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胫腓骨骨干骨折
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[[胫腓]]骨是长[[管状骨]]中最常发生[[骨折]]的部位,约占全身骨折的13.7%。10岁以下儿童尤为多见,其中以胫腓骨双骨折最多,[[胫骨骨折]]次之,单纯[[腓骨骨折]]最少。 胫腓骨由于部位的关系,遭受直接暴力打击、压轧的机会较多。又因[[胫骨]]前内侧紧贴[[皮肤]],所以开放性骨折较多见。严重[[外伤]],创口面积大,骨折粉碎、污染严重,组织遭受挫灭伤为本症的特点。用什么方法处理最好,一直是骨折治疗中争议最多的问题之一。 ==胫腓骨骨干骨折的病因== (一)发病原因 直接暴力、压轧及间接暴力均可致本[[骨折]]。 (二)发病机制 1.直接暴力 [[胫腓骨干骨折]](fracture of shaft of tibia and fibula)以重物打击,踢伤,[[撞击伤]]或车轮碾轧伤等多见,暴力多来自[[小腿]]的外前侧。骨折线多呈[[横断]]型或短斜行。巨大暴力或交通事故伤多为[[粉碎性骨折]]。两骨折线常 在同一平面,如横断骨折,可在暴力作用侧有一三角形碎[[骨片]],骨折后,骨折端多有重叠、成角、旋转移位。因[[胫骨]]前面位于皮下,所以骨折端穿破[[皮肤]]的可能极大,[[肌肉]]被[[挫伤]]的机会较多。如果暴力轻微,皮肤虽未穿破,如挫伤严重,血 运不良,亦可发生[[皮肤坏死]],骨外露发生[[感染]]。较大暴力的碾挫、绞轧伤可有大面积皮肤剥脱,[[肌肉撕裂]]和骨折端裸露。 骨折部位以中下1/3较多见,由于营养[[血管损伤]],软组织覆盖少,血运较差等特点。[[延迟愈合]]及不愈合的发生率较高。 2.间接暴力 为由高处坠下、旋转暴力[[扭伤]]或滑倒等所致的骨折,特别是骨折线多呈斜行或螺旋形;[[腓骨骨折]]线较[[胫骨骨折]]线高,[[软组织损伤]]小,但骨折移位骨折尖端穿破皮肤形成[[穿刺]]性[[开放伤]]的机会较多。 骨折移位取决于外力作用的大小、方向。肌肉收缩和伤肢远端重量等因素。小腿外侧受暴力的机会较多,因此可使骨折端向内成角,小腿重力可使骨折端向后侧倾斜成角,足的重量可使骨折远端向外旋转,肌肉收缩又可使两骨折端重叠移位。 儿童[[胫腓骨骨折]]遭受外力一般较小,加上儿童[[骨皮质]]韧性较大,多为[[青枝骨折]]。 ==胫腓骨骨干骨折的症状== 1.[[症状]] [[胫腓骨骨折]]多为[[外伤]]所致,如撞伤、[[压伤]]、[[扭伤]]或高处[[坠落伤]]等。伤肢疼痛并出现[[肿胀]]、[[畸形]]等。 [[胫骨]]的位置表浅,局部症状明显,在重视[[骨折]]本身症状的同时,还要重视软组织的损伤程度。胫腓骨骨折引起的局部和全身并发症较多,所产生的后果也往往比骨折本身更严重。要注意有无重要[[血管]]神经的损伤,当[[胫骨上端骨折]]时,尤其要注意有无[[胫前动脉]]、[[胫后动脉]]以及[[腓总神经]]的损伤;还要注意[[小腿]]软组织的肿胀程度,有无剧烈疼痛等[[小腿筋膜]]间隙[[综合征]]的表现。 2.[[体征]] 应注意观察肢体的外形、长度、周径及整个小腿软组织的张力;小腿[[皮肤]]的皮温、颜色;[[足背动脉]]的搏动;[[足趾]]的活动、有无疼痛等。此外,还要注意有无足下垂等。