,在断裂者,侧方稳定性试验为阳性,清晰的膝正侧位X线片,可显示骨折情况,特别对于无移位骨折。 Hohl根据805例做了简单分类:无移位骨折及移位骨折,前者占24%,后者又分为局部压陷,向中心压陷及劈裂骨折各占26%,全压缩11%,劈裂3%,粉碎10%。 Schatzker将胫骨平台骨折分为6型(图1)。 Ⅰ型:外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折。 Ⅱ型:外侧平台的劈裂压缩性骨折。 Ⅲ型:外侧平台单纯压缩性骨折。 Ⅳ型:内侧平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂压缩性。 Ⅴ型:包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折。 Ⅵ型:同时有关节面骨折和干骺端骨折,胫骨髁部与骨干分离,即所谓的骨干-干骺端分离,通常患者有相当严重的关节破坏、粉碎、压缩及髁移位。 一般均无困难,关键是对本病的认识,尤其是年轻医师对X线平片经验不足时,易忽视X线平片上已存在的骨折线或平台被压缩征,应注意。 伴有韧带损伤者仔细检查,必要时术中同事予以探查判定之。其伴发率占5%左右(收治运动伤多的医院亦可高达10%以上)并注意有无腘动脉、腓总神经等伴发伤。 对断定不清者,亦可行CT扫描;个别疑伴有韧带损伤者,也可酌情选用MRI检查。 ==胫骨平台骨折的诊断== ===胫骨平台骨折的检查化验=== [[膝关节]]正侧位[[X线]]片,可显示[[骨折]]及类型。判定不清者,可行[[CT]]或[[MRI]]检查。 ==胫骨平台骨折的并发症== 1.[[畸形愈合]] 因[[胫骨]]平台主要由[[松质]]骨构成,周围有软组织附着,具有良好的[[血液]]供给及成骨能力,[[骨折]]容易愈合,但由于过早负重,致胫骨内髁或[[外髁]]的塌陷;[[内固定]]不牢靠,粉碎骨折有缺损,未充分植骨造成畸形愈合,当[[膝内翻]]&gt;5°,[[外翻]]&gt;15°,患者行走时[[疼痛]],应即时矫正手术,如[[胫骨结节]]下3cm做倒V形[[截骨术]]。 2.[[创伤]]后关节炎 平台骨折后[[创伤性关节炎]]的发生率仍不十分清楚。但已有多位学者证实,[[关节面]]不平滑和[[关节]]不稳定可导致创伤后关节炎。青壮年骨折后出现退行性[[关节炎]],并不是人工[[全膝关节]]置换的理想适应证。若关节炎局限于内侧室或外侧室,可用截骨矫形来矫正;若是两个室或3个室的严重关节炎,则需行关节融合或[[人工关节]]置换术。在决定是否手术治疗时,年龄、[[膝关节]]活动范围及是否有感染等因素起着重要作用。 3.膝关节僵硬 平台骨折后膝关节活动受限比较常见。这种难治的[[并发症]],是由于伸膝装置受损、原始创伤致关节面受损以及为内固定手术而做的软组织暴露所致。术后的制动使上述因素进一步恶化,一般制动时间超过3~4周,常可造成某种程度的关节永久僵硬。 ==胫骨平台骨折的预防和治疗方法== (一)治疗 1.非手术治疗 (1)适应证:[[胫骨平台骨折]]无移位或者[[骨折]]塌陷&lt;2mm,劈裂移位&lt;5mm,粉碎骨折或不易手术切开复位骨折。 (2)牵引方法:[[跟骨]]牵引,重量3~3.5kg,并做[[关节]]穿刺,抽吸关节[[血肿]],牵引期4~6周。依靠牵引力使[[膝关节]][[韧带]]及关节[[紧张]],间接牵拉整复部分骨折移位,纠[[膝内翻]]或[[外翻]]成角,在牵引期间积极锻炼膝关节活动,能使膝屈曲活动达90°,并使关节塑型。 (3)[[关节镜]]下辅助复位及固定:关节镜下辅助复位及固定技术正在开始使用,关节镜下手术的[[软组织损伤]]少,提供较好[[关节面]]显露,并能诊断及治疗并发的[[半月板损伤]]。首先将患肢置于股部固定架上,上气囊[[止血带]],关节镜入口位于膝关节前外侧,并在膝关节间隙上方约2cm处,然后灌洗膝关节,抽出关节内[[积血]],去除游离骨及[[软骨]]碎片,如果[[外侧半月板]][[嵌入骨折]]部位,可用钩将其钩出,[[半月板]]撕裂通常可修复,评估骨折块塌陷及劈裂情况。对劈裂骨折采用大巾钳向关节中部挤压劈裂骨折片,将之复位,待关节镜下证实复位满意后,经皮拧入6.5mm[[松质]]骨螺丝钉固定。塌陷骨折,在其下方开一骨窗,插入[[克氏针]]入骨块内,然后通过带套管的挤压器打入,将其抬高,待关节镜观察复位满意后,拔除克氏针及套管挤压器,所形成骨腔用自体骨及[[骨水泥]]充填,最后经皮拧入6.5mm松质骨螺丝钉。术后早期开始CPM被动活动锻炼功能。 2.