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肾脏病学/血液透析
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{{Hierarchy header}} [[血液透析]]系将患者[[血液]]引入透析器中,利用半渗透膜两侧[[溶质]]浓度差,经渗透,扩散与超滤作用,达到清除[[代谢]]产物及毒性物质,纠正水、[[电解质平衡]]紊乱的目的。 '''(一)方法''' 1、动静[[脉通]]道的制备及其类型 [[透析]]前先建立动静脉通道,将[[动脉]]端血液引入透析器,经透析作用,使血液净化。然后将净化了的血液再由[[静脉]]端回输体内。①动静脉保留插管法。一般选用[[足背动脉]]和[[内踝]][[大隐静脉]]插管;亦可采用Seldinger扩张[[性导]]管[[穿刺]]股动、静脉。适用于急性[[药物中毒]]或[[急性肾功能衰竭]]的紧急透析者。②动、静脉外瘘。可选用[[桡动脉]]及其伴行的[[头静脉]],用两根[[硅橡胶]]管分别插入动、静脉的向心端,行[[皮肤]]外连接,形成体外分流。适用于急、[[慢性肾功能衰竭]]需作长期透析者。③动、静脉外瘘。可选用桡动脉及其[[伴行静脉]]作侧侧或[[端侧吻合]];亦可用钛制轮钉(孔径为2.0~2.5mm)行[[吻合术]]。吻合两周后,即可在静脉动脉化处作穿刺,以供血液透析用。适用于长期透析者。④[[锁骨下静脉]][[导管]]法。将双腔导管插入锁骨下静脉,血经外套管侧孔吸出,流经透析器后,再由内管回输体内。 2、透析器类型 ①标准平板型透析器。透析面积1.0m2,因体积大,易漏血,漏气。目前多改用固定式(积层式)小平板器,面积1.1~1.8m2,体积小,已商品化。②中空[[纤维]]型透析器。体积小,[[超滤]][[脱水]]和透析效能高,是目前最常用的一种。 3.[[肝素]]的应用 透析过程需抗凝。抗凝方法则视患者有无[[出血倾向]]而定。可选用:①全身[[肝素化]]法,为常规方法。透析前5分钟,给肝素0.5~0.8mg/kg,[[静注]];透析开始后每小时追加肝素10mg;透析结束前1小时停用肝素。②局部(体外)肝素化法。用肝素泵将肝素以0.25mg/分的速率持续注入动脉管道,同时在[[静脉管]]道将[[鱼精蛋白]]以0.25mg/分的速率注入,以中和肝素。透析结束后3小时静注鱼精蛋白30~50mg,以防肝素反跳。③边缘肝素化法。首次肝素剂量为0.5~0.7mg/kg,以后每小时补给肝素5~7mg,保持透析器内血液[[凝血时间]]在30分钟左右,透析结束前10分钟停用肝素。 4.[[透析液]]组成:可根据病情选用Ⅰ或Ⅱ号透析液。 Ⅰ号透析液配方:每升含[[氯化钠]]6.6g,[[氯化钾]]0.3g ,[[氯化钙]]0.185g,[[氯化镁]]0.1g,[[碳酸氢钠]]2.5g,[[葡萄糖]]2.2g ,[[渗透压]]314mosm/L。 Ⅱ号透析配方:每升含氯化钠6.0g,氯化钾0.3g,氯化钙0.185g,氯化镁0.1g,[[醋酸钠]]4.48g,葡萄糖2.2g,渗透压300mosm/L。 5.透析中的监护 在每次透析过程中,应记录患者的[[血压]]、心率、[[呼吸]]和[[体温]]。监测透析液流量、温度、负压、导管中血液流量、注意有无漏血、[[溶血]]及[[凝血]]现象,严防透析导管脱出而引起大出血。 '''(二)[[并发症]]及其处理''' 1.透析[[失衡综合征]] 为常见的并发症。多见于初次透析、快速透析或透析结束后不久发生。表现为[[焦虑]]、烦燥、[[头痛]]、[[恶心]]、[[呕吐]],有时[[血压升高]];中度者尚有[[肌阵挛]]、震颤、[[失定向]]、[[嗜睡]];重度者可有[[癫痫]]样大发作、[[昏迷]]、甚至死亡。预防措施:首次透析时间不宜超过4小时,透析液中钠浓度不宜过低,超滤脱水不宜过快。出现[[症状]]时,轻者给静注50%葡萄糖液50~100ml,肌注[[异丙嗪]]25mg;重者应给[[甘露醇]]或[[白蛋白]]等,减低透析器中负压及流量。 2.[[发热]] 透析早期发热,多由于透析系统冲洗不净,致热原存在或预[[充血]]液快速进入体内产生[[输血反应]]所致;如透析后体温持续上升多提示[[感染]],应寻找发热原因,并作相应处理。 3.[[心血管]]并发症 如[[低血压]]、[[高血压]]、[[心脏]]进行性张大、[[心力衰竭]]、[[心包炎]]、[[心律不齐]]等。 4.[[贫血]] [[尿毒症]]原已有不易纠正的贫血,加上透析中需反复抽血检查以及透析器中残留血液的丢失,可加重贫血,因此,应减少种种原因的[[失血]],补充铁剂、[[叶酸]]或适量[[输血]]。 5.透析性[[骨病]]。 6.感染 要防范[[动静脉瘘]]、肺部及[[尿路感染]]。 '''(三)适应证''' 1.急性肾功能衰竭 透析指征为[[急性肺水肿]],[[高钾血症]]。血钾达6.5mmol/L以上;[[无尿]]或少尿达4天以上;[[二氧化碳]]结合力在15mmol/L以下。[[血尿素氮]]>28.56mmol/L(80mg/dl),或每日上升>10.7mmol/L(30mg/dl);无尿或少尿2日以上,而伴有下列情况之一者:持续呕吐,体液过多,出现奔马律或[[中心静脉压]]持续高于正常;烦燥或嗜睡;血[[肌酐]]>707.2μmol/L(8mg/dl)及[[心电图]]提示高钾图型者。 2.慢性肾功能衰竭 一般透析指征为血尿素氮达36mmol/L(100mg/dl)具有明显的尿毒症表现者;血肌酐707.2μmol/L(8mg/dl)以上:[[内生肌酐清除率]]<10ml/分;合并[[充血性心力衰竭]]或有[[尿毒症性心包炎]]者;明显的[[神经系统]]症状;须施行较大手术的尿毒症患者,可用血液透析改善全身情况。 3.[[急性中毒]] 能通过透析膜的药物或毒物,如[[巴比妥]]类、[[眠尔通]]、[[安眠]]胴、[[副醛]]、[[利眠宁]]、[[水合氯醛]]、[[异烟肼]]、砷、汞、铜、氯化物、[[溴化物]]、氨、[[内毒素]]、[[硼酸]]、草蕈碱、[[四氯化碳]]、[[三氯乙烯]]和[[链霉素]]、[[卡那霉素]]、[[新霉素]]、[[万古霉素]]、[[多粘菌素]]等。上述所致急性中毒均可施行透析治疗。 '''(四)禁忌证'''无绝对禁忌证,但应尽量避免在下列情况下施行透析,以免发生意外。 [[休克]]或低血压,难于控制的[[出血]],显著的[[心脏扩大]]伴[[心肌]]严重受损,严重[[心律失常]]。未控制的严重[[糖尿病]]、脑溢血及年龄大于70岁者。 ==参看== *[[血液透析]] {{Hierarchy footer}} {{肾脏病学图书专题}}
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