正常情况下,[[足指]]内缘、[[内踝]]和[[髌骨]]内缘应在同一直线上,[[胫腓]]骨折如发生移位,则此正常关系丧失。 对小儿骨折,由于胫骨[[骨膜]]较厚,骨折后常仍能站立,卧位时[[膝关节]]也能活动,局部可能肿胀不明显,即[[临床体征]]不明显。如小腿局部有明显[[压痛]]时,要拍摄[[X线]]片,注意不能漏诊。 [[胫骨骨折]]可分为三种类型:①[[单纯骨折]]:包括斜行骨折、横行骨折及[[螺旋骨折]];②[[蝶形骨折]]:蝶形骨块的大小和形状有所不同,因扭转应力致成的蝶形骨折块较长,直接打击的蝶形骨折块上可再有骨折线;③粉碎骨折:一处骨折粉碎、还有多段骨折,图1。 胫腓骨骨折的诊断多无困难,但必须注意判定有无[[神经]]血管伴发伤,是否伴有[[肌间隔]]症候群,以及创口的详细情况和污染程度的估计等,均应全面加以考虑,其[[并发症]]远较[[小腿骨]]折严重得多。此种损伤在诊断上主要依据: 1.外伤史 应全面加以了解,以判定有无[[合并伤]],尤其应及早注意发现有无头颅胸腹伤。 2.[[临床表现]] 主要依据患者之全身与局部症状,体征与前述之各项特殊检查。疑及[[腓总神经损伤]]时,应作[[肌电图]]检查。 3.[[影像学]]检查 小腿骨折要常规作小腿正、侧位X线摄片,如发现在胫骨下1/3有长斜形或[[螺旋形骨折]]或胫骨骨折有明显移位时,一定要注意[[腓骨上端]]有无骨折,为此需要加拍全长的胫腓骨X线片,否则容易漏诊。一般勿需[[CT]]及[[MRI]]检查,除非疑及[[软组织损伤]]时。 ==胫腓骨骨干骨折的诊断== ===胫腓骨骨干骨折的检查化验=== 疑及[[血管损伤]]时,可作[[下肢]][[血管造影]],以明确诊断。有条件的[[医院]]可行[[数字减影血管造影]](digtal subtraction angiography,[[DSA]])或[[超声]]血管诊断仪检查。当[[小腿]][[外伤]]性[[血管]]断裂或[[栓塞]],用超声血管诊断仪进行检测时,可出现示波器上无[[动脉]]搏动曲线出现,呈现一直线,笔描器上也呈现一直线,在流道型[[多普勒]][[成像]]法中也不显像。超声血管诊断仪是一种无[[创伤]]性检查,临床正在逐步普及应用。 [[影像学]]检查:目前临床对[[胫腓骨骨折]]的检查仍然以[[物理]]检查和普通[[X线]]摄片,如发现在[[胫骨]]下1/3有长斜型或螺旋型[[骨折]]或[[胫腓]]骨折有明显移位时,一定要注意[[腓骨上端]]有无骨折,为此一定要加拍全长的胫腓骨X线片,否则容易漏诊。 ==胫腓骨骨干骨折的并发症== 1.[[筋膜]]间隙[[综合征]] [[小腿]]部[[骨折]]或[[肌肉]]等[[软组织损伤]],发生[[血肿]]、反应性[[水肿]],使筋膜间隙内压力增高时,可以造成血[[循环障碍]],形成筋膜间隙综合征。其中以胫前间隙综合征的发生率最高。 胫前间隙位于小腿前外侧,胫前肌、[[长伸肌]]、[[趾长伸肌]]、第3[[腓骨]]肌、[[腓总神经]]和胫前动、[[静脉]]位于其中,当发生胫前间隙综合征时,小腿前外侧发硬、[[压痛]]明显,被动伸、屈各趾时疼痛加剧。疼痛情况与腓神经受压程度有关,早期 可出现第1、2趾蹼间感觉减退,继而发生长伸肌、趾长伸肌、胫前[[肌麻痹]]。由于[[腓动脉]]有交通支与[[胫前动脉]]相通,因此早期[[足背动脉]]可以触及。 除胫前筋膜间隙外,胫后处3个间隙亦可发生本综合征。