手术治疗 (1)适应证:平台骨折的关节面塌陷超过2mm,侧向移位超过5mm;合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或[[膝外翻]]超过5°。 (2)[[手术入路]]: 外侧或内侧平台骨折用相应的前外侧或前内侧纵向入路,内外两侧平台骨折用前正中或Y形切口;尽量减少[[皮下组织]]分离,以免影响[[皮瓣]]血运;尽量保护半月板,对塌陷骨折,劈裂骨折,双髁骨折,在半月板下方分离;对内、外两侧平台骨折,必要时行髌腱切断或[[胫骨结节]]截骨,以显露关节面。 (3)外侧平台骨折显露:外侧显露自[[膝外]][[侧副韧带]]前开始,沿关节线向前内做切口,经髌腱外缘处拐向下达[[胫骨粗隆]]外缘。切开后,将胫前肌起点[[骨膜]]下向下外翻开,显露[[胫骨]]上外侧及[[外髁]]。沿半月板下切开[[关节囊]],向上牵开之,探查胫骨外侧平台,关节面。 (4)内侧平台骨折显露:在膝内侧,自膝关节线上1cm侧副韧带后起,向下前达胫骨粗隆内缘做弧形切口,切开[[皮肤]]、皮下,分开鹅足腱。骨膜下显露胫骨内髁骨折线,关节的显露方法及骨折块复位,同外侧显露。 (5)两侧平台骨折显露:膝前Y形切口,向上翻髌腱显露双髁。沿膝[[前关]]节线做横弧向下的切口,切口两端在侧副韧带前,再于此切口中点向下做纵切口,使之成Y形,切开皮肤、皮下组织同前法,骨膜下显露胫骨内外髁及胫骨结节,将髌腱止点连同胫骨块凿下,将其向上翻开,半月板下方横切开关节囊,[[前角]]止点可以切开,但[[前交叉韧带]]止点必须保留于原位,将半月板向上牵开,则胫骨内外髁关节面及骨折移位情况完全显露,探查胫骨平台下陷情况,复位骨折,也可用膝正中纵切口及髌腱Z形切开延长方法。 (6)胫骨平台骨折[[内固定]]: ①劈裂骨折(Ⅰ型):先整[[复骨]]折远端,再做由后向前上推挤整复骨折近端,用克氏针暂固定,骨折近端用拉力[[松质骨螺钉]]沿平台关节面软骨下至内侧[[皮质]]固定,骨折远端,可用拉力[[皮质骨螺钉]]穿内侧皮质骨固定(图2)。 ②塌陷骨折(Ⅱ型):在胫骨上端的前外侧皮质骨,用骨凿形成骨洞,用骨冲击器,由骨孔插入,向上至塌陷骨折片下面,抬起骨折块,在塌陷区空腔植骨,可不用内固定或用一枚松质骨螺丝钉由外向内,沿塌陷骨块的软骨下皮质骨固定(图3)。 ③劈裂塌陷型骨折(Ⅲ型):先将劈裂骨折向外翻转,显露塌陷骨折片,用骨膜起子抬起塌陷骨折片复位,塌陷空腔植骨,再将劈裂骨折复位,用两枚螺丝钉固定,对老年[[骨质疏松]]者亦可用L形和T形的支撑钢板固定(图4)。 ④内外髁的T形和Y形骨折(Ⅳ型):复位操作方法用整复一侧平台劈裂,塌陷及劈裂塌陷折片相似,但先整复较重移位侧平台的主要的骨折面,后整复较轻移位侧平台的主要骨折片及其他较大的碎[[骨片]],尽可能恢复平整的平台关节面。在移位重侧用T形和L形钢板固定,移位轻的一侧用短钢板固定(图5)。 (7)用[[外固定架]]治疗复杂胫骨平台骨折:使用外固定架治疗复杂的胫骨平台骨折,能较好维持关节复位及轴向对线,并允许早期治疗,但其条件必须施以有限的手术,如塌陷骨折开骨窗行植骨垫高;劈裂骨折行空心螺丝钉固定,使关节面平整,才能进一步使用外固定架,另外外固定架的针必须尽量在关节面下1.5cm的关节囊外,以免置[[针感]]染进入关节。 (8)合并韧带损伤的平台骨折治疗:胫骨平台骨折并发侧韧带损伤,如果未予治疗,尽管胫骨平台骨折愈合良好,仍可出现关节不稳且晚期结果较差。Bennett和Browner报道,骨折合并半月板损伤为20%,20%有侧副韧带损伤,10%有前[[交叉韧带]]损伤,3%有[[外侧韧带]]损伤,3%有[[腓总神经损伤]]。内侧副韧带损伤最常见于胫骨平台Ⅱ型骨折,而半月板损伤常见Ⅳ型骨折,如果胫骨髁间[[隆突]]骨折并移位,可通过骨性隧道将其用钢丝固定,前交叉韧带中部断裂给予[[缝合]],半月板完全断裂给予切除,边缘游离,行缝合。 (二)预后 手术治疗后,一般预后尚可。 ==参看== *[[骨科疾病]] <seo title="胫骨平台骨折,胫骨平台骨折症状_什么是胫骨平台骨折_胫骨平台骨折的治疗方法_胫骨平台骨折怎么办_医学百科" metak="胫骨平台骨折,胫骨平台骨折治疗方法,胫骨平台骨折的原因,胫骨平台骨折吃什么好,胫骨平台骨折症状,胫骨平台骨折诊断" metad="医学百科胫骨平台骨折条目介绍什么是胫骨平台骨折,胫骨平台骨折有什么症状,胫骨平台骨折吃什么好,如何治疗胫骨平台骨折等。胫骨平台骨折(fracture of tibial plateau)是膝..." /> [[分类:骨科疾病]]
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