其中以胫后深间隙综合征的发生率较胫后浅间隙及外侧间隙高,特点为后侧间隙疼痛、跖底麻木、[[足趾]]屈曲力减弱,被动伸趾时疼痛加剧,[[小腿三头肌]]远端内侧筋膜张力增加,压痛明显。如[[症状]]持续发展未及时处理,可以发生间隙内肌群[[缺血]]挛缩,形成[[爪形足]]。行小腿内后侧切口,自[[比目鱼肌]]起始部,纵行切开深层筋膜,必要时同时将[[肌外膜]]切开,可以达到减压目的。 胫前间隙综合征是间隙内压力持续增加,[[血管痉挛]],组织[[渗透压]]增加,组织缺血缺氧所形成的。尤其软组织有明显[[挫伤]]的闭合性[[胫腓骨骨折]]病例,有发生筋膜间隙综合征的可能,故应尽早进行骨折复位,并[[静脉滴注]]20%[[甘露醇]],以改善[[微循环]],及减轻水肿,并严密观察。 除筋膜间隙综合征外,胫前间隙下口近[[踝关节]]部,胫前肌, 长伸肌、趾长伸肌腱紧贴[[胫骨]]。该部[[骨折愈合]],[[骨痂]]形成后可使[[肌腱]]遭受磨损,引起症状,必要时亦应手术切开筋膜进行减压。 2.[[感染]] 胫骨开放骨折,清创后行钢板[[内固定]]者,[[感染率]]最高,其原因是开放骨折,软组织已有损伤,再行6孔以上钢板固定,剥离[[骨膜]]软组织太多,又破坏了供养胫骨折处的血供,因而感染率高,在笔者近几年处理的骨折内固定后感染成[[慢性骨髓炎]]的病例中,胫骨开放骨折钢板内固定者占1/3。胫骨前内为皮下骨,一旦感染,[[伤口]]露出内固定和骨面,可长达1年至数年不愈,因此胫骨开放骨折,Ⅰ度者可行[[髓内钉]]固定;Ⅱ度者清创[[闭合伤]]口,伤口愈合后再行髓内钉固定;Ⅲ度者视软组织修复情况,先用[[外固定器]]固定,伤口闭合后,换髓内钉固定。 3.[[延迟愈合]]、不愈合或[[畸形愈合]] 构成胫骨延迟愈合与不愈合的原因很多,大致可分为骨折本身因素和处理不当所致两大类。但不论哪种原因,多半不是单一因素引起,常有几种原因同时存在,处理时必须针对不同原因,采取相应措施,才能达到治疗目的。 (1)延迟愈合:这是[[胫骨骨折]]常见的[[并发症]],一般成人胫骨骨折20周尚未愈合者,即属延迟愈合,据不同资料统计占1%~17%。虽然大部分病例继续固定骨折仍可愈合,但延长固定时间,可以加重[[肌肉萎缩]]和[[关节僵直]],增加病废程度,处理不当便可形成不愈合。因此,在骨折治疗期中,必须定期观察,做好确实的固定,指导伤员进行患肢功能锻炼。 胫骨骨折在20周内仍有愈合之可能,不一定手术治疗。对骨折后12周左右有愈合不良者,应及时加强患肢功能锻炼,在[[石膏]]固定下,进行患肢负重行走,以促进[[骨愈合]]。也有主张,12周以上骨折有不愈合趋势者,可将[[腓骨骨折]]端截除2.5cm左右,以增加患肢负重时胫骨骨折端的纵向嵌插压力,促进骨痂生长;如果20周左右骨折端仍有间隙存在,则不愈合的可能极大,应及时手术[[植入]][[骨松质]]。 此外,对延迟愈合的病例,采用电刺激[[疗法]]、用电磁场脉冲或直流电,利用电流的不同频率及波形,改变骨折部[[电位]]差,亦可达到促进骨折愈合的目的。 (2)不愈合:胫骨折不愈合即[[X线]]片可见骨折端有明显的硬化现象,两骨折端虽有骨痂存在,但无骨性连接,[[临床体征]]有[[局部压痛]],负重痛或异常活动等。不少病例不愈合多有其内在因素,如骨折过度粉碎,严重移位,[[开放伤]]或[[皮肤]]缺损等。开放伤合并感染更是不愈合的重要原因。此外,处理不当,如过度牵引,[[外固定]]不确实或内固定应用不当,亦可造成不愈合。 胫骨延迟愈合与不愈合的界限不很明确,延迟愈合的病例,患肢负重可以促进骨折愈合,但如已经构成不愈合,过多活动反而可使骨折端形成[[假关节]],因此应采取积极的手术治疗。 一般胫骨不愈合,如果对位良好,骨折端已有[[纤维]]连接。手术时只要注意保护骨折部位血循环良好的软组织,骨折部不广泛剥离,在骨折端周围植入足量的骨松质,多半可以愈合。 在不愈合的早期或延期愈合阶段,Brown、Sorenson等认为行腓骨[[截骨术]],以增加胫骨骨折端的[[生理]]压力,促进骨折愈合而不须植骨。但如骨折端已有[[假关节形成]],腓骨愈合后胫骨骨折端间隙存在,则应在截骨的同时行植骨手术。Mullen等认为骨不连的病例,单纯采用[[加压钢板固定]]和早期患肢负重,加强功能锻炼,患肢负重,不需植骨亦可达到骨愈合。但如骨折对位不良,骨折端纤维组织愈合较差者,采用坚强内固定的同时,植入骨松质,仍属必要。Lottes等认为行[[髓腔]]扩大,髓内钉[[固定术]],同时截断腓骨,术后患肢早期负重,也不一定同时植 骨。但根据大量资料统计,在手术内固定的同时,植入骨松质的效果较单纯内固定者为好。 (3)畸形愈合:胫骨骨折复位后如内翻、[[外翻]]或前后成角超过5°以上者,应及时更换石膏或将石膏楔形切开,进行矫正。如果已有骨性愈合,则应以患肢功能是否受到影响或外观[[畸形]]是否明显来决定是否截骨矫形;不应单纯以X线表现作为手术依据。旋转畸形中,内旋畸形的影响较大,一般内旋5°以上,即可出现[[步态]]不正常,外旋畸形&gt;20°亦可无明显影响。 胫骨骨折的畸形容易发现,便于及时纠正,因此发生率低。但[[粉碎性骨折]],有软组织缺损及移位严重者容易发生畸形愈合,早期处理时应注意防止。 ==胫腓骨骨干骨折的预防和治疗方法== (一)治疗 [[胫腓骨骨折]]的治疗目的是恢复[[小腿]]的承重功能。因此[[骨折]]端的成角[[畸形]]与旋转移位应该予以完全纠正,以免影响膝[[踝关节]]的负重功能和发生[[关节]][[劳损]]。除儿童病例外,虽可不强调恢复患肢与对侧等长,但成年病例仍应注意使患肢缩短不多于1cm,畸形弧度不超过10°,两骨折端对位至少应在2/3以上。 1.治疗方法 治疗方法应根据骨折类型和[[软组织损伤]]程度选择[[外固定]]或开放复位[[内固定]]。 (1)手法复位外固定:适用于稳定性骨折,或不稳性骨折牵引3周左右,待有[[纤维]]愈合后,再用[[石膏]]进行外固定。 ①稳定性骨折无移位或整复后骨折面接触稳定无侧向移位趋势的[[横断]]骨折、短斜行骨折等:在[[麻醉]]下行手法复位及外固定,即长腿石膏固定。[[膝关节]]应保持20°左右轻度屈曲位,待石膏干固后可扶拐练习以足踏地及行走,2~3周后可开始去拐练习持重行走。 ②不稳定骨折斜行、螺旋形或轻度粉碎性的不稳定骨折,单纯外固定不可能维持良好的对位:可在局麻下行[[跟骨]]穿针牵引,用螺旋牵引架牵引复位,小腿石膏行局部外固定。术后用4~6kg重量持续牵引3周左右。待纤维愈合后,,除 去牵引,用长腿石膏继续固定直至[[骨愈合]]。骨折整复后,在稳定性骨折,轴线良好者,亦可考虑用小[[夹板]]固定,小夹板固定的优点是固定范围不超关节,膝、踝关节功能不受影响,如能保持良好的固定,注意功能锻炼,[[骨折愈合]]常较快,因此小夹板固定的愈合期较石膏固定者为短。但小夹板固定的部位局限,压力不均匀,[[压垫]]处[[皮肤]]可发生[[坏死]],要严密观察。小夹板[[包扎]]过紧可造成[[小腿筋膜]]间区内[[组织坏死]],应注意避免。 石膏固定的优点是可以按肢体的轮廓进行塑型,固定确实。但如包扎过紧,可造成肢体[[缺血]]甚至发生坏死;包扎过松或[[肿胀]]消退,[[肌肉萎缩]]可使石膏松动,骨折必将发生移位。因此固定期中要随时观察,包扎过紧应及时剖开,发生松动应及时更换。一般胫腓骨骨折急诊固定后,常需于3周左右更换一次石膏。更换后包扎良好的石膏不再随意更换,以免影响骨折愈合。但仍应定期随访,观察石膏有无松动及指导病人进行功能锻炼。 长腿石膏固定的缺点是固定范围超越关节,[[胫骨骨折]]愈合时间长,常可影响膝、踝关节活动功能。为此,可在石膏固定6~8周已有[[骨痂]]形成时,改用小夹板固定,开始关节活动。Sarmiento报道,胫腓骨骨折[[下肢]]石膏固定4~8周后,改用[[膝下]][[管形石膏]](below knee cast),即在包扎时注意做好[[胫骨]]髁及[[髌骨]]的塑形,以减少胫骨旋转活动。其外形略似髌腱承重[[假体]](patella at tendon bearing prosthesis),使承重力线通过胫骨髁沿骨干达到足跟。认为这种方法可以减低[[延迟愈合]]及不愈合的发生率,并使膝关节功能及早恢复,骨折端虽可略有缩短,但不会发生成角畸形。 (2)开放复位内固定:胫腓骨骨折一般骨性愈合期较长,长时间的石膏外固定,对膝、踝关节的功能必然造成影响。另外,由于肌肉萎缩和患肢负重等因素,固定期可能发生骨折移位。因此,对不稳定性骨折采用开放复位内固定者日渐增多,并可根据不同类型的骨折采用不同的方式和内固定方法。 ①螺丝钉内固定:斜行或[[螺旋形骨折]],可采用螺丝钉内固定,于开放复位后,用1或2枚螺丝钉在骨折部固定,用以维持骨折对位,然后包扎有衬垫石膏,2~3周后改用无垫石膏固定10~12周。但1或2枚螺丝钉仅能维持骨折对位,只起到所谓骨[[缝合]](bone suture)的作用,固定不够坚固。整个治疗期内必须有坚强的石膏外固定。 ②钢板螺丝钉固定:斜行、横断或[[粉碎性骨折]]均可应用。由于胫骨前内侧皮肤及[[皮下组织]]较薄,因此钢板最好放在胫骨外侧、胫前肌的深面。 加压钢板(compression plate)内固定,由于加压钢板的压力不易控制,压力过大有可能造成骨折[[端压]]迫坏死,反而影响骨痂生长;坚强的钢板,可使骨的[[生理]]应力消失,发生应力保护(stress protection)作用。[[骨皮质]]可因而[[萎缩]] 变薄,拆除钢板后易发生[[再骨折]]。加压钢板厚度大,也容易压迫皮肤发生坏死,因此临床应用受到一定的限制。 ③[[髓内钉]]固定:胫骨干的[[解剖]]特点是骨髓腔较宽,上下两端均为[[关节面]]。一般髓内钉打入受到限制,且不易控制旋转外力;又因胫骨骨折手法复位比较容易,不稳定骨折需要卧床牵引的时间较短,因此以往胫骨髓内钉的应用不如[[股骨]]髓内钉普遍。 用于胫骨骨折的髓内钉有多种,如Lotter棱钉、Ender钉/V形钉等。前二种需用多根钉,虽可防止胫骨发生成角畸形,但由于固定不坚固,仍可发生骨折横移位及旋转畸形。V形钉可以控制旋转移位的部位,仅限于中段骨折,且有时打入困难。 笔者等根据胫骨解剖特点,结合各种类型髓内钉的优缺点,设计了矩形弹性髓内钉,术时由[[胫骨结节]]双侧各打入矩形钉一根,使钉子在[[髓腔]]内呈倒V形,嵌紧髓腔中,其纵剖面呈X形,构成四点固定,两端近似工字梁的两翼(图2)。因此可以有效地控制侧向、旋转和成角移位,术后不需外固定。膝、踝关节功能不受影响,骨折愈合期明显缩短,1982~1985年应用矩形弹性髓内钉行开放或闭合穿钉,治疗闭合性及开放性骨折共50例,全部成功,无[[感染]],无[[畸形愈合]]或不愈合,膝踝关节活动功能无限制,骨折愈合时间平均为52.4天(图3)。这种方法,近年来已被逐步推广。 不论何种类型髓内钉对胫骨骨折的治疗,均具有操作简单,对组织损伤小,一般不需要超关节的长期外固定,患肢负重时间早等优点。因此骨折平均愈合时间较单纯外固定短,患肢功能恢复较快。 多段骨折(segmental fracture)对未移位或用手法可以整复的稳定性骨折,可用[[下肢长]]腿石膏或小夹板外固定。不稳定性或开放性骨折,[[清创术]]后行跟骨牵引固定。创口愈合后,长腿石膏固定4~6周。然后根据稳定情况可用夹板外固定。 对多段骨折以髓内钉固定,可防止成角畸形,亦取得较好效果。 ④[[外固定架]]:有皮肤严重损伤的胫腓骨骨折,外固定架可使骨折得到确实固定,并便于观察和处理软组织损伤,尤其适用于肢体有[[烧伤]]或脱套伤的[[创面]]处理。粉碎性骨折或骨缺损时,外固定架可以维持肢体的长度,有利于晚期植骨。外固定架的另一优点是膝、踝关节运动不受影响,甚至可带支架起床行走,因此近年来应用较多。 (3)开放性胫腓骨骨折:小腿开放性骨折的软组织伤轻重不等,可发生大面积皮肤剥脱伤,组织缺损,[[肌肉]]绞轧挫灭伤,粉碎性骨折和严重污染等。早期处理时,创口开放或是闭合,采用什么固定方法均必须根据不同伤因和损伤程度做出正确的判断。小腿的特点是前侧皮肤紧贴胫骨,清创后勉强缝合常因牵拉过紧造成缺血、坏死或感染。因此,对Gustilo Ⅰ型或较清洁的Ⅱ型[[伤口]]、预计清创后[[一期愈合]]无大张力者可行[[一期缝合]];对污染严重,皮肤缺损或缝合后张力较大者,均应清创后令其开放。如果骨折需要内固定,也可在内固定后用健康肌肉 覆盖骨折部,令皮肤创口开放,等[[炎症]]局限后,延迟一期闭合创面或二期处理。大量临床资料证实,延迟一期闭合创口较一期缝合的成功率高(图4)。 对骨折的固定问题:预计创口能够一期愈合或延迟一期闭合创面的伤例,可按闭合性骨折处理原则进行治疗;如果需要内固定,可以在手术同时进行。对于污染严重或失去清创时机,感染可能性大的伤例,单纯外固定不能维持骨折对位时,可行跟骨牵引或用外固定架固定,一般不应一期内固定。 2.髓内[[锁钉]] 已于前文中述及胫骨髓腔中间细,两端粗,单纯髓内钉,难于控制两端,自20世纪90年代初,髓内锁钉出现,积极扩大了髓内锁钉在胫骨骨折的应用,开始为了加大髓内钉的直径,以便固定后,不用外固定,用于治疗各类型胫骨骨折,取得良好效果,但扩髓破坏了髓腔血供。Klein在[[兔骨]]折模型上观察扩髓对骨皮质血供的影响,不扩髓固定的血流障碍,仅限于骨皮质内层,不超过30%;而扩髓者,骨皮质血流70%遭到破坏,在术后2周,不扩髓者骨皮质血流恢复至基线,而扩髓者仅达基线的25%。从而出现了不扩髓的髓内锁钉(unreamed tibial nail,UTN)针较细,为8~9mm,上下端有锁钉,Müller等以UTN治疗闭合胫骨骨折71例,其中28例用9mm直径,43例用8mm直径,14个月随诊时54例,结果骨折愈合47例,延迟愈合3例,[[假关节]]3例,对线不正4例,锁钉断7例;治疗开放胫骨骨折87例,9mm针46例,8mm针37例,18个月时随诊63例,骨折愈合55例,延迟愈合5例,假关节9例,轴线不正6例,锁钉断29例,由上资料所见不扩髓髓内锁钉治疗胫骨折的骨折愈合率在87%,但锁钉断率在11%,[[骨折不愈合]]11%及迟延愈合率较高,且因髓针细,对骨长轴线控制较差,故现仍多用扩髓髓内锁钉,与前者相比,骨折愈合率稍高,不愈合率4%,但[[感染率]]较高于不扩髓者,锁钉断折率在4%~29%。French等综合文献主张胫骨骨折先用UTN固定24周后,改扩髓锁钉,应用扩髓髓内锁钉治疗胫骨骨折,优点在于固定牢靠,保持骨长度,但锁钉使骨折处失去生理压力,应当于治疗2个月后,去除一端锁钉使成动力性以利骨折愈合,见图5。 3.髓内扩张自锁钉(intermedullary expand self-locking nail,IESN) 由李建民等设计,髓针直径8mm,对绝大多数成年病例,可不扩髓,加以[[内针]]直径可达9~11mm,以固定髓腔,不需锁钉。治疗胫骨骨折,可适于上、中下1/3各型骨折,多段骨折及开放骨折。 (1)手术方法:病人平卧,屈膝90°,在髌腱内缘切口,自胫上端前缘后(关节外)进入髓腔,新鲜骨折在C-臂[[X线]]机监视下闭合复位,插针至远端,将内钉打入张开,此时助手推紧足跟使骨折线挤紧。手术在半小时左右完成,较锁钉省时,[[出血]]少,术后不需外固定,用此法治疗之病例均获愈合(图6)。 (2)IESN的优点: ①生物力学方面: A.由内针与外针组合:增加钉体的刚度,且不扩髓,兼有扩髓与不扩髓钉的优点。 B.髓针与骨髓腔的接触较密切:从髓腔窄处到两端,内针与骨腔广泛接触,无应力集中,而髓内锁钉,无论扩髓与不扩髓,其髓钉与髓腔留有可活动的空隙,应力集中于两端锁钉,锁钉一断,则固定力减弱,因而出现轴线不正,骨折不愈合。 C.[[骨断]]端的生理压力:髓内锁钉于骨折两端加锁钉后,骨折端失去肌肉张力,不利于骨折愈合,需于术后一定时间,去除一端锁钉,以成动力性固定,而IESN虽然髓内固定达稳定强度,但非“死固定”,骨折端可接受生理压力。 ②临床方面: A.手术操作:IESN较简单,不需扩髓,不需锁钉,手术在半小时左右完成,Muller报道用UTN手术为1h。 B.固定可靠:本组IESN治疗胫骨骨折34例均获愈合,时间平均3.9个月,无不愈合,无轴线不正,无断钉。 C.由于不扩髓:闭合复位不剥离[[骨外膜]],保持骨折周围软组织血供,髓内轴心固定等优点更较符合[[生物学]][[接骨]]原则。 (二)预后 [[胫腓]]上、中1/3骨折后,一般都愈合;而下1/3骨折后常愈合延迟或不愈合。长期固定,致使踝关节[[功能障碍]]。 ==参看== *[[骨科学/胫腓骨骨干骨折]] *[[骨科疾病]] <seo title="胫腓骨骨干骨折,胫腓骨骨干骨折症状_什么是胫腓骨骨干骨折_胫腓骨骨干骨折的治疗方法_胫腓骨骨干骨折怎么办_医学百科" metak="胫腓骨骨干骨折,胫腓骨骨干骨折治疗方法,胫腓骨骨干骨折的原因,胫腓骨骨干骨折吃什么好,胫腓骨骨干骨折症状,胫腓骨骨干骨折诊断" metad="医学百科胫腓骨骨干骨折条目介绍什么是胫腓骨骨干骨折,胫腓骨骨干骨折有什么症状,胫腓骨骨干骨折吃什么好,如何治疗胫腓骨骨干骨折等。胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位,约占全身骨折的13.7%..." /> [[分类:骨科疾病]]
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